慢性心功能不全利尿劑的使用問題

李曉敏

(黑龍江省 興隆林業(yè)局職工第二醫(yī)院 151801)

在基層醫(yī)院，慢性心功能不全是內(nèi)科最常見的，占住院患者比例最多的一種疾病。由于諸多因素的存在，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，本人就多年的內(nèi)科臨床工作結(jié)合有關(guān)醫(yī)療文獻(xiàn)，就利尿劑用藥問題總結(jié)如下。

1 利尿劑的適應(yīng)癥

利尿劑的適應(yīng)癥是在有體液潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑。利尿劑一般應(yīng)予ACEI和B受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。通常由小劑量開始，如呋塞米20mg/d，氫氯噻嗪25mg/d，逐漸增加劑量直至尿量增加，體重每日減輕0.5～1.0kg，一旦病情控制，即可以最小有效量長(zhǎng)期維持。在維持治療期間，應(yīng)根據(jù)液體潴留情況隨時(shí)調(diào)整劑量。

2 利尿劑的選擇

僅有輕度的液體潴留而腎功能正常的心力衰竭患者，可選擇噻嗪類利尿劑，尤其使用于伴有高血壓的患者;有明顯液體潴留者，特別當(dāng)合并腎功能受損時(shí)宜選用袢利尿劑如呋塞米。

3 利尿劑的不良反應(yīng)

3.1 電解質(zhì)丟失 利尿劑可引起低鉀低鎂血癥而誘發(fā)心律失常，合并使用ACEI制劑及小劑量的醛固酮受體拮抗劑常能預(yù)防且較安全。出現(xiàn)低鈉血癥時(shí)，注意區(qū)分是缺鈉性低鈉血癥還是稀釋性低鈉血癥，缺鈉性低鈉血癥發(fā)生于大量利尿之后，屬容量減少性低鈉血癥，患者可有體位性低血壓，尿少而比重高。治療應(yīng)補(bǔ)充鈉鹽，稀釋性低鈉血癥又稱難治性水腫，多見于心衰進(jìn)行性惡化的患者，此時(shí)鈉水都潴留，故屬高容量性低鈉血癥，尿少而比重偏低。治療應(yīng)嚴(yán)格限制入水量，并按利尿劑抵抗處理。

3.2 低血壓和氮質(zhì)血癥 心衰患者如果沒有液體潴留低血壓和氮質(zhì)血癥可能與容量減少有關(guān)，這種患者如血壓和腎功能的變化顯著或產(chǎn)生癥狀，則應(yīng)減少利尿劑用量;如患者有持續(xù)性的液體潴留，低血壓和氮質(zhì)血癥有可能是心衰惡化和外周有效灌注量減少的反應(yīng)，應(yīng)繼續(xù)維持所用的利尿劑。

3.3 神經(jīng)內(nèi)分泌激活 利尿劑的使用可激活內(nèi)源性內(nèi)分泌，特別是RAS系統(tǒng)，雖然ATII水平的升高有助于支持血容量不足時(shí)的血壓和腎功能，然而神經(jīng)內(nèi)分泌的短期激活會(huì)增加電解質(zhì)的丟失，長(zhǎng)期激活則會(huì)促進(jìn)疾病的發(fā)展，因而，利尿劑應(yīng)與ACEI以及B受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。

3.4 長(zhǎng)期服用排鉀利尿劑可并發(fā)高尿酸血癥，而氨本喋啶可以促進(jìn)尿酸的排泄，若兩者合用可糾正前者導(dǎo)致的高尿酸血癥。

3.5 長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑還可引起高脂血癥和糖耐量降低，大劑量袢利尿劑可引起耳聾，大多可逆，少數(shù)不能恢復(fù)，螺內(nèi)酯長(zhǎng)期服用可致男子乳房發(fā)育，陽痿，性欲減退和女子月經(jīng)失調(diào)。

4 利尿劑抵抗

隨著心力衰竭的進(jìn)展，腸管水腫或小腸低灌注，藥物吸收延遲，加之由于腎血流和腎功能的減低，藥物轉(zhuǎn)運(yùn)受損，常需加大利尿劑的劑量，最終出現(xiàn)利尿劑抵抗。利尿劑抵抗的原因(1)血管內(nèi)容量的丟失，腎血流灌注差，心衰發(fā)生時(shí)，心排血量降低，血壓下降，常常過量使用血管擴(kuò)張劑，使心排血量增加，但腎血流降低，致使利尿劑效力下降，血管擴(kuò)張劑還會(huì)引起周圍組織的水腫，壓迫而限制了腎血管的擴(kuò)張;心衰時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌的激活，使腎血流的灌注減低;利尿劑的應(yīng)用不當(dāng)，袢利尿劑的開始劑量過大或噻嗪類利尿劑的過量應(yīng)用，因水溶液進(jìn)入血液的速度慢于利尿劑的速度，能迅速減少循環(huán)血量降低腎小球?yàn)V過率。此時(shí)應(yīng)限制鈉水的攝入，保持電解質(zhì)穩(wěn)定(2)神經(jīng)內(nèi)分泌的激活:利尿劑的使用可激活內(nèi)源性內(nèi)分泌，特別是RAS系統(tǒng)。此系統(tǒng)的短期激活可增加電解質(zhì)的丟失，長(zhǎng)期激活可促進(jìn)疾病的發(fā)展，因此說利尿劑應(yīng)于B受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。(3)容易丟失后鈉的再攝取，呋塞米在小管液中的濃度足以抑制Na+-K+-Cl-聯(lián)合轉(zhuǎn)運(yùn)體時(shí)才能發(fā)揮利尿作用，當(dāng)小管液中的利尿劑濃度低于閾濃度6小時(shí)后，就會(huì)產(chǎn)生代償性的鈉潴留，即利尿后鈉潴留，從而抵消了利尿劑產(chǎn)生的作用，此時(shí)應(yīng)增加利尿劑的劑量和給藥頻度。(4)遠(yuǎn)端腎單位的肥大，長(zhǎng)期應(yīng)用呋塞米，阻斷Henle袢中鈉的重吸收會(huì)使大量的鈉轉(zhuǎn)運(yùn)到遠(yuǎn)曲小管，導(dǎo)致遠(yuǎn)曲小管細(xì)胞肥大，對(duì)鈉鹽的重吸收增加，利尿反應(yīng)減弱。使用靜脈給藥的方法(快速滴注比口服有效)，連續(xù)輸注利尿劑尤其是呋塞米，是有效減輕心衰患者持續(xù)性水腫的措施，由于袢利尿劑作用時(shí)間短，間歇性給藥會(huì)導(dǎo)致治療期間鈉潴留反彈，比彈丸式給藥有更強(qiáng)的利尿和利鈉作用，所以靜脈滴注比快速靜注更有效。(5)腎小管分泌減少，此時(shí)應(yīng)將利尿劑聯(lián)合應(yīng)用，如噻嗪類利尿劑加袢利尿劑，可在遠(yuǎn)曲小管阻斷鈉的重吸收，增加鈉鹽的排出，長(zhǎng)期應(yīng)用可防止遠(yuǎn)曲小管細(xì)胞的肥大增生。(6)腎小球灌注減少，此時(shí)應(yīng)加用增加腎血流的藥物如:小劑量的多巴胺或多巴酚丁胺，654-2，可擴(kuò)張腎血管，降低末端血管阻力增加腎小球?yàn)V過率，獲得利尿效果。(7)腸道功能損害影響口服利尿劑的吸收，處理辦法一是改為靜脈給藥，二是減少ACEI抑制劑劑量或使用很低劑量的ACEI抑制劑。(8)藥物的干擾:所有的非甾體抗炎藥，包括阿司匹林、吲哚美辛，都能降低利尿劑的效果，前列腺素在重度心衰患者腎臟灌注中起重要的作用，可以增加鈉和水的排泄，非甾體抗炎藥可以抑制前列腺素E2的合成，降低腎臟血流，阻止利尿劑分泌進(jìn)入作用部位，降低利尿劑在腎小管中的濃度，而降低其利尿作用。此時(shí)應(yīng)避免應(yīng)用非甾體抗炎藥，如果必須使用，同時(shí)給予前列腺素E2來保持呋塞米的利尿作用，同時(shí)臥床休息。(9)藥物和飲食不配合(鈉攝入過多)，可以超濾或者血液透析。