標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)在重型顱腦損傷患者治療中的應(yīng)用

康利 文建山

(大同煤礦集團(tuán)三醫(yī)院神經(jīng)外科 山西 大同 037017)

重型顱腦損傷是神經(jīng)外科臨床工作中常見急診和重癥，指廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫。傷后昏迷時(shí)間6 小時(shí)以上，或傷后24 小時(shí)內(nèi)意識惡化再次昏迷6 小時(shí)以上者。有明顯的生命體征改變及神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，GCS 評分3～8 分。是目前所有創(chuàng)傷性疾病中病死率最高的病患，常見原因有交通事故、墜落傷、工礦事故等。導(dǎo)致患者致死主要原因是腦水腫、腦腫脹、惡性顱內(nèi)高壓等并發(fā)癥的發(fā)生，因此必須對患者做及時(shí)有效的治療。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷合并嚴(yán)重腦挫裂傷、腦水腫、腦腫脹、惡性顱內(nèi)高壓病人的療效明顯優(yōu)于常規(guī)顳頂瓣開顱術(shù)。本組病例對我院近年來收治的70例重型顱腦損傷患者均采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)進(jìn)行治療，獲得了較好的臨床治療效果，現(xiàn)將有關(guān)治療結(jié)果報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料本研究選取70例我院從2006年1月到2013年6月救治的重型顱腦損傷患者，其基本情況如下:男58例，女12例，年齡24～71歲，平均47.5 歲，傷后至入院時(shí)間0.5～6h，平均3.3h;致傷原因:交通事故39例，高處墜落8例，工礦事故23例;著力點(diǎn):枕部34例，額部12例，顳部14例，受傷機(jī)制不詳10例。入院時(shí)均呈昏迷狀態(tài)，其中瞳孔一側(cè)散大48例，雙側(cè)散大12例，正常10例。格拉斯哥(GCS)昏迷評分:6～8 分者48例，3～5 分者22例。

1.2 影像患者入院后均行頭顱CT 掃描檢查，提示:廣泛性單側(cè)額顳頂葉挫裂傷35例，單側(cè)額、顳葉挫裂18例，雙側(cè)額葉挫裂傷17例，同時(shí)伴有腦內(nèi)血腫和(或)硬膜下血腫者56例;伴有腦干損傷的26例;中線結(jié)構(gòu)移位1.0～2.0cm 者43例，＞2.0cm 者17例。基底池顯影差的41例。

1.3 手術(shù)方法所有患者均在全身麻醉下施行手術(shù):患者平臥位，頭偏向健側(cè)，采用外傷標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣半弧型切口，切口范圍::切口始于耳屏前l(fā)cm 要避開顳淺動脈，顴弓上，于耳廓上方向后上方至旁開正中線1cm 向前至額部發(fā)際內(nèi)，如果皮瓣翻開困難可于冠狀縫前跨過對側(cè)額部發(fā)際內(nèi)。去除骨瓣開骨窗，頂部骨瓣成形應(yīng)旁開中線2～3cm。骨窗前至額極，后達(dá)乳突，下平顴弓。減壓骨窗面積約12cm ×15cm。硬腦膜徹底止血后，懸吊硬腦膜，咬除蝶骨嵴及顳骨，骨窗下緣盡可能平眉弓及顴弓，以顯露前顱窩底、中顱窩底，避免術(shù)后腦腫脹后的腦嵌頓。盡可能的充分暴露額、顳、頂葉。清除硬膜外血腫和或硬膜下血腫，清除挫裂傷壞死腦組織以及腦內(nèi)血腫，并進(jìn)行徹底止血。術(shù)后均常規(guī)放置硬膜下引流管;給予抗感染;止血藥物不超過3 天，防止血栓;脫水降顱內(nèi)壓，維持水電平衡;營養(yǎng)神經(jīng)藥物支持和改善微循環(huán);腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)等綜合治療。

2.結(jié)果

本組病例良好14例，中殘12例，重殘15例，植物生存11例，死亡18例。本組所有患者在進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)治療后，三個月至一年的隨訪觀察結(jié)果，判斷其臨床治療療效以GOS 評估法［1，3］為依據(jù)，最終結(jié)果:①死亡18例(25.7%):GOS 1 級;②植物生存11例(15.7%):GOS2 級，一般患者長期的昏迷，且呈去皮質(zhì)或者去腦強(qiáng)直的狀態(tài);③重殘15例(21.4%):GOS3 級，一般需他人的照顧;④中殘12例(17.1%):GOS4 級，患者的生活能夠自理;⑤良好14例(20.0%):GOS5 級，患者可以工作和學(xué)習(xí)。

3.討論

重型顱腦損傷患者死亡的主要原因是在于損傷后顱內(nèi)形成血腫、創(chuàng)傷后腦水腫、腦腫脹所導(dǎo)致嚴(yán)重的顱內(nèi)高壓，通過手術(shù)進(jìn)行充分的減壓，降低顱內(nèi)高壓，以促進(jìn)血液回流，減輕腦組織膨出減少腦組織缺血性損害。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)的治療原理為:當(dāng)顱內(nèi)壓增高時(shí)通過擴(kuò)大顱腔容積而達(dá)到降低顱內(nèi)壓的目的，通過標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓獲得的增加代償容積約占正常成人的顱腔容積的5.5%。能夠清除額葉、顳葉、前部、額顳底部以及眶回等區(qū)的挫傷壞死的腦組織，手術(shù)暴露范圍廣，骨窗位置低，并且咬除了蝶骨嵴，明顯增加顱內(nèi)代償空間，止血徹底，充分的清除顱內(nèi)血腫及破碎的腦組織，利于腦疝自行恢復(fù)。重型顱腦損傷的大骨瓣開顱手術(shù)會造成一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，比如腦組織在減壓窗處嵌頓并形成腦穿通畸形;腦室內(nèi)的腦脊液向減壓窗方向流動，形成間質(zhì)性腦水腫;硬膜敞開后癲癇發(fā)生率增加，手術(shù)創(chuàng)面滲血進(jìn)入腦池和腦室系統(tǒng)引起腦積水;腦在顱腔內(nèi)不穩(wěn)定引起再損傷;顱內(nèi)感染、切口裂開機(jī)會增加等。所以在行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)時(shí)除具有幕上血腫的適應(yīng)癥外還要有以下情況:意識障礙明顯、嚴(yán)重廣泛的腦挫裂傷、彌漫性腦腫脹、硬膜下血腫合并腦挫裂傷一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大者，腦水腫嚴(yán)重，中線移位≥O.5 cm 及腦基底池壓窄、消失者。應(yīng)將蝶骨嵴位置咬除至較低狀態(tài)，減輕側(cè)裂血管的壓力，使腦組織靜脈回流暢通，防止術(shù)后腦梗塞。另外兩月內(nèi)行顱骨修補(bǔ)術(shù)可緩解顱骨缺損綜合征、皮瓣內(nèi)陷綜合征。

綜上所述，盡管標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)后會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，但其方法相對簡單，容易推廣。能顯著降低重型顱腦損傷患者的死亡率，但必須嚴(yán)格遵循手術(shù)指征，細(xì)致動態(tài)觀察病情變化，及時(shí)有效做出處理。

［1］ 王忠誠主編.王忠誠神經(jīng)外科學(xué).武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社.2005，380～381.

［2］ 江基堯，李維平，徐蔚，等標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣與常規(guī)骨瓣治療重型顱腦損傷多中心前瞻性臨床對照研究［J］。中華神經(jīng)外科雜志，2004，1(20):39.

［3］ 江基堯，朱誠，羅其中主編.顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南.上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社.2003，37～38.