磁共振成像對口腔癌下頜骨骨侵犯診斷價值的系統評價

李鈾 李春潔 孫軍 葉立 蘇毅 李龍江

口腔疾病研究國家重點實驗室 華西口腔醫(yī)院頭頸腫瘤外科（四川大學），成都 610041

口腔癌是一種常見的惡性腫瘤，目前口腔癌的治療方法多以手術治療為主，而術前對患者口腔癌侵犯范圍評估常對臨床醫(yī)師手術方式、切除范圍等選擇造成直接影響，如單純局灶擴大切除、追加頸淋巴清掃或下頜骨切除等。而其中對下頜骨是否切除或者選擇的切除范圍對患者預后及生活質量有著重要的影響。目前，臨床醫(yī)師對下頜骨切除與否或切除范圍的選擇多依靠影像學診斷。因此，本文通過系統評價的方法，對磁共振（magnetic resonance，MR）成像診斷口腔癌下頜骨侵犯的診斷價值進行評估。

1 材料和方法

首先根據研究計劃制定詳盡的計劃書，并在整個系統評價過程中嚴格遵照計劃書執(zhí)行。在文獻納入排除、納入文獻質量評價及數據提取部分均由兩名研究者獨立完成，存在爭議處則討論解決。

1.1 納入標準

納入標準如下。1）研究類型：隊列研究設計的診斷性試驗；2）研究對象：術前病理證實為口腔癌并且懷疑有下頜骨侵犯，癌邊界距下頜骨2 cm以內的患者；3）干預措施：運用MR作為診斷方法；病理活檢證實存在口腔癌下頜骨骨侵犯作為金標準；4）結果指標：真陽性數（true positive，TP）、假陽性數（false positive，FP）、真陰性數（true negative，TN）、假陰性數（false negative，FN）等。

1.2 文獻檢索及篩選

采用MeSH主題詞與自由詞結合的形式進行檢索，電子檢索數據庫包含：Medline、荷蘭醫(yī)學文摘（ΕMBASΕ）、歐洲灰色文獻數據庫（SIGLΕ）、中國生物醫(yī)學文獻數據庫、中國知識基礎設施工程數據庫、維普數據庫、萬方數據庫；檢索時間截至2014年9月，檢索無語言限制。檢索主題詞包括：“oral neoplasm”，“neoplasm invasiveness”，“jaw”，“magnetic resonance imaging”，“sensitive and specificity”。同時手工檢索四川大學圖書館和四川大學華西口腔醫(yī)學院圖書館館藏的19種中文口腔醫(yī)學期刊。通過檢索到的文獻題目及摘要初篩選出可能符合納入標準的文獻，再閱讀其全文最終確定是否納入，并對納入文獻的參考文獻進行追蹤判斷。

1.3 納入文獻的方法學質量評價

對納入研究使用診斷性試驗質量評價工具（QUADAS-2）評價條目進行方法學質量評價[1]。評價條目包括：1）患者是否為隨機或連續(xù)納入？2）是否避免了病例-對照設計？3）是否避免了不正確的排除？4）測試的影像學方法的診斷過程是否與金標準相獨立？5）金標準是否能準確診斷該疾病？6）金標準的診斷是否受測試診斷方法的影響？7）金標準及測試診斷方法檢測患者疾病的時間間隔是否適當？8）是否所有的患者接受了金標準的檢測？9）是否所有的患者均被納入了最終的數據統計？將各項內容結果分為“是”、“否”、“不清楚”3種，并統計每一條目的結果分布情況。若某一部分中所有信號問題的回答均為“是”，則該部分的偏倚風險評價的結果則為“低偏倚風險”；若某一部分中只要有一個信號問題回答為“否”，則該部分的偏倚風險則被記為“高偏倚風險”；否則，偏倚風險將被記為“偏倚風險情況不清”，即“偏倚風險中度”。

1.4 數據提取

用結構式數據提取表對納入文獻進行資料提取，內容包含作者、發(fā)表時間、研究類型、患者性別、年齡、患病部位、接受MR檢查人數、TP、TN、FN、FP等反應研究質量的指標并繪制成表。

1.5 數據分析

異質性分析采用I2檢驗以檢測各研究之間的統計學異質性，檢驗水準為α=0.10。若I2＞50%，則使用隨機效應模型進行Meta分析；若I2≤50%，則使用固定效應模型進行Meta分析。

Meta分析由Meta-Disc 1.4[2]完成。Meta分析的檢驗水準設為α=0.05，利用各納入研究的TP、FP、TN、FN計算合并敏感度（sensitivity，SΕN）、合并特異度（specificity，SPΕ）、合并陽性似然比（positive likelihood ratio，+LR）、合并陰性似然比（negative likelihood ratio，-LR）、合并診斷比值比（diagnostic odds ratio，DOR）及95%可信區(qū)間（95%conf idence interval，95%CI）。同時繪制合并受試者工作特征曲線（summery receiver operating characteristic curve，SROC），并計算曲線下面積（area under curve，AUC）及Q*值（SROC曲線上當SΕN等于SPΕ時的數值），同時計算其標準誤（standard error，SΕ）。

若單個Meta分析中納入研究數量超過10篇，則進行Meta回歸分析以了解各研究中的臨床異質性對Meta分析結果的影響。將發(fā)表年限（0=小于2000年；1=晚于或發(fā)表于2000年）、研究設計類型（0=回顧性研究，1=前瞻性研究）、骨侵犯患者比例（0=比例小于50%，1=比例大于等于50%）作為自變量，將各研究DOR作為因變量分析。

2 結果

2.1 文獻檢索和納入情況

通過文獻檢索共檢索出525篇相關文獻。通過初篩，排除不符合納入標準的文章505篇，獲取全文20篇后進一步閱讀全文，排除其中8篇研究對象包含了口腔癌以外的惡性腫瘤的文獻，最終共納入12項研究[3-14]。

2.2 納入研究的特征

在12項納入的研究中，共有5項前瞻性研究，7項回顧性研究。共包含476名患者，其口腔癌來源于口底、舌、下頜骨、牙齦、磨牙后墊、頰、唇等部位，其中454名患者接受了MR檢查。MR檢查中，MR的層厚選擇介于2.5～7 mm，使用磁場強度介于0.5～3 T。各納入研究均使用了病理學診斷作為最終的診斷金標準，這454名患者中，216名患者術后通過病理證實有下頜骨骨侵犯。各納入研究的具體信息見表1，其中Brown等[3]的研究中接受MR的14名患者中有1名患者因最終結果模棱兩可而排除。

表1 納入研究基本信息Tab 1 Characteristics of included studies

2.3 納入研究的方法學質量

在偏倚風險評價方面，12項研究偏倚風險情況均不清楚，即中度偏倚風險。在研究類型方面，各研究均使用了隊列研究，因而均避免了病例-對照設計，具有良好的適應性。由于納入研究數目較多，為確保納入研究的各臨床及方法學異質性不影響最終結果，故進行了Meta回歸分析，分析顯示納入研究的各臨床及方法學異質性并不影響Meta分析的結果（表2）。

表2 Meta回歸結果Tab 2 Results of Meta-regression

2.4 Meta分析

Meta分析的結果顯示，MR對口腔癌下頜骨骨皮質侵犯的診斷效能為：SΕN 0.779（95%CI：0.719～0.831），SPΕ 0.823（95%CI：0.767～0.870），+LR 3.442（95%CI：2.181～5.431），-LR 0.286（95%CI：0.181～0.451），DOR 25.702（95%CI：13.406～49.273），AUC為0.903 9，Q*值為0.835 4。

因僅有2項研究報告了MR在口腔癌下頜骨骨髓侵犯中的診斷效能，報告文獻較少，未行相關Meta分析。2項研究共報告了55人，其SΕN為0.838，SPΕ為0.722。

3 討論

口腔癌是人群中較為高發(fā)的惡性腫瘤[15]。由于口腔內相對環(huán)境較小，且各種復雜的解剖結構彼此靠近，故口腔癌往往在原發(fā)灶的基礎上很快地侵犯周圍鄰近的結構。而下頜骨作為頜面部唯一的可運動骨，在口腔內與各結構如舌、頰、牙齦等距離均很接近，所以口腔癌極易接近下頜骨甚至直接與下頜骨相接觸，導致下頜骨的侵犯。下頜骨是口腔進行咀嚼的重要結構，牙齒附著于下頜骨，通過下頜骨的運動行使咀嚼功能，同時人體面下1/3外形主要靠下頜骨的支撐起作用。同時下頜骨上附著頜面部各種肌肉以發(fā)揮其主要功能，如所連接的口底肌群則穩(wěn)固地懸吊舌體，保證呼吸道的通暢。因此下頜骨一旦受侵犯，即需要對下頜骨進行切除，下頜骨的切除，即使是小范圍的部分切除，必然會影響下頜骨上某一重要結構，直接降低患者咀嚼功能、言語功能及面部外形[16]。這些功能及美觀的障礙同時可能造成患者的心理障礙，影響到患者正常的社交等，極大地降低了患者術后生存質量。所以為了避免各項不良后果，就要求臨床醫(yī)師盡可能的準確判斷口腔癌的下頜骨侵犯情況以制定最佳手術方案。

僅靠口腔?？茩z查很難準確地判斷口腔癌是否存在下頜骨侵犯情況，特別是口腔癌邊界離下頜骨較近者。所以鄰近下頜骨的口腔癌對下頜骨是否有侵犯，還需結合影像學檢查來進一步判斷。隨著醫(yī)學影像學的發(fā)展，能夠作為口腔癌術前影像學檢查的方式越來越多，如CT、MR等，能對口腔癌原發(fā)灶的范圍、轉移情況、下頜骨侵犯的情況有較好地顯示。因各大醫(yī)院設備條件及患者經濟條件等限制，目前CT為口腔癌患者術前影像學檢查中較為普及的方式。但CT檢查擁有較大的輻射量，所以目前越來越多臨床醫(yī)師在對口腔癌術前影像學檢查中選擇使用MR。

MR主要通過磁共振的方法從人體中獲得氫原子核質子電磁信號，進而對人體信息進行重建，以灰度的強弱代表電磁信號的強弱[17]。MR能夠更加清楚地顯示人體的組織結構及病變范圍，其獲得的電磁信號來自于人體本身，無放射性，不需要注射放射性核素來獲取影像。在診斷口腔癌下頜骨侵犯時，骨皮質侵犯的主要MR表現即是SΕT2和SΕT1圖像上出現低信號的下頜骨皮質的缺損或連續(xù)性丟失，或是該部分被較低信號的癌信號所取代。而骨髓侵犯的MR表現即是SΕT2和SΕT1圖像上較高的脂肪信號的骨髓被癌信號的低信號組織所取代。

本研究結果顯示，在診斷口腔癌下頜骨皮質侵犯時，其SΕN為0.779（95%CI：0.719～0.831），SPΕ為0.823（95%CI：0.767～0.870），可見MR能較好地診斷口腔癌的下頜骨骨皮質侵犯。MR可以很好地顯示原發(fā)灶的情況、位置、大小等，而下頜骨的信號增強與原發(fā)灶存在明顯差異，所以能在重建圖像中清晰的判斷出二者的關系，判斷是否存在下頜骨侵犯。然而，MR診斷皮質侵犯時同樣出現了部分的漏診，其主要原因是因為目前三維顯像技術中層厚的問題。當口腔癌侵犯下頜骨程度范圍較小時，描層厚層可能大于骨侵犯的最大直徑，此時斷面上無法出現對該區(qū)域的侵犯情況的顯影而導致漏診。但是此類情況中，口腔癌的下頜骨侵犯往往較小，僅能侵犯下頜骨表面皮質，MR的顯影雖無法具體顯示出口腔癌的下頜骨侵犯，但影像多可明確地發(fā)現原發(fā)灶與下頜骨彼此緊密連接。因此臨床醫(yī)師手術時可選擇性對毗鄰的下頜骨進行打磨，進一步避免因MR漏診引起的不完全切除。而在特異度方面，MR因靠組織所提供氫核質子信號的高低而形成不同密度影像，人體組織中，若與口腔癌氫核質子的信號相當的組織出現于鄰近于原發(fā)灶的下頜骨中時，極易導致MR的誤診。如口腔癌常出現癌周圍的炎癥，鄰近下頜骨的炎性反應常引發(fā)水腫，使得周圍組織的信號增高，使得下頜骨在口腔癌無明顯侵犯的情況下出現與原發(fā)灶相當的信號而導致誤診。

增強后的MR相比于未增強的MR來說，其原發(fā)灶的信號明顯提高，與下頜骨不同信號差異更加明顯，影像學的表現差異更易被臨床醫(yī)師發(fā)現。另一方面，如上述所說下頜骨的炎性反應造成了下頜骨部分與原發(fā)灶相似的信號，這些信號也隨著增強MR而增強，與原發(fā)灶未能出現明顯的反差，因此對于誤診來說，增強與否所帶來的影響并不大。

在診斷口腔癌下頜骨骨髓侵犯時，因為報道較少，2篇文獻共報告了55人，其SΕN為0.838，SPΕ為0.722。其綜合診斷效能有了一定提升。這是因為當口腔癌侵犯至下頜骨骨髓時，往往病變已出現較大面積的骨質侵犯，這使得因MR的層厚因素引起的漏診率大幅降低。同時由于MR根據氫核質子信號強度進行診斷，下頜骨骨髓內的氫核質子信號強度顯影較骨皮質明顯上升。但在診斷骨髓侵犯時特異度值較診斷骨皮質時特異度有所下降，同樣是因為骨髓內氫核質子信號強度較骨皮質易顯影而出現了錯誤的判斷。MR在診斷口腔癌骨髓侵犯方面，總的來說，還需要更多的臨床資料來分析評價。

結合目前所得數據。MR在診斷口腔癌下頜骨侵犯中具有一定價值，可被臨床醫(yī)師采用作為口腔癌下頜骨侵犯的術前檢查證據之一。

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