股前外側肌皮瓣及CT血管造影在修復中晚期口底癌術后缺損中的應用

羅世洪 肖金剛,2 孫黎波 張力 曾梁楠 夏德林 周航宇 張磊

1.瀘州醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科；2.口頜面修復重建和再生實驗室；3.瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，瀘州 646000

口底癌是最常見的口腔頜面部惡性腫瘤之一，目前的治療方法仍是以腫瘤根治性切除術為主的綜合治療。隨著功能性外科理念的深入，口腔頜面部惡性腫瘤根治術后缺損的修復重建日益受到重視。

隨著顯微外科技術的完善和各種修復重建技術的應用，血管化的游離肌皮瓣移植逐步成為了修復頭頸部缺損最常用的方式[1]。由于股前外側肌皮瓣（anterolateral thigh myocutaneous flap，ALTMF）較傳統(tǒng)的游離肌皮瓣具有血供可靠、組織量大、供區(qū)并發(fā)癥少、受區(qū)外形與功能恢復滿意等優(yōu)點，現(xiàn)已成為修復重建頭頸部軟組織缺損最理想的供瓣之一[2-3]。股前外側肌皮瓣屬于穿支皮瓣，而人體股前外側區(qū)穿支血管位置及走行常存在個體差異[4]，術前血管穿支的精確定位是穿支皮瓣移植修復術成功的關鍵。2010年7月—2014年6月，瀘州醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科對16例中晚期口底癌患者術前采用CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）行旋股外側動脈（lateral circumflex femoral artery，LCFA）及穿支血管的定位，在施行口底癌根治性切除術的同期運用游離股前外側肌皮瓣行軟組織缺損的修復重建，取得了滿意效果。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

2010年7月—2014年6月瀘州醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科對收治的16例中晚期口底癌患者，在施行口底癌根治性切除術同時運用游離股前外側肌皮瓣行軟組織缺損的修復重建。16例患者中，男12例，女4例；年齡45～71歲，平均54.2歲；病理類型均為鱗狀細胞癌；缺損修復區(qū)域為口底4例，口底-舌10例，全舌-全口底2例；T3N0M0期7例，T3N1M0期2例，T3N2M0期2例，T4N0M0期1例，T4N1M0期3例，T4N2M0期1例。

1.2 治療方法

術前應用CTA定位旋股外側動脈及穿支血管。手術分上下兩組同時進行。上組按腫瘤外科原則行原發(fā)灶根治性切除、頸淋巴清掃術及受區(qū)血管的預備。下組行游離股前外側肌皮瓣制備、血管吻合及口底癌術后缺損的修復重建。

1.2.1 原發(fā)灶根治性切除、頸淋巴清掃及受區(qū)血管的準備 根據(jù)口底癌的TNM分期行頸淋巴清掃術，視術中情況保留頜外動脈或甲狀腺上動脈、頸外靜脈或面總靜脈，作為受區(qū)血管備用。按惡性腫瘤手術切除原則，距腫瘤邊緣1.5～2.0 cm切除口底組織及累及的舌；若病變已侵及下頜骨舌側黏骨膜，行下頜骨節(jié)段性切除、重建鈦板植入修復。

1.2.2 股前外側穿支血管定位及肌皮瓣的設計 術前利用Philips 256排螺旋CT系統(tǒng)及碘普羅胺對比劑于患者雙側髂嵴上緣至髕骨下緣行CTA，以此來定位肌皮瓣所需穿支血管，并利用計算機模擬制取穿支皮瓣（圖1）；以術前CTA所定位穿支血管的體表投影點為中心，以穿支血管來源的動脈（此動脈可為旋股外側動脈降支）為長軸，參考術區(qū)缺損范圍個體化設計所需的肌皮瓣。

圖1 CTA定位股前外側穿支血管并計算機模擬制取肌皮瓣Fig 1 The suitable cutaneous perforator(white arrow)was selected by CTA and ALTMF were planned by computer simulation

1.2.3 股前外側肌皮瓣的制備要點 先切開皮瓣內(nèi)側緣達深筋膜下層，在闊筋膜深面找到并分離股直肌與股外側肌，顯露旋股外側動脈及術前定位所需降支；參考術前CTA圖像于股外側肌表面與闊筋膜之間找到所需穿支穿出點并以此點為軸心，根據(jù)設計的肌皮瓣切開皮瓣邊緣達闊筋膜深面；利用術前定位穿支位置及走行，結合術中口底缺損組織量制作個體化肌皮瓣；沿旋股外側動脈降支血管自上而下解剖分離，同時沿穿支逆行追蹤，直至降支與穿支有明確的連續(xù)（有時穿支血管不是來源于旋股外側動脈，這時以穿支來源血管為蒂）；逐步切斷肌皮瓣外側緣的股外側肌，于旋股外側動脈降支和穿支血管匯合處遠端1.0 cm處結扎切斷降支；于股直肌深面向近心端分離足夠長的血管蒂進而完成肌皮瓣的制備。

1.2.4 缺損修復及血管吻合 移植皮瓣就位，根據(jù)受區(qū)缺損再行具體修整，然后將肌皮瓣縫合數(shù)針于缺損處定位，解剖修剪血管蒂和受區(qū)血管，在顯微鏡下使用9-0無損傷縫合線端端吻合旋股外側動脈降支與受區(qū)動脈（甲狀腺上動脈、面動脈），待確認有動脈灌注后選擇靜脈回流強度高的旋股外側動脈降支伴行靜脈與受區(qū)靜脈（頸外靜脈、面總靜脈）吻合；勒血試驗3次確認靜脈回流通暢，觀察15 min，確認游離肌皮瓣血運正常；徹底止血并將移植肌皮瓣與受區(qū)分層縫合固定，全程注意避免血管蒂扭曲。于肌皮瓣與創(chuàng)面之間、頸清掃創(chuàng)面下，在避開吻合血管蒂的前提下各置負壓引流管1根。

1.2.5 術后處理 術后患者平臥、頭頸部制動7 d，術后24 h內(nèi)通過每半小時觀測1次皮瓣的顏色、皮紋、皮溫、質地、毛細血管反應等指標來監(jiān)測移植肌皮瓣的血運情況，24 h后每小時觀察記錄1次；術后第4天起每2 h記錄1次。若發(fā)現(xiàn)皮瓣血液循環(huán)有障礙，應立即處理，必要時行手術探查。同時密切觀察頸部負壓引流的通暢情況、負壓大小及引流物性狀。術后3 d內(nèi)用地塞米松減輕局部水腫，術后7 d內(nèi)每日靜滴低分子右旋醣酐500 mL、肌注罌粟堿30 mg解痙，術后常規(guī)應用7 d抗生素。

2 結果

16例患者手術均獲得成功，股前外側肌皮瓣切取面積6.0 cm×8.0 cm～8.5 cm×12.0 cm，術前CTA定位的穿支血管與術中所見完全吻合。2例患者肌皮瓣移植后吻合1根靜脈回流不暢改為吻合2根靜脈，其余患者均吻合1根靜脈。所有股前外側肌皮瓣移植手術均獲成功，術后肌皮瓣血運良好，無1例出現(xiàn)肌皮瓣壞死。1例患者術后受區(qū)出現(xiàn)頜下漏口、感染，經(jīng)換藥后創(chuàng)口愈合，其余創(chuàng)口均Ⅰ期愈合。所有患者供區(qū)創(chuàng)口均Ⅰ期愈合，無下肢運動或感覺功能障礙。

術后隨訪6～36個月，所有患者的口底、舌外形均恢復良好，張口度理想，吞咽及語言功能滿意，供區(qū)無明顯的后遺癥，腫瘤局部無復發(fā)，其中1例患者（T4N2M0期）在術后10個月因發(fā)生遠處轉移而死亡。

典型病例：患者李某某，男，49歲，2011年6月因“口底菜花狀新生物1年”入院，臨床診斷為口底高分化鱗狀細胞癌（T4N1M0期）（圖2A）。完善相關輔助檢查、排除手術禁忌證后行“右側根治性頸淋巴清掃術、左側肩胛舌骨上頸淋巴清掃術、口底癌擴大切除術、4/5舌切除術（僅留舌根部約1 cm）、口底肌全切術、C6至D6對應下頜骨節(jié)段性切除術、重建鈦板植入術、右股前外側肌皮瓣移植修復術”，術中根據(jù)缺損情況個體化設計并制取合適的股前外側肌皮瓣（圖2B、2C），移植于口底及舌缺損處，肌皮瓣的動靜脈分別與左側頜外動脈、頸外靜脈端端吻合（圖2D、2Ε）。術后移植肌皮瓣血運正常，受、供區(qū)創(chuàng)口均愈合良好。術后病理結果示口底高分化鱗狀細胞癌、右頜下有2枚淋巴結見癌轉移。術后3年復查，局部未見復發(fā)；再造舌有一定活動度，發(fā)音含糊，但能聽懂；口底外形及功能滿意，口底肌皮瓣未見明顯萎縮，能進流質飲食，吞咽功能正常（圖2F、2G）。

圖2 股前外側肌皮瓣修復中晚期口底癌術后組織缺損典型病例Fig 2 Typical case of reconstruction of tissue defects after the resection of middle-late stage carcinoma of mouth floor with the ALTMF

3 討論

對于口底癌這類威脅人類生命的惡性腫瘤，以根治性手術為主的綜合治療仍是目前首選的治療方案。根治性手術必然造成一定的組織缺損，近年來隨著功能性外科的發(fā)展，如何進行缺損的修復重建自然成為口腔頜面部惡性腫瘤根治性手術的重要步驟，直接關系到手術成敗[5]。各種帶蒂或游離組織瓣被應用于重建口底的外形和功能，極大地提高了患者的生存質量。隨著顯微外科技術的不斷成熟和推廣，游離肌皮瓣移植逐漸成為修復口底癌術后軟組織缺損的主要方式。股前外側肌皮瓣因其相比于前臂皮瓣等游離皮瓣的顯著優(yōu)勢，已成為目前應用于口底癌術后軟組織缺損修復最常用的游離肌皮瓣。

股前外側肌皮瓣移植術前穿支血管位置及走形的確定是該手術成功的關鍵環(huán)節(jié)。旋股外側動脈分支變異較多，0.89%患者的穿支血管缺如[6]，僅憑臨床經(jīng)驗和術中探查較盲目，有時可能會給患者造成較大創(chuàng)傷，甚至導致皮瓣移植失敗。目前定位穿支血管的方法較多，但國內(nèi)外尚未形成統(tǒng)一有效的方法。彩色多普勒超聲檢查（color Doppler ultrasound，CDS）是現(xiàn)在臨床上定位穿支血管最常用的方法[4]，其定位穿支血管的準確率較高且無輻射。CDS檢測血管穿支位置的陽性預測值和靈敏度分別為89.4%和94.4%[7-8]，但CDS定位血管穿支的準確性很大程度上依賴于醫(yī)生的操作技術水平和專業(yè)的讀片，具有很大的主觀性，而且在穿支血管的立體成像上存在缺陷[9]，判斷小于5 mm細小穿支血管的靈敏度和準確度較低，存在假陽性或假陰性，也無法對皮瓣的血管分布、血供范圍進行血流動力學研究，不建議單獨用于穿支血管的定位[10]。數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）雖可精確定位穿支血管，但其耗時長，且為侵入性操作，現(xiàn)已很少應用于穿支血管定位。CTA在血管三維可視化方面可以與DSA相媲美，現(xiàn)已廣泛應用于心臟、肝、腎等臟器血管的評估，但在皮瓣移植術前評估方面的研究不多，應用于股前外側肌皮瓣血管穿支的研究罕見報道。CTA能準確判定旋股外側動脈及其穿支血管的解剖位置、數(shù)量、管徑、走行等是否滿足手術要求，可顯示管徑大于0.3 mm的穿支血管，可定位穿支血管穿出深筋膜位置的體表投影點，并在患者體表標記[11]。本研究亦證實CTA可精確定位穿支血管，并且能計算機模擬制取穿支肌皮瓣，指導術前設計和術中操作，根據(jù)穿支血管的供血部位逆向切取穿支肌皮瓣（先解剖出穿支，再向深部追蹤解剖），而不必明確該穿支血管的來源（即使不是來源于旋股外側動脈亦可）。

股前外側肌皮瓣應用于口底癌術后缺損修復具有以下優(yōu)點：1）血供豐富，可切取面積大，能提供充足的組織量，可有效地修復口底及其鄰近組織結構的缺損[12]。2）血管蒂長，血管管徑與受區(qū)血管管徑吻合，血供可靠，抗感染能力強，適合口腔內(nèi)缺損修復[2]。3）皮瓣制取靈活，可根據(jù)患者缺損區(qū)情況制備個體化的游離肌皮瓣，制備成一蒂雙瓣或多瓣、皮瓣與肌瓣嵌合瓣、蝶狀肌皮瓣等，以用于移植修復頭頸部復合缺損[5,13-17]。4）供區(qū)遠離受區(qū)，術中無需改變體位，術中上下兩組可同時操作從而節(jié)省手術時間。5）供區(qū)位置隱蔽，術后美觀影響小，取瓣時不必犧牲主干血管、神經(jīng)，對供區(qū)肢體感覺、運動功能影響甚小，且絕大多數(shù)創(chuàng)口可直接縫合，患者接受度較高。6）術中由于供區(qū)解剖結構及位置變異而無法制取合適的股前外側肌皮瓣時，?？捎谕还﹨^(qū)制取股前內(nèi)側肌皮瓣或闊筋膜張肌皮瓣作為替代[18-20]。7）可攜帶股前外側皮神經(jīng)進行皮瓣的感覺功能重建或橋接修復運動神經(jīng)。8）旋股外側動脈降支狹窄率與周圍血管疾病無關[21]。

為提高手術成功率和患者術后生活質量，應注意以下幾點：1）術前全面準確的診斷十分必要，術前可行正電子發(fā)射體層顯像/計算機斷層掃描（positron emission tomography/computed tomography，PΕT/CT）來判斷患者是否有頸部淋巴結轉移，進而指導手術方式[22]。2）股前外側肌皮瓣適用于中、晚期口底癌，需行口底全切除或次全切除、組織缺損大需要足夠的組織量修復者。3）由于穿支血管存在一定程度的變異，術前應對肌皮瓣供區(qū)行CTA以明確供區(qū)穿支血管數(shù)目、管徑及走行，從而提高準確率及節(jié)約手術時間。4）旋股外側動脈常伴行兩條靜脈，術中吻合血管時建議先行動脈吻合，確認有動脈灌注后檢查靜脈回流的強度，然后選擇合適的靜脈吻合，必要時吻合兩條靜脈。5）對腫瘤的根治性切除、受區(qū)創(chuàng)面的徹底止血、移植肌皮瓣與受區(qū)的嚴密縫合、術后科學的護理治療及對移植皮瓣進行嚴密的監(jiān)測都是手術成功的必要條件。6）有下頜骨節(jié)段性缺損者一期可用重建鈦板修復，隨訪3年腫瘤無復發(fā)者再采用髂骨肌瓣或腓骨肌瓣行二期整復。

股前外側肌皮瓣可以為中晚期口底癌術后組織缺損的修復重建提供豐富的組織量，能很好地恢復口底癌患者術后口底及舌的形態(tài)和功能，且術后供肢感覺和運動功能幾乎無損傷，可較好地提高患者術后生活質量。股前外側肌皮瓣在口底癌術后缺損的修復重建中具有良好的應用前景。CTA對穿支血管的定位精確度高，且能計算機模擬制取穿支肌皮瓣，大大提高了股前外側肌皮瓣制取的成功率，對股前外側肌皮瓣移植修復術有較高的臨床價值。

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