小兒肺炎“六問”

趙媛媛

導(dǎo)讀：小兒肺炎是兒童常見病，癥狀為發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難，也有不發(fā)熱而咳喘重者。如治療不徹底，易反復(fù)發(fā)作、引起多種重癥并發(fā)癥。小兒肺炎可見于小兒時期的各個年齡階段，尤其是3歲以下者居多。并且年齡越小，發(fā)病率越高，癥狀越不典型，容易出現(xiàn)重癥、合并癥，病死率較高。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計(jì)全世界每年因?yàn)榉窝姿劳龅?歲以下兒童有400萬，在我國約有30萬5歲以下兒童死于肺炎，嚴(yán)重影響小兒的身心健康。

何時要警惕肺炎經(jīng)常有家長抱怨說：“現(xiàn)在都不知怎么帶孩子去醫(yī)院看病了，醫(yī)生第1天說是感冒，第3天說是氣管炎，第5天就說是肺炎了，吃了藥也不見任何效果?！笔堑模议L說的沒錯，肺炎的產(chǎn)生多是從上呼吸道開始，再到氣管、支氣管，最后到肺泡，需要經(jīng)歷一段過程。在這個過程中及時地治療可能會阻斷病情的進(jìn)展，但有時候因?yàn)榇嬖趥€體差異、對藥物的敏感程度、以及是否積極履行治療方案等因素而導(dǎo)致病情發(fā)展，最終形成肺炎。那么作為家長應(yīng)注意在哪些情況下要警惕肺炎呢。臨床上大部分肺炎的最初癥狀和感冒是一樣的，像是發(fā)熱、怕冷、無汗、鼻塞、流涕、打噴嚏、咳嗽、咽痛等癥狀都可見到。但普通感冒的癥狀大概在3～5天左右會緩解，如果癥狀不見緩解，反而是逐漸加重，比如持續(xù)發(fā)熱，咳嗽加重，甚至出現(xiàn)喘息的情況，就要警惕有可能是肺炎了，應(yīng)及時到醫(yī)院就診或復(fù)診。

肺炎有哪些表現(xiàn)有的家長說：“我的孩子不發(fā)燒，大夫診斷了肺炎”，有的家長說：“我的孩子不咳嗽，大夫也診斷了肺炎”，那么肺炎會有什么樣的表現(xiàn)呢，肺炎的典型表現(xiàn)在臨床上可以概括為“熱、咳、痰、喘”四個字。也就是說肺炎患兒在急性期能夠見到發(fā)熱、咳嗽、咳痰、喘息或氣急的表現(xiàn)，但并非都會出現(xiàn)如此典型的癥狀。對于發(fā)熱而言，大部分孩子可以見到。也有一部分孩子在整個肺炎病程中都沒有發(fā)熱的癥狀，一些小嬰兒不但沒有發(fā)熱，甚至?xí)霈F(xiàn)體溫不足36℃的低體溫的情況。對于咳嗽而言，大部分孩子可以見到，一般過程是早期咳嗽無痰，以干咳為主，隨著病情發(fā)展，咳嗽逐漸帶痰，恢復(fù)期的時候會出現(xiàn)因痰刺激而產(chǎn)生咳，患兒往往是在晨起或活動后出現(xiàn)咳嗽，每次咳嗽都帶有痰聲。既然肺炎病程中可以不發(fā)熱，可以不咳嗽，那么是不是就沒有引起我們警惕的癥狀了呢？不是的，在肺炎急性都具備的一個癥狀就是喘息或氣息。出現(xiàn)什么情況才是喘息或氣急呢？主要從以下幾個方面來判斷。第一，兒童的呼吸頻率較正常狀態(tài)明顯增快：第二，兒童的呼吸動度較正常狀態(tài)下明顯增強(qiáng)，我們能夠看見的是患兒的腹部起伏較大；第三，孩子不能平躺入睡，只能是抱著睡覺：第四，口唇、鼻翼周圍發(fā)青或發(fā)紺：第五，脖子和鎖骨交界處（胸骨上窩）明顯凹陷。一旦出現(xiàn)以上五種情況的任何一種，都表明患兒存在不同程度的喘息或氣急，應(yīng)該引起家長的重視。

孩子是否需要拍胸片診斷肺炎

有的家長說：“醫(yī)生聽我的孩子說是肺炎了，還非得讓拍片子。既然已經(jīng)通過聽診診斷是肺炎了，還有拍片于必要嗎？”關(guān)于肺炎的診斷，在具備上述臨床表現(xiàn)的同時，應(yīng)根據(jù)肺部聽診和胸部輔助檢查來確診。肺部聽診是個技術(shù)活，需要專業(yè)醫(yī)生來完成，因?yàn)闆]有任何副作用，家長也容易接受，但是有時可能存在漏診的情況。胸部常用的輔助檢查主要有胸透、X光片和肺部CT，不但能夠確診肺炎，并且能夠反映肺部炎癥的范圍，來確定病情的輕重。胸透是動態(tài)的透視觀察，需要×光在胸部移動照射，一般要觀察5秒左右，有異常時可能需要觀察到十秒。胸透的曝光量射線是胸片的幾十倍。并且胸透的結(jié)果只能是由操作人員進(jìn)行描述，沒有圖像記錄，也不利于治療前后的對比。CT是根據(jù)被測物體各部分對射線的吸收與透過率不同，由計(jì)算機(jī)采集透過射線并形成三維立體成像，能發(fā)現(xiàn)更多體內(nèi)部位的細(xì)小病變。胸片是常規(guī)體檢項(xiàng)目，主要是指通過×光檢查胸部異常。大都在0.15～0.30秒可完成檢查，輻射量比較微小。如果按輻射對健康的影響來排序，由大到小依次為CT、胸透、胸片。對于兒童而言，目前專家達(dá)成的共識是盡可能的減少胸透的使用會更加安全。

家長可能會問：“既然胸片檢查在肺炎的診斷及預(yù)后中起這么重要的作用，為什么醫(yī)生不一開始就給我的孩子拍片檢查呢？”肺炎的產(chǎn)生是一個漸變的過程，是一個從上呼吸道逐漸發(fā)展到下呼吸道的過程。如果檢查的過早，可能不會檢查出陽性結(jié)果，但隨著病變進(jìn)展肺部炎癥會逐漸出現(xiàn)，而短時間內(nèi)多次行X光檢查會對兒童造成較大損傷。因此作為一名合格的兒科臨床醫(yī)生不會因?yàn)楹⒆右怀霈F(xiàn)咳嗽就讓他接受X光的檢查，而是根據(jù)臨床癥狀，比如咳嗽1周以上不見好轉(zhuǎn)，或是發(fā)熱超過5天以上不能用上呼吸道感染解釋病情，或是疾病早期肺部聽診存在明顯異常，兩側(cè)呼吸音不對稱時才會選擇拍胸片。

肺炎有“根”嗎

有的家長在就診時說：“我的孩子三天兩頭得肺炎，想找中醫(yī)看看把肺炎的根除掉”。這里要強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)：肺炎是沒有“根”的，即使得了肺炎經(jīng)過及時恰當(dāng)?shù)刂委熓强梢酝耆謴?fù)的。家長所說的“根”可能存在三種情況。一是診斷有誤。肺炎的診斷要靠癥狀、體征，并且結(jié)合胸部檢查來確診。臨床有很多疾病可能會表現(xiàn)為肺炎樣的改變，如支氣管哮喘的急性發(fā)作、肺結(jié)核等，其中支氣管哮喘最容易和肺炎混淆。二者都會有發(fā)熱、咳嗽、喘息，肺部聽診可以聽到羅音，胸片顯示有密度增高影。但哮喘是反復(fù)發(fā)作的咳嗽、喘息、胸悶、呼吸困難，發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，可經(jīng)治療或自行緩解。一般有個人或家族過敏史，比如濕疹、蕁麻疹、過敏性鼻炎等。不管是中醫(yī)還是西醫(yī)都認(rèn)為哮喘有“根”，并且強(qiáng)調(diào)緩解期的治療，即“除根”。二是治療不徹底。很多肺炎的患兒反復(fù)發(fā)作的原因是根本就沒有治好。家長經(jīng)常會在孩子臨床癥狀緩解后比如體溫正常，咳嗽減輕，就會以過多輸液會對孩子不利、服用中藥困難、以及耽誤孩子上學(xué)等理由而停止治療。這樣沒有完全治愈的疾病會在復(fù)感外邪、飲食不當(dāng)或過度勞累的因素下導(dǎo)致癥狀加重，病情遷延。從臨床角度來看肺炎治愈的標(biāo)準(zhǔn)要達(dá)到體溫穩(wěn)定后至少3天以上，咳嗽、咳痰癥狀基本消失，肺部聽診正常。三是發(fā)育異常。很多孩子反復(fù)肺炎的原因是先天發(fā)育異常，比如先天性肺葉過度充氣、支氣管閉鎖、支氣管囊腫、肺隔離癥等。還有免疫功能低下導(dǎo)致的反復(fù)肺部感染。只有消除了這些原因，才能達(dá)到減少發(fā)作的次數(shù)。endprint

得了肺炎就一定要打針嗎

有的家長問：“孩子得了肺炎一定要打針嗎？”從病原菌的角度來看肺炎主要是感染細(xì)菌和病毒引起，近年來肺炎支原體的感染也呈逐年上升的趨勢。從治療的角度來看，肺炎主要以抗感染為主，包括抗菌、抗病毒、抗支原體，以及對癥治療如化痰、補(bǔ)液等。對于細(xì)菌性肺炎和肺炎支原體肺炎，可以選擇靜脈使用抗生素，但必須有循證醫(yī)學(xué)的支持，比如血常規(guī)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，以中性粒為主，C反應(yīng)蛋白增高，肺炎支原體抗體滴度測定≥1：160，或治療前后抗體滴度呈4倍以上改變等，最好是在明確細(xì)菌的種類及其敏感藥物時再應(yīng)用。而對于病毒性肺炎，目前常用的抗病毒藥物如利巴韋林、干擾素、更昔洛韋等。而中醫(yī)藥著眼于整體，采取辨證論治，因人、因時、因地治宜，在預(yù)防和治療病毒感染方面具有提高機(jī)體免疫功能，抑制多種病原，改善臨床癥狀如咳嗽、咳痰，促進(jìn)肺部羅音吸收方面顯示了安全、有效的特色優(yōu)勢。給藥方式多種多樣，可以口服，也可以采取灌腸的方式，既避免了肝臟的首過效應(yīng)，提高生物利用度，也克服了藥苦難以服用的缺點(diǎn)。同時配合中醫(yī)外治法，如敷胸、霧化吸入等特色療法可以縮短病程。因此即使患了肺炎也不一定非得打針。對于病毒性肺炎可以首選中醫(yī)藥治療，對于細(xì)菌性肺炎和支原體肺炎可以配合中藥治療，效果往往都優(yōu)于單純西醫(yī)治療。

家有肺炎寶寶家長如何護(hù)理

◆高熱時，密切觀察患兒體溫，因體溫的變化情況常能幫助判定病情或提示是否發(fā)生并發(fā)癥。

◆置患兒于半臥位或抬高床頭，盡量避免患兒哭鬧，減少氧的消耗。按醫(yī)囑給予抗感染藥物消除肺部炎癥，促進(jìn)氣體交換，并觀察藥物療效。及時處理腹脹以免影響呼吸可用中藥或松節(jié)油熱敷腹部、肛管排氣或針灸天樞、神闕等穴。

◆保持室內(nèi)適當(dāng)?shù)臏囟群蜐穸龋膭罨純憾囡嬎?，防止痰液黏稠不易咳出。多幫助患兒翻身、拍背，方法為：五指并攏、稍向內(nèi)合掌成空心狀，由下向上，由外向內(nèi)地輕口口背部，以利分泌物排出。也可進(jìn)行體位引流。給予超聲霧化吸入以稀釋痰液利于咳出，必要時及時吸痰，保持呼吸道通暢。

◆預(yù)防心力衰竭，密切觀察病情，若出現(xiàn)呼吸加快、心率忽然加速、肝臟短時間內(nèi)迅速增大、心音低鈍、頸靜脈怒張等，應(yīng)及時通知醫(yī)生，并按心力衰竭進(jìn)行護(hù)理。

◆密切觀察病情及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)熱持續(xù)不退或退而復(fù)升，中毒癥狀加重，呼吸困難，頻繁咳嗽，咳出大量膿性痰多提示可能并發(fā)了肺膿腫。若忽然病情加重，出現(xiàn)劇烈咳嗽、呼吸困難、胸痛、發(fā)紺、脈率加快、煩躁不安、患側(cè)呼吸運(yùn)動受限等，應(yīng)考慮并發(fā)膿胸或膿氣胸的可能。

◆供給高熱量、高蛋白、高維生素而又清淡、易消化的流食、半流食物。

編輯/王艷endprint