腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎55例臨床分析

于 湛

(黑龍江省哈爾濱市紅十字中心醫(yī)院 150076)

腹腔鏡膽囊切除術(shù) (LC)因創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)深受患者歡迎，已成為膽囊良性疾病的首選治療方法。急性膽囊炎由于局部充血水腫，周圍粘連，特別是 Calot三角粘連增厚，解剖關(guān)系不清，術(shù)中出血多、膽道損傷危險(xiǎn)性增加、中轉(zhuǎn)開腹及并發(fā)癥增多等問題，曾被列為LC的禁忌證。近年來，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累、手術(shù)技術(shù)的提高，LC己經(jīng)成為急性膽囊炎的常規(guī)術(shù)式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 55例急性膽囊炎患者，其中男性 30例，女性25例。年齡15～85歲，平均年齡48.5歲。急性發(fā)病時(shí)間3 h至7 d。發(fā)熱45例，體溫在 37.9～38.8℃之間。23例有腹膜刺激征，合并膽囊結(jié)石51例，伴有結(jié)石嵌頓32例。40例患者血白細(xì)胞超過正常范圍 (11.0～18.9)×10/L，中性粒細(xì)胞占 0.75～0.95，9 例患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶 (ALT)、總膽紅素 (TBIL)、直接膽紅素 (DBIL)輕度增高。B超檢查提示:所有病例膽囊腫大，膽囊壁增厚8～12mm，呈雙邊征，無膽總管結(jié)石。

1.2 方法 入院后立即進(jìn)行常規(guī)術(shù)前檢查，同時(shí)給予抗炎、支持治療。靜脈吸入復(fù)合麻醉后常規(guī)三或四孔法行 LC。先以10mm帶保護(hù)裝置的trocar于臍孔下緣直接法穿刺置入套管，維持氣腹壓12～15mmHg，插入30°腹腔鏡先探查腹腔，評(píng)估膽囊炎癥程度及與周圍組織粘連的情況，分離粘連后，顯露膽囊底，膽囊電燒戳孔減壓抽出部分膽汁至膽囊能被抓持，盡量將頸部結(jié)石擠壓推入膽囊腔內(nèi)，必要時(shí)切開膽囊頸管部，將嵌頓結(jié)石取出。試行解剖 Calot三角，并根據(jù)Calot三角解剖是否清楚，分別采用順行、逆行或順逆結(jié)合的方式完成手術(shù)。Calot三角困難者，行膽囊大部分切除術(shù)，膽囊頸管予縫扎或生物蛋白膠封堵處理。所有患者術(shù)畢肝下常規(guī)放置引流管。術(shù)后予抗炎、補(bǔ)液治療，保持引流管通暢。

2 結(jié)果

55例患者中54例完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)。1中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)原因?yàn)橛疑细箯V泛粘連。手術(shù)時(shí)間35～200min。術(shù)中出血量15～130 ml，平均100 ml;術(shù)后平均住院時(shí)間3～8d。

3 討論

急性膽囊炎的臨床表現(xiàn)有特殊性，應(yīng)該選擇簡單易行，安全可靠的治療方案。腹腔鏡手術(shù)是目前治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，具有創(chuàng)傷輕、對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境影響小、術(shù)后疼痛輕、肺部并發(fā)癥少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。相對(duì)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)，在腹腔鏡下一樣可以觀察到較為清晰的手術(shù)視野，在直視下分離腹腔粘連，還能直視膽囊、膽管的情況，同時(shí)診治腹腔并存疾病。且腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷性較小，患者腸的肌電活動(dòng)功能恢復(fù)較好，對(duì)患者胃腸道功能的影響小，因此患者術(shù)后進(jìn)食早及腸道功能恢復(fù)快。由于創(chuàng)傷小，患者術(shù)后較少的使用止痛劑，進(jìn)食和下床活動(dòng)時(shí)間較早，更有利于促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，并發(fā)癥少則患者術(shù)后恢復(fù)快，相應(yīng)地縮短了住院時(shí)間。

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī) 一般來講，膽囊急性炎癥 48h以內(nèi)，膽囊壁只有水腫而無明顯充血，局部粘連疏松，Calot三角結(jié)構(gòu)因疏松結(jié)締組織水腫而更易分離顯露。超過72h則難度明顯增大，此時(shí)膽囊與周圍組織粘連廣泛，解剖層次欠清楚，Calot三角水腫明顯。因此，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)是腹腔鏡手術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎的關(guān)鍵所在，并將癥狀發(fā)作后48h內(nèi)手術(shù)作為最佳時(shí)機(jī)。根據(jù)我們的體會(huì)，急性膽囊炎病程短(不超過72 h)時(shí)，膽囊和周圍組織水腫明顯，但組織粘連較疏松，易剝離，Calot三角結(jié)構(gòu)尚清晰，此時(shí)手術(shù)較易進(jìn)行，可避免三管關(guān)系辨認(rèn)錯(cuò)誤，減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，發(fā)病72 h內(nèi)行 LC安全，成功率高。發(fā)作時(shí)間不應(yīng)成為能否施行 LC手術(shù)的限制，而應(yīng)將術(shù)者的操作經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)水平放在首位，根據(jù)術(shù)者的實(shí)際技術(shù)水平采取“個(gè)體化”的方式選擇急性膽囊炎手術(shù)適應(yīng)證。另有少部分患者炎癥不重，體檢腹部沒有腹膜炎癥狀，盡管超過72h，仍可順利完成LC。

3.2 手術(shù)技巧急性結(jié)石性膽囊炎患者行LC術(shù)遇到的主要困難有:膽囊與周圍組織粘連，膽囊壁及 Calot三角水腫粘連，膽囊頸及膽囊管結(jié)石嵌頓。臨床分析表明Calot三角粘連、膽囊壁厚度、膽囊與周圍組織粘連為導(dǎo)致 LC術(shù)并發(fā)癥的主要危險(xiǎn)因素。具體方法是從膽囊壺腹開始，鈍性分開壺腹前、后面及下緣漿膜，并逐漸向膽囊管方向分離，顯露膽囊管之前、后、下三面，此時(shí)可以大致明確膽囊管的長度、直徑、走向等，然后于壺腹部上方，沿膽囊壁分離，由淺入深，力度適中，逐漸穿透膽囊三角的后面，從而游離出膽囊管，夾閉、切斷膽囊管，緊貼膽囊壁以電鉤在薄層可視狀態(tài)下逐漸分離膽囊床。如果三角解剖十分困難，不應(yīng)勉強(qiáng)進(jìn)行，于頸管處切斷膽囊，行膽囊大部分切除術(shù)，膽囊頸管予縫扎或生物蛋白膠封堵處理。不失為避免膽管損傷和中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的良策。