顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的心理因素研究進展

逯文華，董 娟綜述賈 靜審校

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的心理因素研究進展

逯文華1，董 娟2綜述賈 靜1審校

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病；心理；情緒；心理干預(yù)

1 情緒紊亂的影響

情緒是指人對客觀事物是否符合自己的需要而產(chǎn)生的態(tài)度體驗。情緒可分為正性情緒和負性情緒。正性情緒如樂觀、開朗、心情舒暢等可以保持身體機能的協(xié)調(diào)，使神經(jīng)調(diào)節(jié)和內(nèi)分泌保持平衡，免疫力增強；負性情緒如焦慮、抑郁、悲傷等可引起神經(jīng)調(diào)節(jié)和內(nèi)分泌紊亂，免疫力下降。

在過去的10年中，許多學者對顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病和情緒因素的相關(guān)性進行了探討。大量研究顯示，情緒因素在顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸中起著重要作用[1-3]，但尚未有研究證明起始因素是情緒因素還是TMD。有前瞻性研究表明，早期的情緒因素(抑郁、壓力感知、負性情緒狀態(tài))是未來發(fā)生TMD的危險因素[4]。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者在抑郁、焦慮和軀體化等方面和健康人群之間存在顯著差異。Manfredini[5]對顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者進行檢查，發(fā)現(xiàn)60.0%的患者存在抑郁癥狀，76.6%存在軀體化。根據(jù)美國口頜面疼痛學會分類標準，把顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥狀持續(xù)6個月以上的分為慢性顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病，持續(xù)少于6個月的分為急性顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病。有研究發(fā)現(xiàn),急、慢性顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者之間心理也存在差異，Lajnert 等[2]對急性和慢性顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者的心理因素進行對比，發(fā)現(xiàn)慢性顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者比急性患者的抑郁和軀體化程度更高(P<0.01)。Catchel 等[6]也發(fā)現(xiàn)慢性TMD的患者比早期TMD患者的抑郁癥狀更加明顯。

有研究對不同類型TMD疼痛的情緒因素進行分析，發(fā)現(xiàn)情緒因素在肌源性TMD疼痛中影響更為顯著，診斷為肌筋膜疼痛或伴有肌筋膜疼痛的TMD患者出現(xiàn)抑郁的比例更高[7]。Giannakopoulos 等[3]采用醫(yī)院焦慮和抑郁量表(HADS)對疼痛持續(xù)6個月以上，僅有肌筋膜痛TMD患者和僅有關(guān)節(jié)痛TMD患者與健康對照組的情緒因素進行對比分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)TMD患者中情緒紊亂較對照組更加普遍，兩種不同類型的TMD患者在焦慮變量上差異無統(tǒng)計學意義，但肌筋膜痛TMD患者比關(guān)節(jié)疼痛TMD患者的抑郁程度更加明顯(t=2.57,df=85,P=0.012)。Robert 等[8]根據(jù)TMD的癥狀(肌肉紊亂癥狀、關(guān)節(jié)盤移位癥狀、關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)病癥狀)把154例TMD患者進行分組，使用癥狀自評量表(SCL-90R)評估TMD患者的心理因素，采用獨立樣本t檢驗發(fā)現(xiàn)，肌筋膜痛TMD患者合并關(guān)節(jié)移位或/和關(guān)節(jié)疼痛癥狀時，抑郁分值比單獨僅有一種癥狀TMD患者的要高(P=0.019)。說明顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者的情緒因素可能與TMD發(fā)生疼痛和功能障礙相關(guān)。

2 心理應(yīng)激的影響

心理應(yīng)激是個體在察覺需求與滿足需求的能力不平衡時，傾向于通過整體心理和生理反應(yīng)表現(xiàn)出來的多因素作用的適應(yīng)過程。正常情況下適度的心理應(yīng)激是個體成長和發(fā)展的必要條件，可促使其心理健康發(fā)育；過度的或強烈持久的心理應(yīng)激會損害人的健康。20世紀60年代以來，通過動物實驗和臨床觀察顯示心理應(yīng)激對顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸起著重要作用。

動物處于應(yīng)激狀態(tài)時，下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)活動增強，促使機體相關(guān)激素和因子分泌增加，體內(nèi)神經(jīng)纖維末梢釋放神經(jīng)遞質(zhì)分子水平會上升。P物質(zhì)和降鈣素基因相關(guān)肽是兩種與疼痛相關(guān)的神經(jīng)傳遞素，生化試驗發(fā)現(xiàn)應(yīng)激狀態(tài)下大鼠顳下頜關(guān)節(jié)P物質(zhì)和降鈣素基因相關(guān)肽鏈表達水平的上調(diào)[9]。推測應(yīng)激可能是誘發(fā)或?qū)е嘛D下頜關(guān)節(jié)疼痛的一種因素。

有研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)激狀態(tài)下大鼠髁突會發(fā)生變化，組織切片觀察到髁突軟骨中部和后部的厚度減少，纖維層出現(xiàn)分離[10]。Micro-CT影像示髁突后部軟骨下骨出現(xiàn)局部病灶(軟骨下骨的主要生物學功能為吸收應(yīng)力、緩沖震蕩和維持關(guān)節(jié)形態(tài))。Gaoyi等[11]通過透射電子顯微鏡觀察到心理應(yīng)激狀態(tài)下大鼠翼外肌纖維中線粒體空泡樣改變、線粒體嵴的減少或消失、基質(zhì)密度降低。掃描電子顯微鏡也證明了應(yīng)激組大鼠的關(guān)節(jié)盤的病理變化。Cvetko等[12]研究發(fā)現(xiàn)長期處于應(yīng)激環(huán)境下會引發(fā)大鼠咀嚼肌肌球蛋白重鏈的表達發(fā)生微結(jié)構(gòu)改變。動物模型建立的心理應(yīng)激所繼發(fā)的顳下頜關(guān)節(jié)微結(jié)構(gòu)變化，提示心理應(yīng)激可能是形成TMD的一個重要因素。

在臨床實踐工作中，研究人員發(fā)現(xiàn)前來就診的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者常常主訴經(jīng)歷了一些生活應(yīng)激事件時。Diniz等[13]對55名即將參加升學考試的高中生進行調(diào)查研究，通過成人應(yīng)激量表(ISSL)評估學生心理應(yīng)激狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)隨著考試日期臨近，學生的心理應(yīng)激程度明顯增加?？记?個月時，36.0%的參與者存在顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥狀，TMD患者中伴有心理障礙的比例為81.3%；而在考前一周時，出現(xiàn)TMD癥狀的學生比例竟高達50.9%，且TMD患者中伴有心理障礙的比例高達91.0%，皮爾森相關(guān)系數(shù)分析顯示，應(yīng)激和TMD存在積極相關(guān)性。Akhter R等[14]對日本大學生做一項為期3年的隊列研究，logistic回歸分析顯示，存在應(yīng)激和磨牙的女性大學生出現(xiàn)TMD的風險分別是沒有應(yīng)激和磨牙的女學生的10.56倍(CI=1.28～87.54，P<0.05)和5.00倍(CI=1.21～20.71,P<0.05) 。咀嚼肌異常興奮產(chǎn)生的緊咬或磨牙是個體過度心理負荷緊急釋放的一種方式，在應(yīng)激條件下，一部分人群通過磨牙的方式緩解壓力，但長期磨牙或緊咬牙會造成關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力增高，造成關(guān)節(jié)和肌肉的微創(chuàng)，有可能是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的一個誘因，Aoun等[15]研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)的緊咬牙或磨牙會導致整個關(guān)節(jié)盤應(yīng)力增加，這可能引發(fā)關(guān)節(jié)盤的損傷，此研究結(jié)果間接支持應(yīng)激是顳下頜關(guān)節(jié)病的一個顯著誘因或伴隨因素的觀點。

3 人格因素的影響

人格是指個體在適應(yīng)環(huán)境過程中所形成的獨特行為和特質(zhì)形式，是一個人所具有的各項比較重要的和相對持久的心理特征總和。大多數(shù)學者認為,人格在顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的發(fā)病過程中起著重要作用，具有精神質(zhì)異常、內(nèi)向、情緒不穩(wěn)定的人格特征人群在面對應(yīng)激性事件時更易患TMD。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者多具有異常人格特征，且具有異常人格特征的TMD患者常表現(xiàn)出更加嚴重的心理問題。胡哲文等[16]采用明尼蘇達多項人格量表(MMPI)對TMD患者組和與之年齡、性別相匹配的正常組各30例進行調(diào)查，病例組和對照組之間的明尼蘇達多項人格量表在疑病、精神病態(tài)、神經(jīng)衰弱、精神分裂、躁狂、外顯性焦慮方面存在統(tǒng)計學差異。由于MMPI量表反應(yīng)的是較穩(wěn)定的人格特征，所以認為TMD患者組長時間存在這些人格缺陷，由此推測，異常人格特征可能是TMD的誘發(fā)或促進因素。

有研究對不同類型顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的人格特征進行了對比，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)彈響組比非彈響組具有精神質(zhì)異常人格的比例更高；存在疼痛的TMD患者較無痛的TMD患者更傾向于精神質(zhì)人格，表現(xiàn)為內(nèi)向不穩(wěn)定型，易強迫與偏執(zhí)，對于各種刺激應(yīng)激反應(yīng)強烈，焦慮易感性等特點。Pallegama等[17]采用艾森克人格量表(E P Q)對顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者組(n=38)和正常組(n=41)進行調(diào)查得出，TMD患者組比正常組趨于精神質(zhì)異常、情緒不穩(wěn)定的人格傾向，在神經(jīng)質(zhì)分量表分值高于正常組(P<0.01)，存在頸部肌肉疼痛TMD患者比沒有頸部疼痛TMD患者和對照組的精神質(zhì)更加明顯，但3組在外傾性差異無統(tǒng)計學意義。提示在臨床工作中，要關(guān)注顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者的人格特征，尤其是存在疼痛癥狀的患者。

4 應(yīng)對方式的相關(guān)研究

應(yīng)對方式又稱應(yīng)對策略，是個體在應(yīng)激期間處理應(yīng)激情境、保持心理平衡的一種手段。分為積極適應(yīng)性應(yīng)對和消極不適應(yīng)性應(yīng)對。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者在處理問題方面，更多地采取消極應(yīng)對方式，較少地采取積極適應(yīng)性應(yīng)對方式。

Reissmann等[18]發(fā)現(xiàn)，很少采用適應(yīng)性應(yīng)對方式和常采用不適應(yīng)應(yīng)對方式的群體，患TMD疼痛的風險明顯提高，TMD患者經(jīng)常小題大做或?qū)⒗щy問題災(zāi)難化，嚴重影響了對疼痛的感受程度，通過應(yīng)激應(yīng)對問卷(SVF)量表調(diào)查發(fā)現(xiàn)，顳下頜關(guān)節(jié)紊亂組和對照組在自我實現(xiàn)、自我肯定、情景控制、積極自我指導、回避社交、放棄、自怨自艾、攻擊行為、濫用藥物共9個方面差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。劉德祥等[19]采用生活事件量表和特質(zhì)應(yīng)對方式問卷對顳下頜關(guān)節(jié)紊亂組和健康對照組各30例進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患者組負性生活應(yīng)激事件要明顯高于對照組，TMD組更傾向于采取消極應(yīng)對方式(P<0.01)。Ferrando 等[20]對TMD組(n=89)和健康對照組(n=100)的心理變量進行分析，發(fā)現(xiàn)TMD組比對照組更多傾向消極應(yīng)對策略，很少采用積極的重新解釋策略，研究者還發(fā)現(xiàn)存在關(guān)節(jié)癥狀的TMD組和對照組相比較少尋求社會支持；肌肉紊亂癥狀的TMD組至少使用一種幽默作為應(yīng)對策略。

5 心理干預(yù)治療

心理干預(yù)目的是讓患者更好地認識了解疾病，增強對疾病控制信心，消除或緩解心身癥狀。有研究發(fā)現(xiàn)，心理干預(yù)可以有效地緩解或消除顳下頜關(guān)節(jié)紊亂引起的疼痛癥狀，明顯改善患者的心理障礙[21,22]。

5.1 認知-行為療法(cognitive-be-havioral therapy，CBT) 是一種旨在增加患者的適應(yīng)性、改善患者的認知能力和行為方式的治療方法。在顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病治療中，認知一行為療法已經(jīng)證明是有效的[23-25]。Turner等[26]將158例慢性TMD患者隨機分為認知行為治療實驗組和對照組。在治療前和治療的3、6、12個月對所有患者進行心理問卷調(diào)查。通過分析每階段結(jié)果顯示，CBT實驗組患者表現(xiàn)出較強的放松技巧來應(yīng)付疼痛,在疼痛強度、咀嚼功能、抑郁方面改善的人數(shù)比率明顯高于對照組。Turner等[27]進一步分析了認知行為療法對顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者存在慢性疼痛癥狀的調(diào)節(jié)、改善和預(yù)后，認為這種治療方法對所有的慢性疼痛患者都有潛在幫助。

5.2 催眠療法、精神分析療法、生物反饋療法和松弛療法等治療方法 國外研究已經(jīng)證實催眠療法可以緩解或消除顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的疼痛癥狀。Abrahamsen等[28]將40例女性伴有疼痛的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者，隨機分為催眠治療實驗組和空白對照組。經(jīng)過4個催眠療程的治療，實驗組患者的疼痛程度明顯降低和疼痛范圍顯著縮小，此外患者的心理癥狀和睡眠質(zhì)量都有所改善。精神分析療法缺點是治療周期長，需要幾個月到一年或更長，每周復診3～5次，大部分患者不能很好地按時進行心理治療。生物反饋療法使顳下頜關(guān)節(jié)周圍失去平衡的肌群得以調(diào)節(jié)從而緩解疼痛的一種物理療法，有研究系統(tǒng)回顧了心理干預(yù)對顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的治療效果，顯示生物反饋療法和松弛療法具有一定的治療效果，但生物反饋療法對于已經(jīng)發(fā)生結(jié)構(gòu)紊亂和器質(zhì)性破壞的改善較差[29]。

目前,臨床上關(guān)于TMD的治療尚未有統(tǒng)一的標準，因此亟待進一步研究來闡述顳下頜紊亂病的作用機制，為患者提供臨床幫助。對于顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的治療，除了傳統(tǒng)的物理療法、矯正療法以及手術(shù)治療外，更應(yīng)重視心理健康，以達到及時糾正患者的焦慮和抑郁等不良情緒，以促進患者康復。

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(2014-02-01收稿 2014-07-16修回)

(責任編輯 岳建華)

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