超聲支氣管鏡引導下的經(jīng)支氣管鏡針吸活檢術在縱隔及肺部病變診療中的應用價值

肖鑫武，孫文逵，劉亞芳，宋 勇

縱隔結構復雜，包含很多重要結構組織，任何縱隔內(nèi)固有結構的病變均能引起縱隔腫大，縱隔腫瘤使縱隔占位性病的診斷更為困難。縱隔淋巴結腫大也是影像學檢查中常發(fā)現(xiàn)的現(xiàn)象，很多患者因體檢發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結腫大而就診。傳統(tǒng)的縱隔病變診斷方法主要依靠縱隔鏡或胸腔鏡，但創(chuàng)傷相對較大，活檢范圍相對較小，操作相對復雜，并發(fā)生癥較多。超聲支氣管鏡引導下的經(jīng)支氣管鏡針吸活檢術(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA)是近年發(fā)展起來的新的檢查技術，將檢查范圍拓展到氣管壁外，操作時通過支氣管鏡前端的超聲探頭探測，進而辨別氣道壁、周圍組織及縱隔的微細結構，并可引導支氣管鏡透壁針吸活檢，實時引導專用的穿刺吸引針對腫大的縱隔組織進行穿刺操作，獲得活檢組織進而借助病理學檢查結果協(xié)助診斷［1］。目前EBUS-TBNA的診斷價值已開始受到重視并應用，然而由于技術操作及費用問題，國內(nèi)大部分醫(yī)院尤其是三級以下的醫(yī)院仍未普及。本文結合實際病例探討EBUS-TBNA在縱隔及肺部疾病診治中的意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2014年7月－2015年2月就診于南京軍區(qū)南京總醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科且經(jīng)過EBUS-TBNA檢查的52例患者。男36例，女16例，年齡21～78(57±13)歲。所有患者EBUS-TBNA前均接受胸部CT檢查，診斷為縱隔或肺門淋巴結腫大7例，肺部病變4例，縱隔或肺門淋巴結腫大合并肺部病變41例。EBUS-TBNA針吸活檢仍未能確診者進一步行經(jīng)皮肺穿刺或開胸手術診治。

1.2 設備及儀器 OLYMPUS超聲支氣管鏡(超聲主機型號為 EU-ME1，支氣管鏡型號為 BF TYPE UC260FW)，專用水囊(MAJ-1351)和水囊安裝鑷子(MAJ-1352)，OLYMPUS EBUS-TBNA專用穿刺針(NA-201SX-4022)。

1.3 EBUS-TBNA操作步驟 術前利用胸部增強CT或PET/CT對病變穿刺部位定位。2%利多卡因霧化吸入10～20 min，患者取仰臥位或半臥位，鼻導管吸氧3～5 L/min，術中監(jiān)測測患者脈氧和心率變化。先經(jīng)過常規(guī)支氣管鏡檢查，在氣管及支氣管腔內(nèi)進一步麻醉并觀察管腔內(nèi)情況或清除分泌物，然后進行安裝好水囊的超聲支氣管鏡檢查，經(jīng)鼻腔或口腔插入支氣管鏡到穿刺點附近，注水充填水囊，超聲下觀察縱隔及肺門淋巴結或縱隔旁肺部病變的大小、形態(tài)，并通過彩色多普勒觀察病灶及病灶旁的血流和分布。對于直徑≥5 mm的淋巴結及肺部病變進行穿刺針吸活檢。本組病例中的穿刺位點有2R、2L、3R、3L、4R、4L、7、11R、11L 及肺部病變組織。確定穿刺針長度(2～3 cm)，推送穿刺針鞘至鏡下可視彎月樣，超聲引導下迅速刺入穿刺針至病灶內(nèi)，拔出針芯，Vaclok注射器負壓抽吸，反復抽動穿刺針20～30次，關閉負壓，將穿刺針退回套管，拔出穿刺針，通過注射器和針芯推出標本條，置于10%甲醛溶液，然后將細胞涂片用95%乙醇固定后送檢。每例患者重復操作2～3次。術中及術后密切觀察患者咯血情況及生命體征。

2 結果

52例接受EBUS-TBNA活檢的患者中有45例確診，其中惡性病變33例(包括腺癌18例，鱗癌4例，小細胞癌9例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例，梭形細胞惡性腫瘤1例)，良性病變12例(結核5例，結節(jié)病4例，縱隔囊腫2例，呼吸道炭末沉著癥1例)。未確診的7例中，2例經(jīng)手術確診分別為左上肺硬化性血管瘤和肺癌，另5例經(jīng)皮肺穿刺2例肺結核，3例確診為肺癌。

經(jīng)EBUS-TBNA活檢共獲得82份病變組織，包括78份淋巴結組織和4份肺部病變組織。淋巴結組織分別為:2R組4份，2L組2份，3R組5份，3L組2份，4R組27份，4L組17份，7組15份，11R組2份，11L組4份。以上穿刺組織中真陰性1份，假陰性12份，真陽性69份，無假陽性。本組病例EBUS-TBNA檢查的敏感性為85.2%(69/81)，特異性為 100%(1/1)、準確性為 85.4%(70/82)、陽性預測值為100%(69/69)，陰性預測值為7.7%(1/13)。5例發(fā)生少量痰中帶血，經(jīng)對癥治療后痊愈。所有患者耐受性較好，無嚴重并發(fā)癥。

3 討論

縱隔位置的特殊性及結構的復雜性導致該部位疾病診斷的難度較大。雖然CT、MRI、PET/CT等影像學檢查對縱隔疾病的診斷具有較高的敏感度，但對其良惡性的判斷仍依賴于組織學或細胞學診斷?？v隔鏡檢查雖是診斷縱隔疾病的金標準，但其創(chuàng)面廣、風險大、活動度小，且無法對于肺門區(qū)的病變進行有效的檢查。因此在臨床診斷中的應用越來越少。常規(guī)經(jīng)支氣管鏡針吸活檢術(conventional tansbronchial needle aspiration，C-TBNA)是通過CT及增強CT定位病變位置，再與支氣管鏡下解剖結構相對應而進行針吸活檢的方法，具有創(chuàng)傷小、檢查便捷等特點，但對病灶活檢仍有一定盲目性［2］，且淋巴結的位置仍然影響其診斷陽性率的穩(wěn)定性［3］。為了克服C-TBNA的缺點，2002年藤澤武彥和安福和宏等成功研發(fā)了凸式探頭超聲氣管-支氣管鏡，并用于實時氣管鏡內(nèi)超聲引導下經(jīng)氣管-支氣管針吸活檢術。2008年我國引進該項檢查技術并掌握EBUS-TBNA的技術要領。有氣管鏡檢查技術基礎的醫(yī)師經(jīng)過約10例患者練習操作后便可掌握其要領，為縱隔及縱隔旁肺部病變的臨床診治提供了新的檢查手段，并正在成為縱隔及縱隔旁肺部病變臨床診治的常用方法［4］。

2006年Yasufuku等［5］研究提出了EBUS-TBNA對肺癌的縱隔淋巴結分期的應用。隨后的臨床研究也證實了EBUS-TBNA在肺癌縱隔淋巴結分期中的重要作用［6］。納入1299例患者的Meta分析顯示，EBUS-TBNA應用于肺癌分期的總敏感性為93%，特異性為100%［7］。EBUS-TBNA的活檢范圍較縱隔鏡更大，是獲取氣管前10組和11組淋巴結的唯一方法，對7組淋巴結較縱隔鏡更具優(yōu)勢，也可探查除主動脈旁及下縱隔淋巴結外的其他各組縱隔淋巴結。因此，對惡性病變伴淋巴結轉移的分期臨床價值更大。本組37例惡性腫瘤中，有33例通過EBUS-TBNA得以確診，證明了其對診斷的重要意義。因此，在胸部CT或PET/CT提示有惡性病變可能且伴有縱隔淋巴結腫大時，EBUS-TBNA可作為明確病變性質的首選診查方法。

EBUS-TBNA對良性病變也有重要的診斷價值。大量文獻報道證實EBUS-TBNA對結節(jié)病的診斷率為80% ～90%，敏感性為96%［8］。新近的 Meta分析也顯示其準確率為79%［9］。結節(jié)病淋巴結病變在EBUS下表現(xiàn)為結節(jié)具有分隔及血管平直。原發(fā)性縱隔囊腫多為先天性胚胎發(fā)育異常所致，約占原發(fā)縱隔腫瘤的13%～18%，90%的縱隔囊腫可根據(jù)CT、MRI顯示的病變部位并對內(nèi)部密度、信號特征做出診斷，不典型者需要借助侵入性檢查加以明確。本組2例縱隔囊腫在EBUS下可見巨大病變(直徑5.5～6.3 cm)中的無回聲區(qū)，經(jīng)TBNA分別抽吸出黃色清亮液體90 mL和120 mL，脫落細胞檢查陰性，抗酸染色及微生物培養(yǎng)陰性。因此，EBUS-TBNA在診斷同時可部分解除巨大囊腫帶來的壓迫癥狀，較開胸手術更經(jīng)濟、安全。EBUS-TBNA對其他良性病變也具有臨床診斷價值。本組7例結核中5例通過EBUS-TBNA得到確診。EBUS-TBNA對更少見的病變?nèi)绾粑捞磕┏林Y(本組報道1例)及肺栓塞價值有待進一步探討。

EBUS-TBNA與外科開胸手術及胸腔鏡比較有明顯的優(yōu)勢，另一方面其諸多并發(fā)癥也限制了該項技術在臨床上的推廣［10］。常見的并發(fā)癥包括出血、感染、發(fā)熱、縱隔氣腫、氣胸等［11］，這些風險均是可控的，研究表明操作者的經(jīng)驗積累以及對患者進行有效的心理教育可以大大減少術后并發(fā)癥的發(fā)生［12］。術中及術后及時、規(guī)范的護理也可在一定程度上減少感染、出血等并發(fā)癥的出現(xiàn)［13］。本組中有5例出現(xiàn)了少量痰中帶血，給予對癥治療后痊愈。

綜上所述，EBUS-TBNA是創(chuàng)傷小、操作簡便、風險較低的技術。在縱隔、肺門淋巴結腫大及縱隔旁肺部病變的診斷中具有良好的應用前景。

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