重癥監(jiān)護病房泛耐藥木糖氧化產堿桿菌醫(yī)院感染調查分析

張麗萍

(江蘇省常州市兒童醫(yī)院院感科 213003)

木糖氧化產堿桿菌屬于條件致病菌，廣泛分布于自然界，隨著廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑、糖皮質激素的應用以及侵入性操作的開展，該細菌導致的機會性感染逐漸增多，病死率可高達47.50%［1］。2010年9月6日至9月14日，我院ICU發(fā)生了4例泛耐藥木糖氧化產堿桿菌引起的醫(yī)院感染暴發(fā)，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年9月6日至9月14日我院ICU病房共收住6例患者，其中有4例患者相繼出現高熱等感染癥狀，體溫都在39℃以上。感染的4例患者有3例為兒童，1例為成人。［病例1］成人患者男性，63歲，運動神經元病。

3例兒童患者都為女性，［病例2］年齡為2月，因先天性左肺葉氣腫伴縱膈疝嬰幼兒肺炎，9月9日行左肺段切除術后收住ICU;［病例3］年齡為1歲，因先天性心臟病法洛氏四聯癥，9月11日行右室流出道重建術后收住ICU;［病例4］年齡為8月，因先天性心臟病室間隔缺損 軟腭裂。9月4日行室間隔修補術收住ICU。調查發(fā)現3例手術病人都在我院第一手術間進行手術。

1.2 病原學鑒定采用湖南長沙“天地人”全自動微生物鑒定系統(tǒng)進行鑒定，藥敏試驗采用MIC法，藥敏紙片全部購自“天地人”生物科技有限公司。

1.3 微生物采樣監(jiān)測在2010年9月15日對ICU病室的空氣、床頭柜、醫(yī)務人員和保潔員的手、門把手、水龍頭等和手術室第一手術間的空氣、物體表面、心臟器械包等進行了微生物采樣監(jiān)測。

2 結果

2.1 流行病學調查首先發(fā)病的為成人患者，該病人2009年5月13日入院住ICU，因運動神經元病，病人從入院開始一直有氣管切開呼吸機機械通氣、留置胃管、保留導尿等侵入性操作;病人在6、7、8月份的痰培養(yǎng)報告有銅綠假單胞菌、痰塔特姆菌、不動桿菌、熒光假單胞菌、干燥棒狀桿菌等出現。8月11至13日病人的痰培養(yǎng)有銅綠假單胞菌、干燥棒狀桿菌，但病人沒有明顯的癥狀和體征，沒有使用抗生素，考慮為定植菌。因病人在ICU住院的時間較長，反復感染，經常使用廣譜高效抗生素，并且痰培養(yǎng)有銅綠假單胞菌的定植菌，為防止引起交叉感染，ICI護士長已將病人使用的呼吸機和螺紋管專人專用，周期消毒時該病人用的螺紋管也單獨浸泡消毒不與其他病人的導管混在一起，因病人不愿意所以沒有將病人安置在單獨的隔離病房。9月7日病人開始出現高熱(T39℃以上)等感染癥狀，血培養(yǎng)有銅綠假單胞菌和木糖氧化產堿桿菌培養(yǎng)出、9月15日血培養(yǎng)為木糖氧化產堿桿菌，經過治療現病人仍有高熱T39℃以上;然后3例手術患兒在9月13、14日，術后第3、4和第10天也出現相同的感染癥狀，體溫都在39℃以上。因感染的4例病人中，有3例兒童為手術病人，都在我院手術室第一手術間進行手術，追溯9月2日至9月12日在第一手術間手術的其他7位手術后沒有進ICU監(jiān)護的病人，沒有出現相同的感染情況。

2.2 病原監(jiān)測與藥敏試驗 感染的4例病人血培養(yǎng)結果都為泛耐藥木糖氧化產堿桿菌，4位患者藥敏培養(yǎng)的耐藥譜完全相同，對氨基糖甙類、喹諾酮類、氨曲南、頭孢吡肟等均耐藥，僅對氯霉素和復方新諾明敏感。

2.3 環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測 對ICU和手術室環(huán)境微生物采樣沒有監(jiān)測出木糖氧化產堿桿菌，但從ICU保潔員的手監(jiān)測出腦膜炎敗血黃桿菌、G+桿菌、G－桿菌;感染的成人病人床欄及床頭柜監(jiān)測出溶血性葡萄球菌、ICU病房備用呼吸機出氣口監(jiān)測出G+桿菌、清洗間水龍頭監(jiān)測出臘樣芽胞桿菌。

3 討論

3.1 確認暴發(fā)ICU病房8天內出現4例泛耐藥木糖氧化產堿桿菌感染患者，4位患者血培養(yǎng)藥敏試驗的耐藥譜基本相同。根據衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標準》，本次ICU病房由泛耐藥木糖氧化產桿堿引起的敗血癥屬于醫(yī)院感染暴發(fā)。3.2感染源依據其他7位在第一手術間手術后沒有進ICU監(jiān)護的手術病人沒有出現相同的感染情況和手術室環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測結果沒有發(fā)現木糖氧化產堿桿菌，排除手術室環(huán)境引起的醫(yī)院感染，確定感染源為首先發(fā)病的ICU病房的成人患者。

3.3 引起感染的相關因素分析

3.3.1 內源性木糖氧化產堿桿菌屬于條件致病菌，免疫功能低下患者易發(fā)生感染，甚至導致醫(yī)院感染的暴發(fā)流行［2］。首先發(fā)病的成人患者，該病人在ICU入住時間有一年多、長期臥床，因神經元病，長期有氣管切開呼吸機輔助呼吸、保留導尿、保留胃管鼻飼等侵入性操作;因反復感染，經常使用廣譜高效抗菌藥物、激素等治療，使患者的免疫功能低下，引起條件致病菌木糖氧化產堿桿菌感染。

3.3.2 外源性雖然環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測沒有監(jiān)測出木糖氧化產堿桿菌，但在成人病人病床床欄及床頭柜、ICU病房備用呼吸機出氣口、清洗間水龍頭細菌都超標，說明ICU病房清潔衛(wèi)生工作不到位周圍環(huán)境污染較嚴重;調查中發(fā)現ICU病房保潔員在為病人擦拭床單時，因首先感染的成人病人離水池最近保潔員一般先整理該病人的床單元然后再整理其他病人的床單元，而且沒有做到一人一抹布，該保潔員手上培養(yǎng)出大量細菌，故推測此次院感暴發(fā)的原因為保潔員工作流程不合理和手衛(wèi)生不徹底，通過污染周圍的物品引起的交叉感染。

3.3.3 床位安排不合理ICU病房將住院時間長、病情重、反復感染、經常使用廣譜高效抗菌素、有耐藥菌感染可能的高風險病人與3例年齡小、進行大手術后、有侵入性操作、抵抗力低下的患兒放置在同一房間，增加了交叉感染的風險。

3.4 控制措施

3.4.1 隔離患者將成人患者安置在單獨的隔離間，3例兒童患者安置在另外的隔離間，另外2例沒有感染癥狀的ICU患者安置在單獨的病房觀察一周;感染患者使用的醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、血壓計、體溫表、霧化器等要專用，并及時消毒處理;護理感染病人的醫(yī)護人員單獨排班，在進行各項治療、護理操作前穿隔離衣、戴手套、必要時戴防護面罩。

3.4.2 ICU病房環(huán)境消毒感染病人住過的ICU病房內的呼吸機、監(jiān)護儀、電腦鍵盤、鼠標、輸液泵等表面用75%酒精擦拭消毒;床頭柜、治療臺、病歷夾、辦公桌、門把手等用1000mg/L含氯消毒劑進行擦拭消毒;感染病人使用的床單、衣物等1000mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘后再清洗。病房用過氧乙酸熏蒸，密閉24小時后開窗通風，再收新的病人。

3.4.3 保潔員培訓 對ICU保潔員的工作流程按照由潔到污的原則進行重新安排，擦拭床單元使用的抹布要求一人一用一消毒;并對保潔員進行手衛(wèi)生規(guī)范培訓，提高保潔員的手衛(wèi)生意識。

3.4.4 完善ICU手衛(wèi)生設施 將ICU病房的水龍頭改為腳踏式開關水龍頭，添置干手設施，每一病床放置快速手消毒劑，提高工作人員手衛(wèi)生依從性。

3.5 控制效果根據血培養(yǎng)藥物敏感試驗，選用了敏感抗菌藥物氯霉素和復方新諾明聯合治療，4例泛耐藥木糖氧化產堿桿菌引起的敗血癥患者全部治愈，沒有新的感染患者出現。

3.6 經驗教訓

3.6.1 合理安排ICU病床 因我院規(guī)模較小為綜合ICU病房，收住全院各科的重癥病人，護士在安排病床時，對住院時間長、侵入性操作多、反復感染、經常使用抗生素有耐藥菌感染可能的高風險病人最好放置在隔離房間，不能將這類病人與留置各種管道、有開放傷口和免疫功能低下的患者安置在同一房間，以免引起交叉感染。

3.6.2 加強病房管理 木糖氧化產堿菌在醫(yī)院環(huán)境中普遍存在，不僅可以通過醫(yī)用液體或設備污染導致醫(yī)院內的暴發(fā)流行，且可在患者之間相互傳播［3］。ICU病房應做好醫(yī)院的日常消毒隔離工作，定期對各種醫(yī)療用具、器械和物體表面等進行嚴格的消毒滅菌處理，是控制木糖氧化產堿桿菌在醫(yī)院內的定植與播散的重要措施。

3.6.3 重視ICU保潔員管理ICU病房保潔員除做病區(qū)的常規(guī)清潔衛(wèi)生工作外還要承擔著患者大量的生活護理、輔助性基礎護理、消毒隔離等工作與患者密切接觸的機會比普通病房保潔員相對要多，而醫(yī)院一般更注重醫(yī)務人員的消毒隔離、手衛(wèi)生等操作，對保潔員這一特殊群體往往被忽視。有報道，保潔員幾乎均有被血液、體液或分泌物的經歷［4］，還可能成為傳染源和傳染媒介［5］。因此在病房管理中應重視保潔員的細節(jié)管理，加保潔員清潔衛(wèi)生工作流程和相關消毒隔離工作方面的管理，對保潔員清潔衛(wèi)生工作流程按由潔到污的原則進行合理安排并經常觀察，及時發(fā)現保潔員在工作中存在錯誤并進行糾正。

3.6.4 加強保潔員培訓 雖然院感科每年對保潔員進行消毒隔離知識的培訓，但一般都是常規(guī)消毒隔離知識的培訓，而沒有針對不同專科的特點進行相應的培訓，而且大部分保潔員來自農村，文化水平低，接受能力差，因此對醫(yī)院感染相關知識掌握的仍然較少，各病區(qū)護士長及護士還應根據各科室的工作特點及病區(qū)所在保潔員消毒隔離知識掌握情況進行進一步的培訓，采用通俗易懂的語言和現場指導，使其掌握本科室相關的消毒隔離知識和清潔衛(wèi)生工作要求，提高保潔員的消毒隔離知識和職業(yè)防護水平。

3.3.5 加強保潔員督導 醫(yī)院對保潔員的清潔衛(wèi)生工作也不能忽視，醫(yī)院感染管理科、病區(qū)護士長、臨床護士對保潔員的日常工作應經常督導，經常查看是否符合感染管理規(guī)范的要求，發(fā)現問題及時進行指導和糾正。

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