經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊外引流術(shù)治療重癥急性膽囊炎

孫青龍 董重謀 黃 銳 薛 輝 付雪峰

黑龍江省牡丹江林業(yè)中心醫(yī)院放射介入科，黑龍江牡丹江 157000

急性膽囊炎是普外科常見的急腹癥之一，臨床上常需急診行開腹或腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療，但對(duì)于老年合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者，急診手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)明顯加大，特別是伴發(fā)嚴(yán)重疾患或膽囊極度腫大、周圍組織滲出水腫明顯患者，其并發(fā)癥和死亡率明顯增加。近年來，隨著介入診療技術(shù)的快速發(fā)展，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊外引流術(shù)作為急性重癥性膽囊炎患者姑息性治療越來越被臨床醫(yī)師和患者接受，為評(píng)價(jià)該技術(shù)的可行性和有效性，本研究回顧性分析3年來我科室通過該技術(shù)治療的42例患者的臨床相關(guān)資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者42例，男24例，女18例；平均年齡72歲。術(shù)前均有典型膽囊炎臨床癥狀及體征，均經(jīng)實(shí)驗(yàn)室及彩超、CT或MRCP檢查證實(shí)膽囊腫大、膽囊結(jié)石，膽囊壁增厚及腔內(nèi)積氣，膽囊窩周圍滲出，組織粘連等相關(guān)影像（圖1 ～ 4）。其中高齡合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病31例，膽囊腫大明顯周圍滲出組織粘連明顯11例。術(shù)前均經(jīng)院里相關(guān)科室會(huì)診后，認(rèn)為均不能急診行膽囊切除術(shù)。

圖1 膽囊增大，壁周圍滲出，見多發(fā)結(jié)石

圖2 膽囊明顯腫大，壁變薄

圖3 膽囊內(nèi)多發(fā)結(jié)石，腔增大可見膽囊底積氣，周圍滲出明顯

圖4 PTGBD術(shù)撤除外引流觀后見膽囊壁仍明顯增厚

1.2 方法

患者術(shù)前均經(jīng)CT定位，選擇膽囊與肝臟接觸面積最大層面確定體表穿刺點(diǎn)，根據(jù)CT測(cè)量穿刺的距離和角度，穿刺路徑經(jīng)過肝臟，從膽囊與肝臟緊密接觸處穿刺進(jìn)入膽囊。定位后患者平躺DSA檢查床上，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、吸氧。穿刺點(diǎn)局麻后，切開2mm小口，用18G穿刺針根據(jù)術(shù)前CT定位導(dǎo)向進(jìn)針，穿刺成功后，抽出10mL膽汁，做菌培養(yǎng)，經(jīng)穿刺針鞘管推注部分造影劑，明確膽囊的形態(tài)及位置，引入超滑導(dǎo)絲，在膽囊腔內(nèi)成袢，置入外引流管，造影證實(shí)引流管位于膽囊內(nèi)（圖5～8）。體表蝶形固定翼固定外引流管，接引流袋引流膽汁。術(shù)后繼續(xù)抗炎、保肝、補(bǔ)液等對(duì)癥治療，并根據(jù)膽汁藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌藥物和沖洗外引流管。

2 結(jié)果

41例患者CT定位DSA引導(dǎo)下膽囊穿刺成功，1例因膽囊床固定較少漂浮腹腔內(nèi)穿刺失敗，急診外科手術(shù)，術(shù)后DIC死亡。40例患者術(shù)后24 ～ 72h臨床癥狀、體征明顯緩解（表1）；9例非結(jié)石性膽囊炎患者術(shù)后1個(gè)月拔管康復(fù)；31例患者結(jié)石性膽囊炎患者1 ～ 2個(gè)月后行膽囊切除術(shù)。1例患者膽囊穿刺置管成功后，引流不暢，行外科膽囊切除術(shù)，術(shù)后病理回報(bào)膽囊壞疽（圖9～10）。

圖5 見穿刺針進(jìn)入膽囊內(nèi)造影見結(jié)石充盈缺損影

圖6 經(jīng)穿刺針外鞘推注造影劑見快速?gòu)浬⒃谠龃蟮哪懩仪粌?nèi)

圖7 經(jīng)鞘管引入導(dǎo)絲于膽囊腔內(nèi)成袢

圖8 經(jīng)導(dǎo)絲引入外引流流管造影證實(shí)位于膽囊腔內(nèi)

41例患者膽汁細(xì)菌培養(yǎng)肺炎克雷伯桿菌11例、日溝維腸桿菌2例、大腸埃希菌3例、表皮葡萄球菌2例、路鄧葡萄球菌1例、弗氏枸櫞酸桿菌4例、屎腸球菌2例、陰溝腸桿菌2例、14例膽汁細(xì)菌培養(yǎng)48h無細(xì)菌生長(zhǎng)。其中大部分膽汁細(xì)菌藥敏證實(shí)革蘭氏陰性細(xì)菌感染，對(duì)氨基糖苷類抗生素（慶大霉素）及喹諾酮類抗生素（氧氟沙星）敏感、第三代頭孢菌素類抗生素（頭孢哌酮）敏感。

圖9 同一患者術(shù)前膽囊腫大，滲出明顯，術(shù)后1周膽囊明顯縮小，滲出減少

圖10 另一患者PTGBD術(shù)后1d膽囊炎癥狀體征加重，外科切除后見膽囊完全壞疽

表1 PTGBD治療前后療效觀察

3 討論

急性膽囊炎是常見的外科急腹癥，按照其發(fā)病學(xué)及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)可分為急性結(jié)石性膽囊炎和非結(jié)石性膽囊炎，急性結(jié)石性膽囊炎是最常見的一種類型，約占人總數(shù)的90%～95%，其發(fā)生與解釋嵌頓造成膽囊出口梗阻有關(guān)，臨床上表現(xiàn)為急性膽囊炎的典型特征。目前主要治療方法是開腹或腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。但對(duì)于老年患者合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，如高血壓、肺心病、糖尿病、心臟病等的重癥患者，外科手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊外引流術(shù)作為一種急性期的姑息性治療方法能明顯改善患者臨床癥狀及體征，降低急性期并發(fā)癥及病死率，從而使患者獲得外科擇期手術(shù)的機(jī)會(huì)，對(duì)于部分非結(jié)石急性膽囊炎患者能夠達(dá)到治愈目的[1]。

關(guān)于經(jīng)皮套管針膽囊穿刺減壓術(shù)記錄最早可追溯到1743年，于19世紀(jì)末應(yīng)用于臨床[2]。通過直接經(jīng)皮穿刺實(shí)施的診斷性膽囊造影，最早完成于1922年，但很快被口服膽囊造影所取代[3]。在發(fā)明抗生素及應(yīng)用局部成像技術(shù)前，經(jīng)皮膽囊穿刺外引流術(shù)由于具有感染膽汁外漏致使重度或致命性腹膜炎的高風(fēng)險(xiǎn)，通常僅被用于急診造影或外科手術(shù)前的減壓治療。最初大家擔(dān)心膽囊穿刺或置管可能導(dǎo)致患者死亡率增加，但是，自1979年以來，越來越多的報(bào)道證實(shí)了超聲引導(dǎo)下使用適當(dāng)?shù)拇┐提樅鸵鞴芙?jīng)皮膽囊穿刺外引流術(shù)的安全性[4-5]?，F(xiàn)在的經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺外引流術(shù)技術(shù)已經(jīng)相當(dāng)規(guī)范，并且被廣泛應(yīng)用于臨床診斷和治療中。

急性膽囊炎可能是一些危重患者，特別是大手術(shù)或創(chuàng)傷后多系統(tǒng)功能障礙患者未被發(fā)現(xiàn)的致命并發(fā)癥。右上腹疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞增多以及可觸及的 可能很難被發(fā)現(xiàn)或者難以同其他器官系統(tǒng)并發(fā)癥相鑒別。其他檢查，如超聲或肝膽CT，對(duì)于危重患者和臥床患者用來診斷急性膽囊炎并不可靠。這些患者通常因病情太重而不能承受膽囊切除術(shù)。相比之下，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊外引流術(shù)治療這些復(fù)雜病例的安全方法。與外科手術(shù)相比，經(jīng)皮方法的優(yōu)點(diǎn)包括：安全性高，僅需要局麻及少量鎮(zhèn)靜或不需要鎮(zhèn)靜，即使急性膽囊炎診斷錯(cuò)誤，也只有較小的風(fēng)險(xiǎn)。最初認(rèn)為急性膽囊炎的診斷需要依靠膽汁查到細(xì)菌、存在濃汁及等待細(xì)菌培養(yǎng)陽性。然而隨著經(jīng)驗(yàn)的增長(zhǎng)McGahan和Lindfors指出膽汁檢驗(yàn)的敏感度低于50%，最可能的原因是有效的抗生素使膽汁無菌，或者是在感染過程中膽囊炎不是主要的因素。同樣，膽囊內(nèi)膽汁抽吸物陰性的結(jié)果也不能排除急性膽囊炎的診斷。今天，通過持續(xù)膽囊引流患者的觀察，如果48h后退熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常及臨床癥狀明顯緩解，即使是膽汁無感染證據(jù)，通常也可以診斷急性膽囊炎。如果臨床癥狀無明顯改善，應(yīng)該立即行膽管造影來證實(shí)膽囊管是否通暢。膽管狹窄也能引起敗血癥，并且可以通過擴(kuò)張和經(jīng)膽囊管的超選擇引流來治療。膽囊重度積膿很快就可以致命，但如果早期診斷，并迅速充分的經(jīng)皮引流，生存率仍很高。所有通過導(dǎo)管技術(shù)治療或診斷的膽囊炎患者，如果發(fā)展到右上腹疼痛加重或出現(xiàn)腹膜炎體征，表明膽囊發(fā)生壞疽或穿孔，應(yīng)該考慮立即行膽囊切除術(shù)[7]。

擬行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊外引流術(shù)治療重癥急性膽囊炎的患者應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前病史采集和體格檢查；檢查基礎(chǔ)的血清膽紅素，淀粉酶，脂肪酶，堿性磷酸酶，血常規(guī)，正常或可糾正后的凝血功能。因?yàn)椴B(tài)膽囊內(nèi)的膽汁通常是感染性的，診斷性造影檢查或介入操作前1～4h應(yīng)給予廣譜抗生素，并持續(xù)12h。當(dāng)存在膽囊炎或者膽管炎時(shí)，抗生素應(yīng)用時(shí)間可以更長(zhǎng)一些。如果可能的話，術(shù)前應(yīng)重復(fù)腹部超聲或CT檢查儀以幫助確定穿刺膽囊的路徑。為控制疼痛，該手術(shù)通常在靜脈鎮(zhèn)靜局麻下進(jìn)行。如果膽囊體積增大或張力高并突出于肝下緣，可于超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下，用導(dǎo)管鞘針或套管針直接經(jīng)肝或于肝下穿刺膽囊。目前，市售的各種帶鞘穿刺針，可放在帶有許多側(cè)孔的可鎖袢的引流管內(nèi)[8]。這樣在提供較好引流的同時(shí)，大大降低了引流管移位的幾率，進(jìn)而減少了膽汁性腹膜炎的發(fā)生。盡管理論上一步法可以防止膽汁溢出到腹腔內(nèi)，并在緊急情況下可用于床邊操作，但是，此法并不能保證絕對(duì)安全，尤其在膽囊不增大或膽囊壁慢性增厚的情況下[9]。因膽囊可能被推移位，內(nèi)陷或穿孔和進(jìn)一步壓縮。在穿刺困難時(shí)使用大直徑套管針穿刺膽囊的無效操作可能會(huì)導(dǎo)致肝臟撕裂或附近腸管的穿孔，對(duì)慢性膽結(jié)石且膽囊不大的患者，首先通過同軸的22G或17G的帶鞘針置入一個(gè)可以移去的固定裝置更安全，這樣可以使纖維化的膽囊固定，防止在膽囊穿刺引流置管術(shù)過程中路徑丟失或阻止膽囊壁的內(nèi)陷[10]。引流管放置后，每天監(jiān)測(cè)引流量，用生理鹽水定期沖洗以維持導(dǎo)管通暢。膽汁引流量隨著患者病情的穩(wěn)定和膽總管功能的恢復(fù)，將逐漸減少。定期隨訪導(dǎo)管，以防止移位和脫落。因?yàn)榻?jīng)肝穿刺途徑行膽囊穿刺引流術(shù)竇道的形成需要2～6周，尤其是老年人和慢性消耗性患者，過早拔出引流管會(huì)引起膽囊漏或腹膜炎，由于這個(gè)原因，術(shù)者在拔管前應(yīng)使用導(dǎo)絲及對(duì)比劑定期復(fù)查引流道。

經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊外引流術(shù)治療重癥急性膽囊炎術(shù)的并發(fā)癥主要有出血、膽瘺、導(dǎo)管移位和鄰近器官損傷。并發(fā)癥發(fā)生率5%～10%。技術(shù)成功率95%～100%，有效率在70%～85%。病情明顯改善常在72h后。30d的死亡率為10%～20%。膽汁漏出所致癥狀性腹膜炎是經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺肝膽管引流和膽囊外引流術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥。一些進(jìn)行經(jīng)皮膽管操作的患者，可能形成大量的膽汁性腹水，而沒有立即表現(xiàn)出腹膜炎的改變，而另一些患者，小量膽汁漏出就可能引起嚴(yán)重的膽汁性腹膜炎。很明顯，細(xì)菌感染在此并發(fā)癥中起最主要的作用。這一點(diǎn)已經(jīng)在試驗(yàn)中得到證實(shí)，向大鼠腹腔內(nèi)注入膽汁并未產(chǎn)生有害的影響。然而，當(dāng)接種膽汁中混有大腸埃希菌時(shí)，所致的發(fā)病率明顯高于單純注射膽汁所致的發(fā)病率[11]。通過使用直徑小的穿刺針和導(dǎo)管，以及在膽囊注入無菌鹽水稀釋造影劑后立即將其內(nèi)膽汁抽出的方法，可以減少感染膽汁的漏出。在行經(jīng)膽囊介入操作前，應(yīng)給予廣譜抗生素預(yù)防感染。除膽汁性腹膜炎外，膽汁漏出也可以發(fā)生在數(shù)天或數(shù)周之后。如果拔出引流管時(shí)不注意，或引流管錯(cuò)放至腹膜腔，或引流管拔出過早，可能并發(fā)膽汁漏。應(yīng)該記住，老年和身體虛弱的患者膽囊外引流術(shù)竇道形成需要4～6周，免疫缺陷的患者，可能需要2～3個(gè)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間。其他并發(fā)癥還包括膽道出血、嚴(yán)重的迷走神經(jīng)反應(yīng)、氣胸、腹腔內(nèi)出血和敗血癥。盡管應(yīng)用性能良好的穿刺針和導(dǎo)管進(jìn)行單純的診斷性膽囊造瘺術(shù)后并發(fā)癥少。但是，大樣本的回顧性研究證實(shí)需要外科手術(shù)、輸血或血管加壓治療的主要并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)5.6%～8.7%[12]。這些并發(fā)癥的發(fā)生通常是因?yàn)椴∽兝奂澳懩冶?，使用了較粗的套管針和引流管或存在嚴(yán)重的并發(fā)癥或多系統(tǒng)功能衰竭。因操作引起的出血、膽囊穿孔和敗血癥的發(fā)病率低于2%，并且如前所述常與患者并發(fā)癥的治療情況相關(guān)。

經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊外引流術(shù)是進(jìn)行細(xì)菌學(xué)診斷和對(duì)比研究的一種安全方法，當(dāng)作為介入操作的入路時(shí)，患者能較好耐受。對(duì)合并多種危險(xiǎn)因素的急重癥患者，即試用姑息性治療，也可以作為最終治療手段[13]。

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