肝移植術(shù)行脾動脈環(huán)阻預(yù)防脾動脈盜血綜合征的效果及其安全性

鄒衛(wèi)龍，張 薇，任秀昀，陳新國，沈中陽

肝移植術(shù)行脾動脈環(huán)阻預(yù)防脾動脈盜血綜合征的效果及其安全性

鄒衛(wèi)龍1，張 薇2，任秀昀3，陳新國1，沈中陽1

目的 探討脾動脈環(huán)阻術(shù)(splenic artery banding, SAB)預(yù)防肝移植術(shù)后脾動脈盜血綜合征(splenic artery ateal syndrome, SASS)的效果及其安全性。方法 2004-01至2013-12，對127例肝硬化、脾臟增大、術(shù)前脾動脈直徑/肝動脈直徑(SA/CHA)≥1.5、術(shù)中HA血流<30 cm/s的肝移植患者(SASS高危者)采用預(yù)防性SAB(干預(yù)組)，觀察其預(yù)防SASS效果及安全性。分析術(shù)中HA血流≥30 cm/s未接受環(huán)阻術(shù)的191例患者(對照組)手術(shù)前后情況，同時對兩組部分資料進行比較。結(jié)果 干預(yù)組患者處理后肝動脈(CHA)血流量立即改善，環(huán)阻前(19.34±5.45) cm/s，環(huán)阻后(45.89±9.13)cm/s,P<0.001；阻力指數(shù)(RI)全部恢復(fù)到正常水平(0.5～0.8) ，移植術(shù)后無SASS發(fā)生，亦未觀察到移植術(shù)后受者動脈相關(guān)并發(fā)癥。而對照組術(shù)后發(fā)現(xiàn)SASS 17例(8.90%)，其中11例繼發(fā)肝動脈血栓形成。結(jié)論 高風險患者預(yù)防性SAB具有可靠的療效和安全性。

脾動脈盜血綜合癥；肝移植；血管并發(fā)癥；肝動脈；低灌注；脾動脈環(huán)阻

脾動脈盜血綜合征(splenic artery steal syndrome, SASS)是指原位肝移植(orthotopic liver transplantation, OLT)受者術(shù)后肝總動脈(common hepatic artery, CHA)通暢，但由于粗大的脾動脈(splenic artery, SA)“爭奪”血流致使肝動脈向肝血流下降、移植物低灌注、肝組織缺氧，其發(fā)病率為3%～10%[1-3]。目前，就其防治策略尚無統(tǒng)一標準，筆者回顧性分析我院318例SASS高風險OLT患者的臨床資料，旨在為OLT術(shù)后SASS的預(yù)防提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象選擇 我院2004-01至2013-12，全部1792例OLT患者術(shù)前均接受CTA或MRA測定脾動脈(SA)和肝總動脈(CHA)管徑并計算比值(SA/CHA)；SA測量位點位于胰腺背上緣脾動脈中部、CHA測量位點位于肝總動脈的肝固有動脈和胃十二指腸動脈分枝前。

第一輪篩選除外：(1)術(shù)前接受脾切除或脾栓塞；(2)兒童肝移植；(3)原發(fā)病非肝硬化門靜脈高壓；(4)部分肝移植；(5)再次或多次肝移植；(6) 肝動脈外科技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、全身血流動力學(xué)紊亂，圍術(shù)期因免疫因素、感染等因素導(dǎo)致的肝動脈低灌注；(7) 受體肝總動脈非起源于腹腔干；(8) 圍術(shù)期非肝動脈低灌注死亡；(9)臨床資料不完整等。再對符合條件的1385例進行第二輪篩選：根據(jù)文獻[2]將術(shù)前CTA或MRA脾動脈直徑超過肝動脈直徑的1.5倍為參考標準，篩選出SASS高風險的318例。

術(shù)中根據(jù)肝動脈開放后多普勒超聲監(jiān)測CHA收縮期峰值流速(peak systolic velocity, PSV)再進行第三輪篩選，對術(shù)中PSV<30.0 cm/s的患者(SASS高危者)采取SAB(干預(yù)組，127例)；而將同期PSV≥30.0 cm/s、0.4

所有患者術(shù)后1～7 d，每日1～2次超聲監(jiān)測移植物血流，7～30 d內(nèi)每周超聲檢測，6個月內(nèi)每月行超聲檢測，此后每6個月進行1次超聲檢查。可疑者經(jīng)股動脈行腹腔動脈造影(celiac arteriography, CA)以明確診斷。

1.2 方法 所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成(經(jīng)典OLT 309例，背馱式OLT 9例)。(1)動脈吻合：供體腹腔干與脾動脈分支處成型袖片、受體肝總動脈與胃十二指腸動脈分支部成型袖片7-0或8-0 prolene縫線對端吻合。(2)SAB：干預(yù)組移植物肝動脈開放后，脾門前內(nèi)側(cè)游離部分胃結(jié)腸韌帶，于胰腺上緣脾動脈搏動明顯處剪開腹膜，游離顯露1.5～2.0 cm脾動脈后，以不吸收3-0 prolene絲線連同扁桃體鉗尖端雙重捆綁環(huán)阻脾動脈，退出扁桃體鉗使脾動脈縮窄至接近原始口徑 2～3 mm[2]，檢查無活動性出血后關(guān)閉小網(wǎng)膜囊裂口。(3)術(shù)后處理常規(guī)Tacrolimus為基礎(chǔ)的三聯(lián)免疫抑制方案；均接受阿司匹林(100 mg, 1次/d)或雙嘧達莫(25～50 mg, 3次/d)預(yù)防血栓形成，血小板計數(shù)≥300×109/L患者應(yīng)用華法林抗凝治療。

1.3 肝移植術(shù)后脾動脈盜血綜合征(SASS)診斷標

準[5,6]SASS可以沒有明顯癥狀或肝臟酶學(xué)升高/膽汁淤積，繼發(fā)血栓形成時則表現(xiàn)出缺血性膽管損害，甚或嚴重的急性移植物功能衰竭等。其診斷標準為無肝動脈外科技術(shù)并發(fā)癥，肝總動脈通暢而粗大的脾動脈 “爭奪”腹腔干血流致使肝總動脈或肝內(nèi)動脈血流降低、遲緩，移植物向肝動脈血流減少或消失、移植物低灌注、肝組織缺氧，繼發(fā)肝動脈血栓形成是其重要的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，而多普勒肝動脈超聲造影和CT肝動脈造影是其重要的診斷依據(jù)。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 318例中，男279例(87.74%)，女39例(12.26%)；年齡21～75歲，平均(49.67±9.46)歲。血型：A型125例(39.31%)，AB型29例(9.12%)，B型79例(24.84%)，O型85例(26.73%)。原發(fā)疾病中，丙型肝炎后肝硬化24例(7.55%)，乙型肝炎后肝硬化247例(77.67%)，酒精性肝硬化17例(5.35%)，隱源性肝硬化15例(4.72%)，自身免疫性肝硬化8例(2.52%)，wilson’s病1例(0.31%)，其他類型肝硬化6例(1.89%)。術(shù)前合并腫瘤患者148例(46.54%)。術(shù)后平均隨訪(38.4±30.9)月。干預(yù)組與對照組比較，性別構(gòu)成、血型分布、原發(fā)疾病(包括是否合并惡性腫瘤)、肝動脈變異(17.3%vs10.5%)等方面無統(tǒng)計學(xué)差異，同時，年齡、Child-Pugh評分、肝臟功能、凝血參數(shù)、隨訪時間等方面比較也均無統(tǒng)計學(xué)差異(表1)。

2.2 脾動脈環(huán)阻效果和安全性 干預(yù)組經(jīng)SAB處理后CHA血流明顯改善(圖1)，環(huán)阻前(19.34±5.45) cm/s，環(huán)阻后(45.89±9.13)cm/s, 前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；RI恢復(fù)到正常水平(0.5～0.8)；SA血流得到有效遏制，環(huán)阻前(151.25±22.98) cm/s，環(huán)阻后(103.39±24.79)cm/s, 前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；而門靜脈(PV)血流環(huán)阻前后比較[環(huán)阻前(57.21±15.34)cm/s，環(huán)阻后(53.76±15.56)cm/s]，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 脾動脈環(huán)阻術(shù)對肝移植受者肝動脈血流影響效果

干預(yù)組術(shù)后未觀察到SASS發(fā)生，也無感染、排斥、動脈和膽道等相關(guān)并發(fā)癥。對照組術(shù)中PSV和RI均在安全范圍內(nèi)，但術(shù)后早期即觀察到17例(8.90%)SASS，其中11例(64.71%)在術(shù)后7 d內(nèi)，其他6例分別在術(shù)后9、11、11、12、15、21 d確診。11例(64.71%)繼發(fā)肝動脈血栓形成。干預(yù)組術(shù)后與對照組比較，HA、SA、PV血流，以及術(shù)后7 d的PT、INR等指標均無統(tǒng)計學(xué)差異，僅術(shù)后7 d血小板計數(shù)明顯高于對照組(P<0.01，表2)，有14例(11.02%)≥300×109/L，但亦未發(fā)生血栓形成等不良事件。

表1 肝移植術(shù)后脾動脈盜血綜合征高危患者計量資料情況 ±s)

注：D7PT、D7INR為術(shù)后7 d凝血指標

表2 肝移植術(shù)后脾動脈盜血綜合征高?；颊咝g(shù)后資料 ±s)

注：D7血小板計數(shù)、D7PT、D7INR為術(shù)后7 d凝血指標

2.3 SASS處理結(jié)果 17例中，5例在腹腔動脈造影同時脾動脈螺圈栓塞，肝動脈血流改善，其余12例(含11例HA血栓形成患者經(jīng)再次開腹手術(shù)栓/溶栓術(shù)后)肝動脈血流不能改善，即行脾動脈結(jié)扎3例，脾切除5例，肝動脈與腹主動脈吻合4例。12例患者中,3例經(jīng)上述處理后肝功能不能改善和(或)不可逆膽道并發(fā)癥接受再次肝移植恢復(fù)，2例因肝衰竭、繼發(fā)感染死亡。

3 討 論

肝移植術(shù)后其他技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥中也能觀察到肝動脈血流灌注下降[4]，因此，動態(tài)血管造影或超聲造影監(jiān)測肝臟動脈通暢時出現(xiàn)的低灌注效應(yīng)(PSV<30.0 cm/s，且RI<0.4或>0.8)是其診斷的重要標準[5,6]。本研究對篩選出的SASS高風險318例采取SAB，肝動脈血流立即恢復(fù)正常，SAB術(shù)后無SASS發(fā)生也未觀察到其他動脈并發(fā)癥或高凝導(dǎo)致的血栓形成相關(guān)并發(fā)癥，而對照組中仍然有相當高的SASS發(fā)生率(8.90%)，說明SAB預(yù)防SASS效果滿意，同時脾動脈血流得到有效遏制但不影響移植肝臟門靜脈血流，具有安全性。

盡管SASS發(fā)生時肝動脈通暢，仍然有大量病理生理學(xué)因素可導(dǎo)致肝動脈入肝血流降低甚至消失，常見原因包括：(1)移植物本身病理學(xué)改變，如脂肪變供體和老年供體肝臟質(zhì)地硬度增加、脂肪或纖維成分導(dǎo)致肝動脈床外周阻力增加，導(dǎo)致脾動脈“被動”盜血；(2)門靜脈高血流量增加肝竇壓力，導(dǎo)致肝動脈功能性血流降低，使血流早期、快速流向脾動脈；(3)脾動脈直徑增粗、阻力相對較低對腹腔血管血流產(chǎn)生優(yōu)勢分流，這可能是“脾動脈盜血”最初概念來源，環(huán)阻或栓塞后脾動脈血流量顯著降低正是有效阻斷“虹吸”效應(yīng)的影像學(xué)證據(jù)[2,3,7,8]。

大部分患者SASS發(fā)生在術(shù)后早期，除非特異性移植物肝功能恢復(fù)延遲外，繼發(fā)肝動脈血栓形成(71.43%)是導(dǎo)致進一步膽道缺血性損害和移植物丟失的主要病理生理學(xué)基礎(chǔ)。高風險患者OLT術(shù)中通過不可吸收縫線環(huán)形縮窄脾動脈，手術(shù)操作簡單易行，既保證了肝動脈充分的向肝血流，又不完全阻斷脾動脈血運，臨床實踐中未觀察到明顯并發(fā)癥，移植物動脈血流和肝臟功能都得到明顯改善，是肝移植患者明確診斷或高風險時一項理想的預(yù)防選擇。

本研究中，發(fā)生SASS的3例接受再次肝移植，而2例因肝衰竭、繼發(fā)感染死亡，提示忽視SASS及早診斷的嚴重后果。因此，術(shù)前、術(shù)中需要投入更多精力篩查SASS高風險患者，并積極施行術(shù)中SAB。

[1] Dokmak S, Aussilhou B, Belghiti J. Liver transplantation and splenic artery steal syndrome: the diagnosis should be established preoperatively [J]. Liver Transpl, 2013, 19(6): 667-668.

[2] Nüssler N C, Settmacher U, Haase R,etal. Diagnosis and treatment of arterial steal syndromes in liver transplant recipients [J]. Liver Transpl, 2003, 9(6): 596-602.

[3] Wojcicki M, Pakosz-Golanowska M, Lubikowski J,etal. Direct pressure measurement in the hepatic artery during liver transplantation: can it prevent the “steal” syndrome?[J]. Clin Transplant, 2012, 26(2): 223-228.

[4] 任秀昀, 鄒衛(wèi)龍, 臧運金, 等. 彩色多普勒血流顯像技術(shù)監(jiān)測肝移植術(shù)后發(fā)生血管并發(fā)癥的時間分析[J]. 中華肝臟病雜志, 2008, 16(12): 926-929.

[5] Grieser C, Denecke T, Steffen I G,etal. Multidetector computed tomography for preoperative assessment of hepatic vasculature and prediction of splenic artery steal syndrome in patients with liver cirrhosis before transplantation[J]. Eur Radiol, 2010, 20(1): 108-117.

[6] García-Criado A, Gilabert R, Bianchi L,etal. Impact of contrast-enhanced ultrasound in the study of hepatic artery hypoperfusion shortly after liver transplantation: contribution to the diagnosis of artery steal syndrome [J]. Eur Radiol, 2015, 25(1): 196-202.

[7] Saad W E. Nonocclusive hepatic artery hypoperfusion syndrome (splenic steal syndrome) in liver transplant recipients [J]. Semin Intervent Radiol, 2012, 29(2): 140-146.

[8] Uslu N, Aslan H, Tore H G,etal. Doppler ultrasonography findings of splenic arterial steal syndrome after liver transplant [J]. Exp Clin Transplant, 2012, 10(4): 363-367.

(2015-01-10收稿 2015-02-15修回)

(責任編輯 武建虎)

Evaluation of prophylactic outcomes and clinical reliability on splenic artery banding for splenic artery steal syndrome in recipients after orthotopic liver transplantation

ZOU Weilong1, ZHANG Wei2， REN Xiuyun3, CHEN Xinguo1, and SHEN Zhongyan1.

1.Department of Liver Transplantation and Hepatopancreatobiliary Surgery, 2. Department of Laboratory Medicine, 3. Department of Ultrasound， General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces, Beijing 100039, China

Objective To investigate the criteria of prophylaxis of splenic artery banding (SAB) on splenic artery steal syndrome (SASS), and to evaluate their clinical outcomes and reliability in recipients undergoing orthotopic liver transplantation (OLT). Methods 127 consecutive OLT recipients suffered from liver cirrhosis combined with splenomegaly. Ratio diameter of pre-OLT splenic artery(SA) to which of common hepatic artery (SA/CHA) ≥1.5 and intra-OLT peak systolic velocity (PSV)<30 cm/s had been performed SAB in this hospital between January, 2004 and December, 2013. We reviewed their clinical data of clinical outcomes and safety. Results The sluggish and dim PSV of the patent hepatic artery increased immediately in the mean PSV from (19.34±5.45)cm/s to (45.89±9.13)cm/s (P<0.001), and resistivity index (RI) of HA rehabilitated to reasonable level (0.5-0.8) after intervention, without SASS or any artery-related complication detected. However, there were 17 cases SASS out of 191 patients exempted from SAB because of their intra-OLT PSV≥30 cm/s, and 11 cases of them secondary by HA thrombosis. Conclusions SASS is an important but often underdiagnosed cause of graft ischemia after OLT. Prophylactic SA banding deserves to be applied in patients risking on SASS for satisfactory results and reasonable safety.

splenic artery steal syndrome; liver transplantation; vascular complication; hepatic artery; hypoperfusion; splenic artery banding

科技部863計劃資助項目(2012AA021006)；武警總醫(yī)院臨床創(chuàng)新項目(WZ2014030)

100039 北京，武警總醫(yī)院：1.肝移植和肝膽胰外科，2.檢驗科，3.超聲診斷科

鄒衛(wèi)龍，博士，副主任醫(yī)師，E-mail:wlzouah@sina.com

沈中陽,E-mail:shenzy@sina.com

R735.7