丹參川芎嗪在急性心肌梗死中對左室舒張期內(nèi)徑和左室射血分數(shù)的影響

梁 濱 王少鵬

1.大連市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧大連 116091；2.大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧大連116011

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是威脅人類健康的主要殺手，其致死和致殘率高，在治療方面主要依靠藥物治療和介入治療。心力衰竭是心肌梗死后影響患者生存和生活質(zhì)量的主要原因，其主要病理改變是左室重構(gòu)，雖然應用ACEI和β受體阻滯劑可以改善左室重構(gòu)，但是仍有相當一部分患者出現(xiàn)心衰（包括顯性和隱性）。丹參川芎嗪是活血化瘀藥，廣泛應用于心腦血管病，其主要成分是單參素和川芎嗪，有活血化瘀的作用，可降低血液黏制度，改善微循環(huán)，從而改善心臟功能。本研究觀察了在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用丹參川芎嗪對患者心功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照WHO急性心肌梗死的診斷標準，選取我院2009年10月～2010年4月入院的急性心肌梗死患者60例，采用隨機數(shù)字表法分為兩組。實驗組30例，其中男21例，女9例，年齡44～69，平均（55.6±2.3）歲；對照組30例，其中男23例，女7例，年齡46～68，平均（56.7±3.4）歲。入選標準：年齡＜75歲，首次發(fā)病，入院時無再灌注指證，未行介入和溶栓治療，心臟超聲左室舒張期內(nèi)徑（LVEDD）＞50mm；左室射血分數(shù)（LVEF）＜40%，無肝腎功障礙，無嚴重感染，無出血傾向。排除標準：心源性休克，心功能Ⅳ級。兩組間年齡、性別及病情差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均常規(guī)給予阿司匹林和氯吡格雷，他汀類調(diào)脂藥，β受體阻滯劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或者血管緊張素受體抑制劑，硝酸鹽類。若出現(xiàn)心衰的癥狀和體征，給予利尿劑。實驗組在此基礎(chǔ)上加用丹參川芎嗪注射液（商品名：血通，貴州拜特制藥有限公司，H52020959，5mL/支）10mL加入生理鹽水250mL中靜脈點滴，1次/d，14d為一個療程。

1.3 左心功能指標測量

應用GE VV7心臟超聲儀器，固定人員測量LVEDD和LVEF。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

實驗組和對照組在用藥前的左室內(nèi)徑和射血分數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P=0.900；P=0.720）。實驗組射血分數(shù)在治療前后有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；左室舒張期內(nèi)徑有明顯改善改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；對照組射血分數(shù)有提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；但是左室舒張期內(nèi)徑無明顯差別（P=0.068）。治療后實驗組和對照組對左室內(nèi)徑的影響差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；兩組對射血分數(shù)的影響差異也有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 治療前后的左室舒張期內(nèi)徑和左室射血分數(shù)（±s，n=30）

表1 治療前后的左室舒張期內(nèi)徑和左室射血分數(shù)（±s，n=30）

注：與本組治療前比較，*P＜0.01；與對照組治療后比較，#P＜0.01

項目 實驗組 對照組LVEDD（mm） 治療前 53.93±2.90 53.67±2.01治療后 49.20±3.92*# 52.30±2.29 LVEF（%） 治療前 38.63±1.43 38.70±1.58治療后 42.77±2.87*# 40.70±1.97*

3 討論

丹參川芎嗪針為中藥復方制劑，其組分為鹽酸川芎嗪（化學名為：2，3，5，6-四甲基吡嗪鹽酸鹽）、丹參素[化學名為：β-（3，4-二羥基苯基）乳酸]。二者聯(lián)合具有擴張冠狀動脈，抗增殖，降低血液黏度，加速紅細胞流速，改善微循環(huán)，抗心肌缺血和心肌梗死，清除氧自由基，抗凝，降血脂，以及調(diào)整血管舒縮的功能。

董潔等[1]應用丹參川芎嗪治療慢性充血性心力衰竭，取得療效，但對射血分數(shù)，丹參川芎嗪與傳統(tǒng)治療相比，無統(tǒng)計學差異。本研究發(fā)現(xiàn)，丹參川芎嗪能改善心功能，可以提高射血分數(shù)，與傳統(tǒng)治療相比有統(tǒng)計學差異。其原因可能是對首次發(fā)病的心肌梗死患者而言，有頓抑和冬眠心肌存在，而慢性心力衰竭心肌已經(jīng)出現(xiàn)壞死，出現(xiàn)不可逆性心功能受損。當冠狀動脈結(jié)扎持續(xù)時間＜20min，血流再灌注后并不發(fā)生心肌壞死，但缺血區(qū)收縮和舒張功能異?？沙掷m(xù)幾小時，甚至幾天。這種嚴重缺血后并不發(fā)生心肌壞死、血流恢復后呈現(xiàn)心室功能不壘延長現(xiàn)象，被稱作為“頓抑”或“頓抑心肌”（stunned myocardium）[2]。當心肌灌注緩慢地和極度地減少，很少的冠脈血流全部用于維持組織生存和結(jié)構(gòu)的完整，心肌功能遺留永久性損害或功能損害持續(xù)到血流恢復，這種情況下的心肌稱為“冬眠心肌”（hibernating myocardium）[3]。丹參川芎嗪可以改善心功能，與激活頓抑和冬眠心肌有關(guān)，從而改善了心功能，提高了射血分數(shù)。機制可能是：（1）頓抑心肌能量代謝明顯異常，三磷酸腺苷（ATP）產(chǎn)生減少。王萬鐵等[4]通過對缺血-再灌注動物模型的研究發(fā)現(xiàn)，川芎嗪可以使試驗動物的心肌細胞內(nèi)二磷酸腺苷（ADP）和ATP含量明顯提高，增加心肌細胞的能量，其機制可能是減少心肌細胞ATP的分解及增加ATP的生成而延緩ATP的衰竭，進而加強心肌細胞能量的儲備，對心肌細胞高能磷酸化合物具有明顯保護作用；（2）正性肌力藥物能改善頓抑心肌的收縮功能，但冠脈閉塞后該些藥物無作用，只有在再灌注情況下，才能對原先缺血的心肌起增強效果。Eliis[5-6]等發(fā)現(xiàn)，正性肌力藥物對較嚴重缺血的心肌，增強收縮力效果更好，甚至對再灌注24h后心肌功能仍受嚴重抑制者也有效。而本試驗中使用丹參川芎嗪的患者并沒有采用積極的再灌注治療，丹參川芎嗪也能改善這些急性心肌梗死患者的心臟功能，提示其對沒有再灌注的心肌或沒有開通血管的心肌也起作用?？赡軝C理是頓抑心肌的形態(tài)學在電子顯微鏡下有細微的可逆性異常，表現(xiàn)為細胞內(nèi)線粒體腫脹等[7]。研究發(fā)現(xiàn)川芎嗪可改善心肌細胞線粒體參數(shù)，對改善心肌超微結(jié)構(gòu)起作用。丹參可減輕缺血區(qū)炎癥浸潤，抑制白細胞活化，減少自由基生成。此外，丹參還可抑制心肌急性缺血后前列環(huán)素（PGI2）和肌醇三磷酸（IP3）的升高，對保護心肌也有一定作用[8]；（3）頓抑心肌有鈣超載現(xiàn)象，引起細胞Ca2+超載，這與胞外Ca2+內(nèi)流增加、胞內(nèi)鈣庫動員等有關(guān)。川芎嗪不僅可阻斷外鈣內(nèi)流，而且也可直接作用于鈣庫，阻斷內(nèi)鈣釋放，通過以上兩條途徑，降低心肌細胞中鈣濃度，保護心肌細胞[9]。

急性心肌梗死患者，在急性期即有左室重構(gòu)的發(fā)生，一般認為，與炎癥、神經(jīng)內(nèi)分泌的激活有關(guān)，改善左室重構(gòu)就可能縮短左室內(nèi)徑。吳國平等[10]對丹參川芎嗪對急性冠脈綜合征患者血清超敏C反應蛋白的及心功能的影響，認為丹參川芎嗪能夠抑制炎癥反應，從而改善左室重構(gòu)，縮小左室內(nèi)徑，提高射血分數(shù)。張冬梅等[11]研究認為，川芎嗪改善重構(gòu)的機理可能是抑制血管緊張素Ⅱ的促pCOLH 2.5片斷啟動活性，在轉(zhuǎn)錄水平上阻斷血管緊張素Ⅱ誘導的啟動子活性增加，從而抑制Ⅰ型膠原的合成， 阻滯和延緩心肌纖維化的發(fā)生、發(fā)展。

總之，丹參川芎嗪能縮短急性心肌梗死患者的左室內(nèi)徑，提高射血分數(shù)，對有心功能明顯受損的急性心肌梗死患者，有改善心功能的有益作用，從而改善長期預后。本研究入選例數(shù)少，對長期的心臟不良事件沒設(shè)隨訪，入選病例較局限，心功能IV級的患者沒有入選；另外，缺乏藥理學的基礎(chǔ)研究，有待今后進一步探討。

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