孕晚期胎兒及新生兒肺動(dòng)脈多普勒頻譜正常演變規(guī)律探討

王園園，董鳳群，周偉娜，李春擎，趙 巖，吳向玲

論 著

孕晚期胎兒及新生兒肺動(dòng)脈多普勒頻譜正常演變規(guī)律探討

王園園1，董鳳群2，周偉娜1，李春擎1，趙 巖1，吳向玲1

目的 探討正常孕晚期胎兒產(chǎn)前和產(chǎn)后肺動(dòng)脈血流多普勒頻譜的變化情況，為早期發(fā)現(xiàn)新生兒疾病提供依據(jù)。方法 將265例受檢者分為3組，孕晚期(32～40周)為A組，生后1 d為B組，生后28 d為C組，分別測(cè)量各組胎兒及新生兒主肺動(dòng)脈加速時(shí)間(accelerating time，AT)、主肺動(dòng)脈峰值流速(the main pulmonary artery peak velocity，VMPA)及右肺動(dòng)脈峰值流速(the right pulmonary artery peak velocity，VRPA)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比分析。結(jié)果 AT值正常孕晚期胎兒(0.059±0.012) s、生后1 d新生兒(0.072±0.010) s及生后28 d新生兒(0.085±0.010) s比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；正常孕晚期胎兒、生后1 d新生兒、生后28 d新生兒VMPA及VRPA比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但生后1 d新生兒與生后28 d新生兒VMPA及VRPA差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 AT不隨年齡增長(zhǎng)，需警惕病理性肺動(dòng)脈高壓；VMPA及VRPA持續(xù)增快，需警惕病理性肺動(dòng)脈狹窄及右心容量負(fù)荷增重等疾病。

胎兒；新生兒；肺動(dòng)脈；多普勒

近些年來，由于超聲多普勒頻譜檢測(cè)技術(shù)的迅猛發(fā)展，多普勒測(cè)量技術(shù)被廣泛并逐步應(yīng)用于評(píng)估胎兒及新生兒肺循環(huán)情況。胎兒期右心房的血液大部分進(jìn)入右心室，肺動(dòng)脈血7%～10%進(jìn)入肺循環(huán)，只供肺泡發(fā)育，且胎兒期肺泡未擴(kuò)張，是一個(gè)少血、高阻、高壓系統(tǒng)；而新生兒期肺循環(huán)是一個(gè)多血、低阻、低壓系統(tǒng)，必然會(huì)引起肺循環(huán)血流頻譜的改變。本研究通過探討健康孕晚期胎兒產(chǎn)前和產(chǎn)后肺動(dòng)脈血流多普勒頻譜的變化情況，旨在為早發(fā)現(xiàn)和鑒別新生兒肺疾病、先天性心臟病和其他系統(tǒng)疾病提供新的思路和參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2013-03至2014-08保定市第一中心醫(yī)院接受胎兒超聲心動(dòng)圖檢查的265例孕婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：孕婦矯正孕周在32～40周，身體健康，無慢性疾病及不良嗜好；胎兒經(jīng)臨床評(píng)估及產(chǎn)前系統(tǒng)篩查無明顯異常；3個(gè)階段均未失訪且產(chǎn)下健康新生兒。對(duì)符合要求的孕婦囑其在產(chǎn)后1 d及28 d行新生兒超聲心動(dòng)圖檢查。將孕晚期(32～40周)設(shè)為A組，生后1 d設(shè)為B組，生后28 d設(shè)為C組。

1.2 方法 產(chǎn)前使用GE公司的Voluson E8彩色超聲診斷儀檢查胎兒。先估測(cè)孕周，后行超聲心動(dòng)圖檢查。取大動(dòng)脈短軸切面顯示肺動(dòng)脈瓣、主肺動(dòng)脈及左、右肺動(dòng)脈分叉二維切面，啟動(dòng)彩色多普勒，取樣容積分別置于主肺動(dòng)脈瓣環(huán)處和近左、右肺動(dòng)脈分叉處的右肺動(dòng)脈內(nèi)，描記多普勒頻譜。

產(chǎn)后使用PHILIPS公司的iE33彩色超聲診斷儀檢查新生兒。超聲心動(dòng)圖檢查按三節(jié)段診斷法[3]進(jìn)行。取胸骨旁大動(dòng)脈短軸切面，顯示肺動(dòng)脈瓣、主肺動(dòng)脈及左、右肺動(dòng)脈分叉二維切面后，啟動(dòng)彩色多普勒，取樣容積分別置于主肺動(dòng)脈瓣環(huán)處和距左、右肺動(dòng)脈分叉處1 cm內(nèi)的右肺動(dòng)脈處，描記多普勒頻譜。

以上操作均由同一名醫(yī)師在同一臺(tái)機(jī)器上完成，要求聲束與血流方向的夾角小于20°。獲得滿意的多普勒頻譜后分別測(cè)量AT、VMPA及VRPA，測(cè)3次取平均值并記錄。

2 結(jié)果

A組、B組、C組兩兩比較，AT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組、C組VMPA及VRPA 均高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組與C組VMPA、VRPA比較，差異均無統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05，表1)。主肺動(dòng)脈AT、VMPA的演變規(guī)律見圖1、2。

表1 孕晚期胎兒、生后1 d及生后28 d新生兒主肺動(dòng)脈血流頻譜參數(shù) (±s)

注：與A組比較，①P<0.05；與B組比較，②P<0.05；與C組比較，③P<0.05；A組為孕 晚期胎兒，B組為生后1 d新生兒，C組為生后28 d新生兒

圖2 主肺動(dòng)脈VMPA的演變規(guī)律

3 討 論

3.1 加速時(shí)間的正常演變規(guī)律 出生后肺血管的繁衍速度非?？?，原來很厚的支叢數(shù)日之內(nèi)即擴(kuò)張成為腔大壁薄的成人型肌性動(dòng)脈[1]。此外，胎兒脫離母體后建立自己的呼吸，肺部迅速充氣擴(kuò)張，肺部血管大量開放，肺循環(huán)壓力與阻力降低。鑒于以上變化，筆者認(rèn)為，無論從形態(tài)學(xué)還是功能變化來看，AT的增長(zhǎng)可以反映肺血管阻力與壓力的降低。本研究對(duì)比后發(fā)現(xiàn)新生兒早期較胎兒期AT增加了22%，新生兒晚期較胎兒期增加了31%，較早期增加了18%，呈持續(xù)增加趨勢(shì)。新生兒期肺發(fā)育是持續(xù)過程，肺血管生長(zhǎng)迅速，肺循環(huán)阻力逐步降低，AT逐步增長(zhǎng)。因AT與肺血管阻力呈反比，說明新生兒肺血管阻力呈逐步下降過程。

若出生后AT不延長(zhǎng)或者持續(xù)縮短，違背逐漸增長(zhǎng)的趨勢(shì)，提示新生兒存在病理性肺動(dòng)脈高壓[2，3]。筆者認(rèn)為，若生后1 d AT低于0.052 s，生后28 d低于0.065 s，則可疑病理性肺動(dòng)脈高壓存在。但考慮因出生后肺血管有一個(gè)逐漸適應(yīng)過程，所以須結(jié)合臨床綜合判斷，動(dòng)態(tài)觀察。

本研究發(fā)現(xiàn)，AT與胎肺成熟度呈平行發(fā)展關(guān)系，因此推測(cè)其可預(yù)測(cè)胎肺成熟度。官勇等[4]認(rèn)為，測(cè)量AT/ET(ET：射血時(shí)間)可以作為一種間接反映胎肺成熟情況的方法，進(jìn)而預(yù)測(cè)新生兒呼吸窘迫綜合征，但目前尚無大樣本研究證實(shí)其與肺發(fā)育情況的相關(guān)性，期待進(jìn)一步研究驗(yàn)證。另有學(xué)者認(rèn)為，AT與肺靜脈血流頻譜參數(shù)結(jié)合可評(píng)價(jià)左心舒張功能[5]。

3.2 流速的正常演變規(guī)律 因肺動(dòng)脈解剖特點(diǎn)，即左肺動(dòng)脈較右肺動(dòng)脈短且緊鄰動(dòng)脈導(dǎo)管，易受動(dòng)脈導(dǎo)管血流的影響，顯示率低于右肺動(dòng)脈，因此本研究只針對(duì)主肺動(dòng)脈及右肺動(dòng)脈進(jìn)行觀察及測(cè)定。結(jié)果表明，新生兒期較胎兒期VMPA及VRPA均增快，但在整個(gè)新生兒期變化不大。

本研究認(rèn)為，新生兒期較胎兒期流速快的原因是胎兒期肺循環(huán)動(dòng)脈壓力與體循環(huán)無明顯差別[6]，胎兒肺動(dòng)脈和肺小動(dòng)脈壁厚腔小，在組織結(jié)構(gòu)上與全身動(dòng)脈也無明顯差別。胎兒期就是肺動(dòng)脈高壓狀態(tài)，肺動(dòng)脈流速較慢；當(dāng)出生后新生兒開始呼吸，產(chǎn)前處于關(guān)閉狀態(tài)的肺泡壁血管迅速開放，肺循環(huán)內(nèi)壓力下降明顯。肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端壓力減低，流速必然增快。在研究中還發(fā)現(xiàn)新生兒晚期較新生兒早期VMPA及VRPA均無明顯變化，考慮為肺循環(huán)壓力、血容量及動(dòng)脈管徑等諸多因素共同作用的結(jié)果，未對(duì)肺動(dòng)脈血流速度造成影響。

胎兒時(shí)期體、肺循環(huán)壓力相當(dāng)，輕、中度肺動(dòng)脈狹窄不易診斷。出生后肺循環(huán)灌注顯著增加，肺血管的生理調(diào)節(jié)不夠完善[7]，需要一個(gè)適應(yīng)過程即可表現(xiàn)為暫時(shí)的狹窄和主肺動(dòng)脈及其分支流速的增快，應(yīng)和病理性的肺動(dòng)脈狹窄相區(qū)分。若流速明顯快于正常范圍且持續(xù)不減慢，需考慮是否存在病理性肺動(dòng)脈狹窄、右心容量負(fù)荷增重等疾病[8]。此外，本研究發(fā)現(xiàn)新生兒期VRPA快于VMPA，考慮可能與該時(shí)期周圍肺循環(huán)發(fā)育較主肺動(dòng)脈更不成熟有關(guān)，且右肺動(dòng)脈較主肺動(dòng)脈在解剖位置上更接近肺門，對(duì)壓力的改變更敏感。

本研究主要致力于孕晚期正常胎兒及新生兒肺動(dòng)脈多普勒頻譜正常演變規(guī)律的對(duì)比研究，國(guó)內(nèi)外關(guān)于這種變化趨勢(shì)的研究較少，期待有更多大樣本研究這一系列變化，從而為臨床上新生兒肺循環(huán)疾病、先天性心臟病及其他系統(tǒng)疾病的早期診斷及治療提供依據(jù)。除此之外，關(guān)于異常妊娠產(chǎn)前、產(chǎn)后肺動(dòng)脈多普勒頻譜的變化，有待進(jìn)一步觀察研究。

[1] 董鳳群,趙 真.先天性心臟病實(shí)用超聲診斷學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:388-435.

[2] Jose F V,Lim F Y,James C,etal.Prenatal pulmonary hypertension index：novel prenatal predictor of severe postnatal pulmonary artery hypertension in antenatally diagnosed congenital diaphragmatic hernia[J].J Pedia Surg,2010,45(4):703-708.

[3] Fabrice B,Mathieu L,Dacher J N,etal.Pulmonary artery dissection as a rare complication of pulmonary hypertension[J].Arch Cardio Dise,2012,105(12):676-677.

[4] 官 勇,涂新枝,王晨虹,等.胎兒肺動(dòng)脈超聲多普勒流速曲線收縮期加速時(shí)間/射血時(shí)間比值產(chǎn)前預(yù)測(cè)新生兒呼吸窘迫綜合征的價(jià)值[J] .中華醫(yī)學(xué)超聲雜志:電子版，2013,10(5) :394-398.

[5] 崔振雙.超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)左心室功能的進(jìn)展[J].武警醫(yī)學(xué),2010,21(5):437-439.

[6] Hong Y,Choi J.Doppler study on pulmonary venous flow in the human fetus[J].Fetal Diagn Ther,1999,14(2):86-91.

[7] 侯海軍，褚曉雯.超聲心動(dòng)圖對(duì)右心室功能評(píng)價(jià)的新進(jìn)展[J].武警醫(yī)學(xué),2013,24(1):70-72.

[8] 李春梅.多普勒超聲對(duì)正常新生兒肺動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)分析[J].醫(yī)學(xué)信息,2011,24(2):667-668.

(2014-09-07收稿 2014-11-01修回)

(責(zé)任編輯 尤偉杰)

Normal evolution of pulmonary arterial Doppler spectrum from the third trimester of pregnancy to neonatal stage

WANG Yuanyuan1,DONG Fengqun2,ZHOU Weina1,LI Chunqing1,ZHAO Yan1, and WU Xiangling1.

1.Department of Ultrasound, Baoding First Central Hospital, Baoding 071000, China；2. Department of Function,Children’s Hospital of Hebei Province, Shijiazhuang 051000, China

Objective To study the changes of the pulmonary arterial Doppler spectrum from the third trimester to neonatal period, and consider possible basis for early detection and identification of neonatal disease. Methods 265 patients were divided into three groups: the third trimester(32-40 weeks)for group A, one day after birth for group B,28 days after birth for group C. We recorded the accelerating time (AT), the main pulmonary artery peak velocity (VMPA), the right pulmonary artery peak velocity (VRPA) for each group, and made statistical analysis. Results The AT values in the third trimester, one day after birth and 28 days after birth were (0.059±0.012) s,(0.072±0.010) s, and (0.085±0.010) s. The differences had statistical significance(P<0.05). The differences between the three groups of VMPA,VRPA had statistical significance(P<0.05). But the difference between one day after birth and 28 days after birth of VMPA and VRPA had no statistical significance. Conclusions We should think highly of pathological pulmonary hypertension if the AT do not grow with the age; and pay attention to pulmonary stenosis and disease of right ventricular volume overload if the VMPA and VRPA increase normally.

fetal; neonatal; pulmonary artery; Doppler

王園園，碩士，主治醫(yī)師，E-mail：11502317@qq.com

1.071000，保定市第一中心醫(yī)院超聲科；2.051000石家莊，河北省兒童醫(yī)院功能科

R542.54