鈦板對(duì)兒童下頜骨生長(zhǎng)發(fā)育影響的長(zhǎng)期隨訪研究

胡筠 李偉 陳淇 宋福民 湯煒 王杭

口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 華西口腔醫(yī)院創(chuàng)傷整形外科（四川大學(xué)），成都 610041

下頜骨骨折是兒童頜面部最常發(fā)生的骨折[1]。對(duì)于開放性、復(fù)雜性或已錯(cuò)位愈合的陳舊性等骨折，有必要行手術(shù)切開復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)（open reduction and internal f ixation，ORIF）[2]，然而目前對(duì)患者植入的鈦板是否會(huì)影響其生長(zhǎng)發(fā)育及是否需常規(guī)取出的意見不一。Wheeler等[3]認(rèn)為，術(shù)后3～6個(gè)月應(yīng)常規(guī)將鈦板取出；而Siy等[4]則認(rèn)為，二次手術(shù)的創(chuàng)傷及不良反應(yīng)可能對(duì)患者的生長(zhǎng)發(fā)育影響更大。本研究針對(duì)此臨床問題，對(duì)下頜骨骨折切開復(fù)位鈦板鈦釘堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)后，行鈦板鈦釘取出術(shù)和未行鈦板鈦釘取出術(shù)的兒童患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，比較2種方案對(duì)患者下頜骨生長(zhǎng)發(fā)育的影響，以供臨床參考。

1 材料和方法

1.1 病例資料

對(duì)1994年1月—2010年12月于四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院行下頜骨ORIF的兒童患者進(jìn)行資料回顧，共31例患者符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，最終有15例患者參與了回訪研究，其中8例未行鈦板鈦釘取出術(shù)（未取鈦板組），7例已行鈦板鈦釘取出術(shù)（取鈦板組）。本試驗(yàn)獲得了四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)的支持，并且患者和家屬知情同意。病例的納入標(biāo)準(zhǔn)：1）患者受傷年齡及取出鈦板年齡均小于12歲，回訪年齡滿16歲；2）有完善的病史記錄及影像學(xué)資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）排除有全身系統(tǒng)性疾病、遺傳病史、外傷史及頜面部手術(shù)史的患者；2）排除存在口呼吸、吮指及偏側(cè)咀嚼等不良習(xí)慣的患者；3）排除回訪前曾行正畸治療或面部美容治療的患者；4）排除植入內(nèi)固定鈦板鈦釘后發(fā)生感染、排異反應(yīng)的患者。

1.2 方法

1.2.1 收集病史及病歷資料 通過病歷及圍手術(shù)期資料記錄患者的受傷原因、骨折部位、類型及其嚴(yán)重程度，并通過手術(shù)記錄了解手術(shù)方案及經(jīng)過、植入鈦板的部位和數(shù)量等治療情況。

1.2.2 術(shù)后隨訪及臨床?？茩z查 詢問患者術(shù)后恢復(fù)情況、頜間牽引和張口訓(xùn)練時(shí)間及質(zhì)量等病史，并進(jìn)行常規(guī)?？茩z查，記錄張口度，采集正側(cè)面照片。

1.2.3 影像學(xué)資料分析 拍攝全景片、后前位片及錐形術(shù)CT（cone beam CT，CBCT）。使用mimics 10.01軟件對(duì)患者CBCT數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建，在三維重建影像上確定髁頂點(diǎn)（Co）、下頜角點(diǎn)（Go）、頦前點(diǎn)（Pg），測(cè)量患者雙側(cè)下頜升支高度（a）、下頜體部長(zhǎng)度（b）及下頜骨長(zhǎng)度（c）（圖1）。

圖1 影像學(xué)測(cè)量Fig 1 Radiographic measurement

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，對(duì)定量資料數(shù)據(jù)進(jìn)行成組設(shè)計(jì)兩樣本比較的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果

15例患者受傷時(shí)的平均年齡為8.9（5～12）歲，其中取鈦板組平均受傷年齡為8.4（6～10）歲，于術(shù)后10.5（7～18）個(gè)月取出鈦板。所有患者術(shù)后平均隨訪時(shí)間為9.4（4～15）年，手術(shù)均順利完成，口頜功能恢復(fù)良好，面部外形基本對(duì)稱，全景片及CT檢查所有病例骨折愈合良好，無明顯手術(shù)并發(fā)癥。

2.2 ?？企w檢及影像學(xué)檢查結(jié)果

?？企w檢及影像學(xué)檢查結(jié)果見表1。

表1 專科體檢及影像學(xué)檢查結(jié)果Tab 1 The results of oral and radiological examination

15例患者中，14例患者術(shù)后復(fù)查時(shí)的最大張口度大于等于35 mm，僅未取鈦板組中有1例患者張口度為30 mm。未取鈦板組的8例患者CBCT三維重建影像中，可觀察到鈦板的表面被新生骨質(zhì)所包裹（圖2）。涉及髁突骨折的病例，不管髁突骨折是采取手術(shù)治療還是保守治療，CBCT三維重建均可見髁突結(jié)構(gòu)表現(xiàn)異常。未取鈦板組的下頜支高度、下頜體長(zhǎng)度和下頜骨長(zhǎng)度左右側(cè)差值的絕對(duì)值略大于取鈦板組，但兩者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

圖2 病例8的CBCT三維重建可見左側(cè)髁突發(fā)育異常，下頜骨頦部新生骨質(zhì)覆蓋在鈦板鈦釘表面Fig 2 3D reconstruction of CBCT of case 8 showed abnormalities in the left mandibular condylar and new bone covered the surface of titanium screws in the mandibular symphysis

3 討論

兒童頜骨骨折對(duì)頜面部的生長(zhǎng)發(fā)育有很大影響，可能造成患者成年后的面部畸形，因此需要及時(shí)正確的處理以及個(gè)性化的治療方案。由于兒童頜面部骨骼更富延展性，在骨折斷端移位不明顯的情況下，一般采用保守治療。但是，對(duì)于有嚴(yán)重錯(cuò)位的開放性、全面部復(fù)雜性及錯(cuò)位愈合的陳舊性等骨折，ORIF仍十分必要[2]。盡管近年出現(xiàn)的可吸收內(nèi)固定材料越來越成功地應(yīng)用于兒童下頜骨骨折的治療中，但是對(duì)于復(fù)雜性骨折，可吸收材料出現(xiàn)的感染、折斷、異物排斥反應(yīng)以及固定強(qiáng)度不足所造成的錯(cuò)位愈合等并發(fā)癥的發(fā)生率均略高于鈦板鈦釘固位[5]。到目前為止，仍沒有明確的研究結(jié)果表明在兒童下頜骨骨折中可吸收內(nèi)固定材料的固定效果優(yōu)于金屬內(nèi)固定材料?？紤]到經(jīng)濟(jì)、可操作性及手術(shù)效果等因素，金屬內(nèi)固定材料仍廣泛地應(yīng)用于兒童復(fù)雜性下頜骨骨折的治療中。

植入的金屬內(nèi)固定材料是否會(huì)對(duì)兒童的生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生干擾，是否需要常規(guī)移除，目前仍存在較大爭(zhēng)議。由于存在倫理學(xué)限制，這方面的研究多集中于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。王一波等[6]使用生長(zhǎng)發(fā)育期的兔子制作下頜骨骨折模型，并使用鈦板鈦釘對(duì)其進(jìn)行ORIF，通過術(shù)后的長(zhǎng)期觀察，植入的鈦板鈦釘并未對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的下頜骨生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生明顯影響。也有學(xué)者的研究結(jié)果相反，Yaremchuk等[7]在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，鈦板鈦釘對(duì)顱面部的生長(zhǎng)發(fā)育存在影響。由于缺乏對(duì)兒童下頜骨骨折術(shù)后長(zhǎng)期的追蹤回訪研究，目前還沒有一致性的結(jié)論表明長(zhǎng)期存留的鈦板鈦釘是否會(huì)對(duì)兒童下頜骨的生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生限制。本研究針對(duì)該問題，對(duì)跨越生長(zhǎng)發(fā)育期的兒童下頜骨骨折進(jìn)行了長(zhǎng)期隨訪，以便為今后兒童下頜骨骨折臨床治療方案的選擇提供較為可靠的臨床依據(jù)。

由于下頜骨的生長(zhǎng)發(fā)育過程持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，其間接觸的眾多環(huán)境因素與自身因素均可對(duì)其產(chǎn)生影響，因此本研究制訂了嚴(yán)格的患者納入排除標(biāo)準(zhǔn)，首先篩選出的患者下頜骨骨折發(fā)病年齡均在12歲之前，因超過該年齡，下頜骨就幾乎發(fā)育完成，即使骨折對(duì)其生長(zhǎng)發(fā)育存在干擾也非常有限。制定患者的回訪年齡應(yīng)年滿16歲，以保證患者頜面部生長(zhǎng)發(fā)育基本完成[8]。其次，盡量排除研究中除鈦板鈦釘存留以外的影響因素，以保證研究結(jié)果的真實(shí)性及可靠性。再次，采用CBCT數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建，在三維空間上對(duì)下頜骨進(jìn)行更加直觀精確的測(cè)量[9]。由于回訪年限跨越較大、人口的流動(dòng)性較強(qiáng)等原因，部分患者未能全程參與本次回訪研究。

本研究結(jié)果顯示，進(jìn)入最終研究的15例患者無論在頜面部外形上還是口頜功能上均取得了令人滿意的治療效果。盡管在下頜骨三維測(cè)量數(shù)據(jù)中，存在未取出內(nèi)固定材料的病例左右側(cè)不對(duì)稱性略大于已取出內(nèi)固定材料的病例，但其差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可以將這些偏差看作是個(gè)體差異。Lu[10]曾報(bào)道，只有當(dāng)顱面部骨骼的不對(duì)稱大于3%或3 mm時(shí)，臨床上才可能辨別出來，因此，只要其差值在可接受范圍內(nèi)，均可認(rèn)為其為處于客觀環(huán)境中的個(gè)別正常形態(tài)。

本研究15例患者中，14例患者術(shù)后復(fù)查時(shí)的最大張口度大于等于35 mm，僅未取出組中有1例患者的張口度為30 mm，根據(jù)病史可知，該患者合并左側(cè)髁突囊內(nèi)骨折行保守治療，CBCT三維重建可見其髁突改建后形態(tài)異常。據(jù)此可認(rèn)為，下頜骨骨折堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定對(duì)患者張口度影響較小。在未取鈦板組的8例患者中，影像學(xué)測(cè)量值左右側(cè)之差的絕對(duì)值大于3 mm的病例中，多涉及下頜骨髁突骨折，從臨床檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果可以看出，不管髁突骨折是采取手術(shù)治療還是保守治療，髁突結(jié)構(gòu)均表現(xiàn)異常，說明髁突骨折后髁突形態(tài)的自我重塑能力有限。Thorén等[11]研究了24例兒童髁突骨折病例，平均隨訪時(shí)間為4.1年，在這些病例中83%的髁突移位骨折重塑不完全，80%的髁突移位骨折側(cè)的下頜支高度較無移位側(cè)短，因此鈦板鈦釘?shù)葍?nèi)固定材料并不是髁突骨折后結(jié)構(gòu)異常的主要原因。根據(jù)Moss ML的功能基質(zhì)理論，下頜骨的橫向和前后向的生長(zhǎng)發(fā)育是通過不同區(qū)域骨質(zhì)的吸收和沉積實(shí)現(xiàn)的[12]。在這8例患者的CBCT三維重建資料中，可觀察到鈦板的表面被新生骨質(zhì)所包裹，說明鈦板鈦釘?shù)拇嬖诓⑽聪拗葡骂M骨新骨的形成。在已取出鈦板的7例患者中，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)下頜骨發(fā)育不對(duì)稱的現(xiàn)象依然存在，但基本上都在3 mm以內(nèi)。根據(jù)對(duì)患者基本信息以及手術(shù)記錄情況的綜合分析，筆者認(rèn)為下頜骨骨折發(fā)生的部位和類型、手術(shù)選擇的時(shí)機(jī)、患者受傷時(shí)的年齡以及術(shù)后骨折區(qū)域的局部血供情況，都可能對(duì)患者下頜骨的生長(zhǎng)發(fā)育情況產(chǎn)生影響。

綜上，本研究認(rèn)為鈦板鈦釘植入對(duì)兒童下頜骨的生長(zhǎng)發(fā)育無明顯影響，鑒于二次手術(shù)鈦板取出可能造成的二次創(chuàng)傷，不推薦常規(guī)取出鈦板鈦釘?shù)葍?nèi)固定材料。盡管本實(shí)驗(yàn)研究的隨訪時(shí)間跨度較長(zhǎng)，但是對(duì)于髁突結(jié)構(gòu)異常的病例，或許需要更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間來證實(shí)其對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)功能的影響，并且由于納入的病例數(shù)較少，無法進(jìn)行更詳盡的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，今后應(yīng)爭(zhēng)取更多的病例進(jìn)行研究。

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