大型血液凈化中心實施三層查對制度對透析安全質(zhì)量的影響

溫溁宇，李 瑛，李 輝，朱 愿

大型血液凈化中心實施三層查對制度對透析安全質(zhì)量的影響

溫溁宇，李 瑛，李 輝，朱 愿

血液凈化；三層查對制度；透析安全質(zhì)量

隨著血液凈化技術(shù)的進步與普及，維持性血液透析患者的生存時間得以延長，導(dǎo)致了血液透析狀態(tài)尿毒癥患者數(shù)量的激增[1-3]。據(jù)2011年統(tǒng)計顯示，目前我國注冊的尿毒癥透析患者逾27萬例。同時，可容納超過50例患者同時治療的大型血液凈化中心愈來愈多。然而，國內(nèi)目前尚缺乏關(guān)于大型血液凈化中心透析安全質(zhì)量管理的相關(guān)經(jīng)驗。但血液凈化中心?？萍夹g(shù)性強，操作復(fù)雜，影響因素多，治療對設(shè)備的依賴性高[4,5]，隨著透析人數(shù)的增加，若缺乏適宜的安全質(zhì)量管理方案，發(fā)生醫(yī)療差錯、操作風(fēng)險及設(shè)備故障的概率將呈幾何倍數(shù)增加，可導(dǎo)致治療質(zhì)量下降，住院率、病死率升高[6,7]，并導(dǎo)致醫(yī)療糾紛增加。我院自2012年以來建立并實施了透析質(zhì)量管理三層查對制度，并同時觀察、記錄了相關(guān)指標(biāo)變化，效果顯著。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2012-01至2012-03在我院血液凈化中心維持性血液透析治療3個月以上患者364例為實施前組，男185例，女179例。每周透析2～3次，每次4 h，3個月內(nèi)總共透析13 047例次，為三層查對制度實施前觀察對象，采用傳統(tǒng)查對制度。于2012-04起實施三層查對制度。實施3個月后再次選取2012-07至2012-09在該中心血液透析治療3個月以上患者385例為實施后組，男199例，女186例。每周透析2～3次，每次4 h，3個月內(nèi)總共透析13 757例次，為三層查對制度實施后觀察對象。

1.2 方法

1.2.1 建立三層查對制度

1.2.1.1 第一層查對 由責(zé)任護士完成(每5個連續(xù)的血液透析單元為一個治療區(qū)，設(shè)置一名責(zé)任護士)，包括三查八對制度、醫(yī)囑查對制度、操作查對制度。主要查對內(nèi)容有：患者信息、透析器型號名稱及質(zhì)量、抗凝藥物(名稱、濃度、劑量、方法)、內(nèi)瘺穿刺、內(nèi)瘺針固定、深靜脈置管維護、血路連接、管路及透析器凝血、醫(yī)囑執(zhí)行、護理文書、透析參數(shù)設(shè)置等。第一層查對于上機后1 h內(nèi)完成。

1.2.1.2 第二層查對 由區(qū)域護理組長完成(相鄰的6個治療區(qū)為一個治療區(qū)域，設(shè)區(qū)域護理組長1名)。隨著中心的不斷擴大，自2010年起我中心即開始實行區(qū)域護理組長制管理模式，主要內(nèi)容有：(1)區(qū)域護理組長需督導(dǎo)區(qū)域內(nèi)護士執(zhí)行各項操作規(guī)范和規(guī)章制度，并對區(qū)域內(nèi)護士工作質(zhì)量作出評價；(2)區(qū)域護理組長需結(jié)合區(qū)域患者治療特點和護士需求進行專題培訓(xùn)；(3)區(qū)域護理組長需指導(dǎo)分區(qū)護士提高健康教育能力；(4)區(qū)域護理組長需與醫(yī)師及時溝通。區(qū)域護理組長是三層查對制度建立及施行的中堅力量，承擔(dān)了三層查對中最為繁重的第二層查對任務(wù)，查對內(nèi)容同第一層查對。二層查對中發(fā)現(xiàn)問題需告知責(zé)任護士，協(xié)助更正，記錄并上報護士長。第二層查對于上機后2 h內(nèi)完成。

1.2.1.3 第三層查對 由護士長完成，主要依據(jù)二層查對發(fā)現(xiàn)上報的問題，結(jié)合醫(yī)師查房后于科室例行交班會上提出的問題及交待的重點，擬定針對性查對項目或區(qū)域，并根據(jù)查對結(jié)果，歸納總結(jié)，制定整改方案或組織培訓(xùn)。第三層查對于患者下機前完成。

1.2.2 傳統(tǒng)查對制度 包括責(zé)任護士自查與護士長巡查，分別于上機后1 h內(nèi)及下機前完成，查對內(nèi)容同第一層查對。

1.2.3 觀察安全質(zhì)量控制相關(guān)指標(biāo)變化 觀察指標(biāo)：(1)透析參數(shù)設(shè)置：電導(dǎo)度設(shè)定、超濾設(shè)定、溫度設(shè)定、報警設(shè)置；(2)護理操作風(fēng)險：內(nèi)瘺穿刺、內(nèi)瘺針固定、深靜脈置管維護、血路連接；(3)管路及透析器凝血；(4)醫(yī)囑執(zhí)行、護理文書記錄。每次透析巡查均予以記錄，發(fā)現(xiàn)缺陷及時予以更正及處理。

1.2.4 患者滿意度調(diào)查 調(diào)查對象為所有納入觀察的患者，采用不記名問卷調(diào)查形式，每月1次，內(nèi)容包括：護理技術(shù)、服務(wù)態(tài)度、處理時效、治療安全感、健康教育。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 實施前組性別比(男∶女)為1.0，平均(55.37±24.35)歲，透析齡(6.1±4.2)年，高中以上學(xué)歷比例為37.7%；實施后組性別比(男∶女)為1.1，平均(56.14±25.57)歲，透析齡(6.7±4.6)年，高中以上學(xué)歷比例為38.3%。實施前組與實施后組在性別比、平均年齡、透析齡、受教育水平、原發(fā)病、透析方案等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

2.2 各項質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)比較

2.2.1 透析參數(shù)設(shè)置錯誤發(fā)生比較 實施前組電導(dǎo)度設(shè)置錯誤例次、超濾設(shè)置錯誤例次、溫度設(shè)置錯誤例次及報警設(shè)置錯誤例次，均高于實施后組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，說明三層查對制度的實施可明顯提高透析參數(shù)設(shè)置的準(zhǔn)確性(表2)。

2.2.2 透析護理操作風(fēng)險發(fā)生比較 實施前組內(nèi)瘺穿刺風(fēng)險發(fā)生例次、內(nèi)瘺針固定風(fēng)險發(fā)生例次、深靜脈置管維護風(fēng)險發(fā)生例次及血路連接風(fēng)險發(fā)生例次，均高于實施后組，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明實施三層查對制度可明顯降低護理操作風(fēng)險的發(fā)生率(表2)。

2.2.3 管路及透析器凝血發(fā)生比較 實施前組管路及透析器凝血發(fā)生例次顯著高于實施后組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明三層查對制度的實施可有效預(yù)防管路及透析器凝血的發(fā)生(表2)。

2.2.4 醫(yī)囑執(zhí)行及護理文書書寫比較 實施前組醫(yī)囑執(zhí)行遺漏及錯誤例次顯著高于實施后組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；實施前組護理文書記錄缺陷發(fā)生例次顯著高于實施后組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明實施三層查對制度后醫(yī)囑執(zhí)行及護理文書書寫質(zhì)量得以提高。

2.2.5 患者滿意度調(diào)查比較 實施后組在護理技術(shù)、服務(wù)態(tài)度、處理時效、治療安全感、健康教育項目中好評率均高于實施前組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明實施三層查對制度后患者滿意度得以提升(表2)。

表1 血液凈化中心實施三層查對制度前后一般資料比較

表2 血液凈化中心實施三層查對制度前后安全質(zhì)量控制相關(guān)指標(biāo)比較

3 討 論

大型血液凈化中心透析安全質(zhì)量控制是當(dāng)前血液凈化管理領(lǐng)域的難點，亦是血液凈化管理者們研究的熱點。查對制度作為安全質(zhì)量控制的一項基本制度，一直是各醫(yī)療單位嚴(yán)格執(zhí)行并重點督查的護理核心制度之一，也是保證患者安全、防止不良事件發(fā)生的根本[8]。血液凈化中心由于其治療項目的復(fù)雜性及患者群體的特殊性，導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險存在于各個治療環(huán)節(jié)及操作細節(jié)中，因此，能否建立良好的查對制度并嚴(yán)格施行，可直接影響到血液凈化中心的透析安全質(zhì)量[9]。我中心在原有傳統(tǒng)查對制度基礎(chǔ)上根據(jù)科室實際管理模式結(jié)合質(zhì)量控制“PDCA”理論體系[10,11]，參考了國內(nèi)外多家透析中心安全質(zhì)量管理經(jīng)驗[12-15]，建立了更為完善且可行的透析質(zhì)量管理三層查對制度，通過對實施前后透析安全質(zhì)量指標(biāo)及患者主觀感受調(diào)查的對比，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，證實具有顯著的改善效果。

3.1 與傳統(tǒng)查對制度相比較 與傳統(tǒng)查對制度相比較，第二層查對大大提高了查對的效率，同時也提高了查對的質(zhì)量。區(qū)域護理組長負責(zé)的第二層查對既可監(jiān)督責(zé)任護士一層查對的完成情況，也可針對查對中發(fā)現(xiàn)的問題提出指導(dǎo)性建議，協(xié)助更正，同時還可將所發(fā)現(xiàn)問題及更正情況進行記錄并上報護士長，以作為護士長制定第三層針對性查對項目的主要依據(jù)。因此，第二層查對是三層查對制度的中堅，分擔(dān)了傳統(tǒng)查對制度中由護士長負責(zé)的核查任務(wù)，同時將核查任務(wù)以更為細致的方式完成，尤其在大型血液凈化中心，治療單位數(shù)較多，傳統(tǒng)查對制度下護士長核查任務(wù)過重，可導(dǎo)致核查效率下降，甚至流于形式，進而影響到責(zé)任護士實施查對制度的態(tài)度與標(biāo)準(zhǔn)，最終導(dǎo)致整個查對制度難以施行，安全質(zhì)量下降。在實施三層查對制度后，透析參數(shù)設(shè)置錯誤率，醫(yī)囑執(zhí)行遺漏、錯誤率及護理文書記錄缺陷率均下降明顯(P<0.05)。考慮此三類觀察指標(biāo)相對客觀，與責(zé)任護士自身操作水平及經(jīng)驗的相關(guān)度低，且通過記錄對比較易發(fā)現(xiàn)問題，筆者認為其大幅改善的主要原因即在于第二層查對嚴(yán)格高效的執(zhí)行：(1)負責(zé)第二層查對的區(qū)域護理組長均為高年資護師，基礎(chǔ)知識扎實、操作規(guī)范、臨床經(jīng)驗豐富，對于上訴客觀指標(biāo)他們較責(zé)任護士更為熟悉，進行二層查對時可迅速發(fā)現(xiàn)問題，予以更正；(2)第二層查對對責(zé)任護士的一層查對形成了嚴(yán)密的監(jiān)督，可敦促責(zé)任護士形成良好工作習(xí)慣，進而提高責(zé)任護士一層查對時的自覺性及規(guī)范水平。因此，上述常見問題通過高效高質(zhì)的第二層查對即可大量避免，提高透析安全質(zhì)量。

3.2 護士長職責(zé) 針對性第三層查對可細化查對內(nèi)容，調(diào)控查對重點，發(fā)現(xiàn)安全質(zhì)量控制缺陷，持續(xù)改進質(zhì)控方案。護士長依據(jù)二層查對中發(fā)現(xiàn)的問題及更正情況，并結(jié)合醫(yī)師查房后發(fā)現(xiàn)的問題及治療重點，制定出的針對性第三層查對的項目通常是針對工作中最多見、最突出或是易忽略、以往未重視的問題，通過針對性查對，不僅可對一、二層查對質(zhì)量進行檢驗，發(fā)現(xiàn)遺漏問題，還可以在查對過程中，加強責(zé)任護士對相關(guān)問題的關(guān)注，加深印象，降低發(fā)生同類問題的概率，更重要的是，可以通過針對性查對，歸納總結(jié)，發(fā)現(xiàn)問題根源所在，進行工作模式或制度上的調(diào)整，從而可大幅提高透析安全質(zhì)量水平。同時第三層查對結(jié)合了醫(yī)師查房發(fā)現(xiàn)的問題及重點，查對過層中也對醫(yī)師重點關(guān)注的問題進行了監(jiān)督并加強了醫(yī)護溝通。實施三層查對制度后，筆者的觀察指標(biāo)中護理操作風(fēng)險發(fā)生率與管路及透析器凝血發(fā)生率均較實施前明顯下降，說明三層查對制度有助于防范護理操作風(fēng)險與管路及透析器凝血的發(fā)生。考慮護理操作風(fēng)險防范和管路凝血預(yù)防等類似問題不僅與護士的責(zé)任心更與工作經(jīng)驗、技術(shù)水平、醫(yī)護溝通程度及科室整體制度密切相關(guān)，筆者認為此類問題得以明顯改善的主要原因可能是通過第三層針對性查對，護士長做出了更具普遍性、深入性的調(diào)整，或進行重點人員、重點項目的培訓(xùn)，以達到工作制度合理、醫(yī)護合作密切及責(zé)任護士水平提高的目的，從而提高護理操作風(fēng)險、管路凝血等類似問題防范的水平，更長遠的改善了透析安全質(zhì)量。例如筆者通過第三層針對性查對，發(fā)現(xiàn)透析內(nèi)瘺針固定不牢的主要原因有：內(nèi)瘺針固定方法不規(guī)范、患者體位改變頻繁[16]。總結(jié)后隨即制定措施：(1)組織培訓(xùn)，統(tǒng)一固定方法;(2)責(zé)成區(qū)域護理組長重點檢查固定情況; (3)加強患者教育，減少體位改變，要求責(zé)任護士協(xié)助患者改變體位，保護內(nèi)瘺針。因此，第三層針對性查對是三層查對制度的核心，可明顯提高透析安全質(zhì)量。

3.3 責(zé)任護士是關(guān)鍵 三層查對制度最終落實在責(zé)任護士一層查對質(zhì)量，一層查對質(zhì)量也是最關(guān)鍵最直接影響安全質(zhì)量的因素。責(zé)任護士需直接面對患者，完成患者治療的大部分工作，責(zé)任護士所負責(zé)的第一層查對是最全面、最細致的，也是患者直接感受最充分的。筆者通過患者滿意度調(diào)查，發(fā)現(xiàn)實施三層查對制度后患者滿意度各項指標(biāo)均得以提高，其最為重要的原因就是第一層查對質(zhì)量的提高。在三層查對制度實施中，責(zé)任護士第一層查對質(zhì)量能保持穩(wěn)步提高，這也是該制度最大的優(yōu)越性之一，是透析安全質(zhì)量控制持續(xù)改進的動力。

總之，三層查對制度可及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量隱患，減少護理缺陷的發(fā)生，提高患者滿意率，提高血液凈化中心透析安全質(zhì)量，尤其對于大型血液凈化中心，應(yīng)推廣施行。但作為一種制度，則需不斷根據(jù)實際情況的變化進行調(diào)整，反復(fù)論證，以達到切實可行、有效的控制透析安全質(zhì)量。

[1] Francesca T, Jinyao Z, Yun L. Longer dialysis session length is associated with better intermediate outcomes and survival among patients on in-center three times per week hemodialysis: results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) [J]. Nephrol Dial Transplant, 2012,27(11):4180-4188.

[2] Marilia S, Robin H, Silvia S,etal. Survival of hemodialysis patients: modeling differences in risk of dialysis centers[J]. Int J Qual Health Care,2003,15(5):189-196.

[3] Brian B, Jiaqi Q, Shuchi A,etal. Two-times weekly hemodialysis in China: frequency, associated patient and treatment characteristics and quality of life in the China dialysis outcomes and practice patterns study[J]. Nephrol Dial Transplant, 2013,10(12):1093-1094.

[4] Christos A, Chung C, Laura P,etal. Considerations in the Statistical Analysis of Hemodialysis Patient Survival[J]. J Am Soc Nephrol, 2009,20(9):2034-2043.

[5] Eduardo L, Jiang lin Xu, Rita S. Suri. Survival with Three-Times Weekly In-Center Nocturnal Versus Conventional Hemodialysis[J]. J Am Soc Nephrol,2012,23(4):687-695.

[6] Ryota M, Atsuhiko M, Guoqin W. Habitual Physical Activity Measured by Accelerometer and Survival in Maintenance Hemodialysis Patients[J]. Clin J Am Soc Nephrol,2012,7(12):2010-2016.

[7] Janus N, Launay V V, Deray G,etal. Management of targeted therapies in hemodialysis patients[J]. Bull Cancer,2012,99(3):381-388.

[8] 張麗萍,賈曉慧,呂 慧，等. 三級醫(yī)院查對制度執(zhí)行效果評價指標(biāo)體系的構(gòu)建研究[J].中國醫(yī)院,2012,116(7):54-57.

[9] 齊士君, 劉旺興, 田小蓮. 查對制度在血液透析過程中的應(yīng)用及意義[J]. 中外醫(yī)療,2013,16(33):169-170.

[10] Marijke Korteweg. General Concepts with Regard to Quality Control/Quality Assurance in Data Management[J]. Drug Information J, 1993,27(10):963-968.

[11] Mary K B, Sylvain P, Connie S, et al. Using a FOCUS-PDCA quality improvement model for applying the severe traumatic brain injury guidelines to practice: process and outcomes[J]. Based Nurs, 2003,6(1):6-7.

[12] Renee G, Alan K, Beth S. Patient and Facility Safety in Hemodialysis: Opportunities and Strategies to Develop a Culture of Safety[J]. Clin J Am Soc Nephrol, 2012,7(4):680-688.

[13] Marcello T, Natasha W, Bruce C, et al. Systematic review of the clinical efficacy and safety of sevelamer in dialysis patients[J]. Nephrol Dial Transplant, 2007,22(10):2856-2866.

[14] Ingrid L. On-line Preparation of Solutions for Dialysis: Practical Aspects Versus Safety and Regulations[J]. J Am Soc Nephrol, 2002,13(1):78-83.

[15] Carlo D, Angeliki K, Adoración M G. Extracorporeal dialysis: techniques and adequacy[J]. Nephrol Dial Transplant,2012,27(5):197-226.

[16] Brad C A, Joseph A E, Neil R P. Type of Vascular Access and Survival among Incident Hemodialysis Patients: The Choices for Healthy Outcomes in Caring for ESRD (CHOICE) Study[J]. J Am Soc Nephrol,2005,16(5):1449-1455.

(2014-04-25收稿 2014-11-20修回)

(責(zé)任編輯 岳建華)

溫溁宇，本科學(xué)歷，護師，E-mail:mrxiaoyu222@sohu.com

300162天津，武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院腎臟病科

李 輝，E-mail:lihui2009wujing@163.com

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