腹腔鏡下手術(shù)治療重癥急性胰腺炎的手術(shù)時機和療效探討

楊春雷

腹腔鏡下手術(shù)治療重癥急性胰腺炎的手術(shù)時機和療效探討

楊春雷

目的 探討腹腔鏡下手術(shù)治療重癥急性胰腺炎的手術(shù)時機和手術(shù)治療效果。方法 對住院通過腹腔鏡下手術(shù)治療的30例重癥胰腺炎患者的手術(shù)時機和手術(shù)效果進行回顧性分析。結(jié)果 30例重癥急性胰腺炎患者的手術(shù)時間為111～260min，平均手術(shù)時間（165±30）min；患者的住院時間為19～30d，平均住院時間（19.5±3）d。其中3例胰腺膿腫并急性腎功能不全患者引流術(shù)后3d出現(xiàn)嚴重呼吸功能不全，術(shù)后7d死于多系統(tǒng)器官功能衰竭。其余27例患者恢復(fù)正常，痊愈出院，總有效率為90%。結(jié)論 腹腔鏡下治療重癥急性胰腺炎對機體的創(chuàng)傷性小、干擾少，沖洗引流可靠，可以有效減少重癥急性胰腺炎術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，是一種安全、可靠的治療方法，但是手術(shù)時機的選擇對治療效果有重要影響。

重癥急性胰腺炎；手術(shù)時機；療效

重癥急性胰腺炎是臨床伴有較多并發(fā)癥且死亡率高達40%的疾病之一，患者多表現(xiàn)有較為兇險的癥狀，目前臨床上并沒有較好的治療方法，且在疾病的哪一階段進行治療也沒有達成共識。隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟與發(fā)展，很大程度上改進了重癥急性胰腺炎的治療方法[1]。本研究對住院通過腹腔鏡下手術(shù)治療的30例重癥胰腺炎患者的手術(shù)時機和手術(shù)效果進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月～2014年1月江西省鷹潭市中醫(yī)院收治的在腹腔鏡下進行手術(shù)治療的30例重癥急性胰腺炎患者，患者的診斷標準均符合2001年中華醫(yī)學(xué)會外科分化胰腺外科學(xué)組制定的重癥胰腺炎（SAP）的診斷標準[2]。其中男15例，占50%，女15例，占50%，年齡20～79歲，平均年齡（57.5±2.0）歲，發(fā)病至入院時間4～40h，平均發(fā)病至入院時間（19.5±3.0）h。其中14例為非膽源性患者，其余16例為膽源性患者。所有患者的手術(shù)時間為發(fā)病后19h～25d。此外，其中5例患者伴有阻塞性黃疸，10例患者伴有隱性黃疸，5例患者伴有腎功能衰竭，3例患者伴有胰腺膿腫合并急性腎功能不全，其余7例患者伴有呼吸系統(tǒng)或心血管系統(tǒng)障礙。

1.2 手術(shù)方法 患者所采用麻醉方法為氣管插管法?；颊邇赏炔煞滞任唬M行手術(shù)的人員于患者兩腿間，助理人員在于患者兩側(cè)。于患者臍瞎作一弧形切口，切口長度為1cm，采用Veres針于臍部穿刺作氣腹，同時維持氣腹的壓力在

12～15mmHg，將腹腔鏡置入進行探查，同時按照患者實際情況并將其他相應(yīng)數(shù)量的Trocar置入，置入位置為左右縮骨的中線中腹部、上腹各1個。同時助理人員應(yīng)做好相應(yīng)的協(xié)助工作，使其暴漏于外，將大網(wǎng)膜提起，采用超聲刀沿著胃大彎下緣進行大網(wǎng)膜的切斷，從而順利進入網(wǎng)膜囊，采用吸引器將滲液吸出，清楚壞死的胰腺組織。對于存在膿腫間隔患者，則應(yīng)先將間隔打通，洗凈膿液后，采用大量的生理鹽水進行沖洗直至澄清，對于膿腫的患者則同時采用雙氧水進行沖洗。結(jié)束以上操作后，則需要分別在患者的胰腺頭、體、尾及盆腔置入腹腔引流管，對于急性腎功能衰竭的患者，則需要將腹膜透析管置入患者盆腔，并且于網(wǎng)膜囊內(nèi)的胰腺上方將沖洗管置入，生理鹽水進行灌洗，時間5～14d，每天灌洗4000mL，對于合并急性腎功能衰竭的患者，需要在腹腔鏡的配合下進行合并急性腎功能衰竭患者在腹腔鏡直視下植入Tenckhoff腹透管的置入，手術(shù)后采用雙袋腹透聯(lián)接裝置，對患者進行腹膜透析，直到患者的腎功能恢復(fù)。胰床沖洗管可同時用生理鹽水或腹透液灌洗引流。

2 結(jié)果

30例重癥急性胰腺炎患者的手術(shù)時間為111～260min，平均手術(shù)時間（16.5±30）min，且無1例中途進行開腹手術(shù)。其中5例伴有急性腎功能衰竭的患者經(jīng)腹膜透析液灌洗后分別于術(shù)后第4或5天腎功能完全恢復(fù)正常，但是其中2例患者出現(xiàn)胰瘺，最高時流量達200mL/d，經(jīng)保守治療后得到好轉(zhuǎn)。3例患者術(shù)后45d出現(xiàn)后腹腔殘余膿腫，再次行腹腔鏡下膿腫引流（經(jīng)腰部后腹腔入路）后治愈。此外，有3例胰腺膿腫并急性腎功能不全患者引流術(shù)后3d出現(xiàn)嚴重呼吸功能不全，術(shù)后7d死于多系統(tǒng)器官功能衰竭。其余27例患者恢復(fù)正常，痊愈出院，總有效率為90%?；颊叩淖≡簳r間19～30d，平均住院時間（19.5±3）d。

3 討論

3.1 重癥急性胰腺炎表現(xiàn)為較為嚴重的臨床癥狀，且在發(fā)病時多伴有較多的并發(fā)癥，出現(xiàn)最多的胃急腹癥，因此，在診斷和治療過程中，需要根據(jù)患者的不同臨床癥狀給予不同的治療方法[3]。目前，手術(shù)指征如下：膽源性胰腺炎經(jīng)24h保守治療無明顯效果，黃疸加重者；重癥急性胰腺炎合并其他急腹癥者；經(jīng)24h保守治療腹膜炎體征加重，CT掃描胰腺周圍液化灶明顯增大，血常規(guī)檢查血常規(guī)白細胞計數(shù)快速增加者[4]。但是隨著腹腔鏡技術(shù)在重癥急性胰腺炎患者手術(shù)中的應(yīng)用，手術(shù)指征不僅局限在上述手術(shù)指征上，且將治療成功率提高至80%或更高，與以往手術(shù)方法相比，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、灌洗引流徹底、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點，已經(jīng)成為目前臨床上治療重癥急性胰腺炎的首先方法。

3.2 對于重癥急性胰腺炎患者的治療，特別是非膽源性重癥急性胰腺炎的患者的治療，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)指征為腹腔感染、膽源性胰腺炎并膽道梗阻、消化道大出血和巨大胰腺假性囊腫等并發(fā)癥，如果患者沒有出現(xiàn)感染或壞死，應(yīng)以器官維護功能為主的非手術(shù)治療為主。但是在臨床對感染的判定非常困難，臨床上經(jīng)常出現(xiàn)此類現(xiàn)象：住在內(nèi)科的部分有明確胰腺壞死感染征象的患者，仍是手術(shù)治療一段時間甚至感染失控后才由內(nèi)科轉(zhuǎn)入外科手術(shù)治療；有些患者出現(xiàn)器官功能障礙等并發(fā)癥，但是沒有胰腺炎感染的數(shù)據(jù)，仍不需要外科進行干預(yù)治療。因此，目前臨床上對重癥急性胰腺炎的治療和界定處于保守的治療狀態(tài)[5-6]。腹腔鏡技術(shù)屬于微創(chuàng)技術(shù)的一種，對機體的損害小，通過微小的創(chuàng)傷即可達到滿意的效果，因此在手術(shù)指征上不同于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，它將手術(shù)指征適當(dāng)?shù)胤艑捛铱梢蕴崆?，不局限在胰腺感染。其可在最小?chuàng)傷的前提下，對毒性胰腺所滲出的液體進行引流，臨床效果相對較好，無不良反應(yīng)。針對急性反應(yīng)期患者，尤其是發(fā)病1周之內(nèi)便進行手術(shù)治療的患者，在臨床上手術(shù)操作相對較為簡單，同時患者的手術(shù)時間也較短，利于引流沖洗，對患者的康復(fù)有一定的促進作用[7-8]?；颊咴诩毙苑磻?yīng)期時，利用持續(xù)灌洗引流，對腹腔內(nèi)酶性積液、損傷性炎癥介質(zhì)及胰周壞死組織徹底清除，可以減輕反應(yīng)期的炎性介質(zhì)對全身毛細血管內(nèi)皮及胰外重要臟器損傷，將胰腺炎的病程進展徹底阻斷，并阻止多器官功能障礙綜合征（MODS）的發(fā)生。此外，通過持續(xù)的灌洗引流還可以減輕反應(yīng)期的炎癥介質(zhì)對全身感染期引發(fā)的組織粘連、機化、纖維分隔等，充分暴露手術(shù)視野，解決嚴重的粘連分隔，達到滿意的手術(shù)效果[9-10]。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)時，麻醉和手術(shù)時間的延長也加重了對患者的創(chuàng)傷打擊，而在腹腔鏡下進行手術(shù)，則解決了手術(shù)時間長的難題，同時還能降低患者術(shù)后的全身反應(yīng)等。因此，基于腹腔鏡手術(shù)不同于傳統(tǒng)開腹手術(shù)的微創(chuàng)特點，其手術(shù)時機可以提早，特別是一些已經(jīng)出現(xiàn)器官功能障礙的患者，更應(yīng)該提早手術(shù)，不要將手術(shù)的指征局限在出現(xiàn)炎癥感染上。因此，對于SAP除壞死并感染為絕對手術(shù)適應(yīng)證外，出現(xiàn)以下情況也經(jīng)積極采取腹腔鏡下手術(shù)治療：出現(xiàn)器官功能衰竭時；腹腔滲出液較多時；嚴重腹脹有可能出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征（ACS），短期內(nèi)科治療無效時（患者腹痛腹脹加重、體溫不降、血白細胞持續(xù)增高）；難以判斷是否出現(xiàn)感染時。

本研究對通過腹腔鏡下手術(shù)治療的30例重癥胰腺炎患者的手術(shù)時機和手術(shù)效果進行回顧性分析，30例重癥急性胰腺炎患者的平均手術(shù)時間為（165±30）min；平均住院時間為（19.5±3）d。其中3例胰腺膿腫并急性腎功能不全患者引流術(shù)后3d出現(xiàn)嚴重呼吸功能不全，術(shù)后7d死于多系統(tǒng)器官功能衰竭。其余27例患者恢復(fù)正常，痊愈出院，總有效率為90%。

綜上所述，腹腔鏡下治療重癥急性胰腺炎對機體的創(chuàng)傷性小、干擾少，沖洗引流可靠，可以有效改善重癥急性胰腺炎預(yù)后并發(fā)癥的發(fā)生，是一種安全、可靠的治療方法，但是手術(shù)時機的選擇對治療效果非常重要。

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Objective To analyze effect of operation timing and operative treatment of laparoscopic operation in the treatment of severe acute pancreatitis. Methods After laparoscopic operation, operation timing and operative effect of 30 hospitalized patients with severe acute pancreatitis were analyzed retrospectively. Results The operation time of 30 patients with severe acute pancreatitis was 111-260 min, the average operation time was (165±30)min; hospitalization time was 19-30d, the average time was (19.5±3)d. 3 cases of pancreatic abscess with acute renal failure happened severe respiratory insuffciency 3 days after poor drainage, and died of multiple system organ failure7 d after operation. The remaining 27 patients were healed, and the total effective rate was 90%. Conclusion For patients with severe acute pancreatitis, laparoscopic operation with less trauma, interference, and reliable irrigation and drainage , can effectively improve the prognosis, and is a safe and reliable treatment, but the choice of operation time the is very important for therapeutic effect.

Severe acute pancreatitis; Operation time;Curative effect

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.4.064

江西 335000 江西省鷹潭市中醫(yī)院 （楊春雷）