老年腦卒中病人健康促進(jìn)行為成因的質(zhì)性研究1）

舒承婷，程 維，申校燕

腦卒中作為老年人常見疾病，其發(fā)病率、患病率、致殘率呈逐年遞增趨勢。我國流行病學(xué)資料顯示：腦卒中年發(fā)病率為0.08%～0.12%；每年新發(fā)病例大于200萬例；目前我國腦卒中后約600萬病人中75%病人喪失勞動力，40%病人中度致殘［1］。腦卒中的發(fā)生嚴(yán)重影響了老年人的生存質(zhì)量。護(hù)理是腦卒中病人入院后不可或缺的醫(yī)療服務(wù)，其質(zhì)量直接影響著腦卒中病人的治療效果及住院時間。本研究從病人這一護(hù)理質(zhì)量的評議者的角度出發(fā)，探討其健康促進(jìn)行為形成的原因，為建立病人積極行為提供理論依據(jù)，同時也充分調(diào)動病人面對疾病的主動性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用目的抽樣法，選取了廣州市某三級醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的老年腦卒中病人，符合以下標(biāo)準(zhǔn)的病人納入本次研究：年齡≥65歲；診斷均符合1995學(xué)會第四屆全國腦血管病會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)CT或MRI檢查證實；無溝通障礙；認(rèn)知方面沒有或只有輕微問題者，病人的簡易心智問卷調(diào)查表（SPMSQ）得分在6分或以上者［2］；未合并神經(jīng)系統(tǒng)其他疾病。在病人知情同意的情況下，方才展開訪談。

1.2 研究方法 本研究采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法。

1.2.1 資料收集方法 研究者運用觀察法與半結(jié)構(gòu)式訪談方法訪談了10例老年腦卒中病人，訪談時間25min～70min。本研究訪談從以下2個開放式主要問題依次深入地展開提問：①您能否告訴我，您是怎么看這個疾病的？②您這樣做的原因？根據(jù)病人對以上問題的作答情況，適當(dāng)?shù)毓膭畈∪藢栴}進(jìn)行詳盡的回答：①您能否再詳細(xì)地描述；②比如說？待信息飽和后停止資料的收集。

1.2.2 資料分析方法 訪談結(jié)束后于當(dāng)日將錄音資料逐字、逐句的轉(zhuǎn)錄成文本格式并記錄研究對象的非語言行為及其家屬或陪護(hù)所提供的信息以輔助對被訪者言語的理解［3］。本研究以Claizzi的現(xiàn)象學(xué)資料7步分析法為基礎(chǔ)，結(jié)合NVivo 8的運用（NVivo 8是一款質(zhì)性研究分析軟件，NVivo 8的使用可以加快研究進(jìn)程，擴(kuò)大分析的路徑［4］），對收集的資料進(jìn)行存儲、編碼、檢索以及非智性分析［5，6］。

1.2.3 質(zhì)量控制 研究者為保證研究內(nèi)容的嚴(yán)謹(jǐn)性，最大化地減小研究結(jié)果的偏倚，提升研究結(jié)果的可信度，主要從以下幾個方面進(jìn)行本研究的質(zhì)量控制：在自然環(huán)境下即病人所在病房對受訪者進(jìn)行訪談，以免由于外界環(huán)境的改變影響病人作答的準(zhǔn)確性；將編碼后的資料返回病人處核實，確保資料的真實性；為避免研究對象的刪失，研究者長期處于研究環(huán)境下，與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系。

2 結(jié)果

本研究接受訪談的老年腦卒中病人共10例，其中男6例，女4例；年齡65歲～81歲，平均76.3歲；SPMSQ得分均≥6分，平均得分9.3分。病人受教育程度較低，以小學(xué)為主。資料從老年腦卒中病人的角度分析，得出5個病人的健康促進(jìn)行為成因的主題概念，即病人的求醫(yī)欲望、疾病影響的程度、疾病結(jié)局的恐懼、信息獲取的渠道以及病人的社會支持。

2.1 主題一：強烈的求醫(yī)欲望 在腦卒中發(fā)病的初期，病人主觀認(rèn)為較好的醫(yī)療條件能提高疾病的治療效果，因此病人在力所能及的范圍內(nèi)尋求更好的醫(yī)療資源。受訪者4：“輪不到害怕了，一把年紀(jì)了，有病就是這樣的，想治好一點，還是來廣州了，這邊會治得好一點?！?/p>

2.2 主題二：疾病影響的程度 病人對疾病知識的知曉率低是阻礙健康促進(jìn)行為建立的原因之一。我國慢性病知識普及率較低，腦卒中首發(fā)病人均是在疾病阻撓了日常生活正常進(jìn)行的情況下，才促成病人主動就醫(yī)這一健康促進(jìn)行為的建立，往往錯過疾病救治的最佳時期。受訪者7：“如沒影響就不來這里了，頭暈的時候在家坐不了了?！笔茉L者8：“發(fā)現(xiàn)這個腦梗死是吃早餐時拿筷子沒勁，夾不起來，后來打打麻將，洗個牌都不行了，就到醫(yī)院來了，唉！”。再發(fā)病人由于對疾病已有一定的認(rèn)識，在感知到疾病信號后，能及時積極地采取應(yīng)對措施。受訪者5：“這是我第7次中風(fēng)了，左手左腳，不是很有力，這次中風(fēng)走得不好了，要用拐杖了。”受訪者多次中風(fēng)導(dǎo)致行動不便，能主動運用輔助工具協(xié)助行走。

2.3 主題三：對疾病結(jié)局的恐懼 此主題主要體現(xiàn)在首次發(fā)病的病人，出于恐懼腦卒中的再發(fā)，在出院前，主動向醫(yī)護(hù)人員提出疾病的疑問，獲取疾病預(yù)防的信息。受訪者10：“得了這病，再得就不好了，得了第1次拄著拐杖能走，第2次就要坐輪椅了，第3次可能就像他們一樣躺在床上了（看了看隔壁較嚴(yán)重的病人）?！薄澳憬o我說說出院以后我該吃些什么？”受訪者9：“我這病得過了，還會不會再得呢？你們有沒有一些資料，我想帶回去看看，我明天出院了，你有什么意見可以給我的嗎？”

2.4 主題四：信息獲取的渠道 信息獲取的渠道是病人建立健康促進(jìn)行為的依據(jù)之一，專業(yè)性信息獲取渠道保證了病人所取得信息的準(zhǔn)確性，有病人在交流中主動提及從其他病友那獲取疾病信息，以指導(dǎo)其健康促進(jìn)行為的形成。受訪者1：“我聽人家說，痛風(fēng)嘛不能吃動物內(nèi)臟、豆腐，海鮮也不能吃。我煲湯都是煲兩次的，煲40min后把湯倒出來，再加水煲一次，再煲40 min，我才喝。”廣東人對老火靚湯具有得天獨厚的情感，然而目前尚未有在烹調(diào)時間上予以科學(xué)的界定，主要是根據(jù)煲湯所選食材的嘌呤含量判斷是否適合于痛風(fēng)病人食用，并且通過多次去除原湯的方式降低攝入湯汁中的嘌呤含量來滿足痛風(fēng)病人對飲食的需求。

2.5 主題五：病人的社會支持 病人的社會支持主要來源于病人家屬對住院期間老年腦卒中病人重視，及其在言行上的安慰與鼓勵。社會支持有利于幫助病人建立自我寬慰的健康促進(jìn)行為，緩解病人面對疾病的心理壓力，并經(jīng)言語表達(dá)出來。受訪者2：“老人家了，覺得不會完全好轉(zhuǎn)的了，現(xiàn)在大病沒有，小病多些。我女兒也這樣跟我說：老人家肯定這里或那里多少有些毛病的了?！笔茉L者3：“有心理負(fù)擔(dān)，有這個病心情就很煩躁。我兒子跟我說不要煩，越煩越不精神了。不過既來之則安之，是不是這樣說的??？”

3 討論

3.1 合理的護(hù)理干預(yù)，滿足病人的求醫(yī)欲望 病人主動求醫(yī)的行為是在病人強烈生存欲望的基礎(chǔ)上建立起來的根本行為，本研究中主要揭示了老年腦卒中病人在院前與即將出院兩個階段的行為表現(xiàn)。1980年美國護(hù)理學(xué)會將護(hù)理定義為：“護(hù)理是診斷和處理人類對現(xiàn)存的或潛在的健康問題的反應(yīng)”，從這一定義引申出護(hù)理場地包括醫(yī)療環(huán)境與醫(yī)療環(huán)境以外的其他環(huán)境。

腦卒中作為一種可預(yù)防性疾病，目前我國的社區(qū)醫(yī)療也就是院前疾病預(yù)防還有待完善。Byers等［7］報道了有效的健康宣教能指導(dǎo)社區(qū)人群將宣教知識運用到現(xiàn)實生活中，尚可輔助院前老年腦卒中病人健康促進(jìn)行為的形成。對于住院病人，可根據(jù)所掌握的病人住院期間循證護(hù)理的證據(jù)，對其出院前進(jìn)行全面的風(fēng)險評估，針對病人可預(yù)防的危險因素制定切實可行的護(hù)理措施即二級預(yù)防，減少腦卒中的發(fā)生與復(fù)發(fā)［8－10］。

3.2 實施全面評估，提供專業(yè)性信息獲取渠道 病人從其他病友那獲取的疾病信息，經(jīng)過他人主觀濾過，因此仍主張護(hù)理人員以科學(xué)的疾病信息為支持。護(hù)理評估是護(hù)理程序的第一階段，是護(hù)理計劃準(zhǔn)確實施的前提。一個完整的、個體化的護(hù)理評估是滿足病人護(hù)理需求的依據(jù)，在護(hù)理計劃中起決定性作用。對病人正確的護(hù)理評估，糾正病人錯誤的疾病信息，避免非健康行為的建立。

在腦卒中病人的護(hù)理評估上，目前國外已形成系統(tǒng)化、整體化的評估方式，通常是使用評估量表的形式進(jìn)行。美國華盛頓大學(xué)國際卒中中心將卒中量表或臨床評估工具分為院前卒中評估工具、急性卒中評估量表、功能評估量表、結(jié)局評估量表以及其他診斷、篩選檢測［11］。護(hù)理人員可合理運用各種評估量表，結(jié)合病人所表達(dá)的內(nèi)容綜合分析，予以整體評估，為其提供全面的專業(yè)性疾病信息構(gòu)建途徑。

3.3 個性化的信息支持，保證健康促進(jìn)行為建立的時效性 病人在疾病影響程度的鞭策下形成的健康促進(jìn)行為，在影響程度較小或病人尚可維持日常生活，合并病人就醫(yī)意識低的情況下可能會引起延遲就醫(yī)。因此可以通過良好的信息支持來提高病人治療的依從性，自護(hù)能力與自控意識，從而提升病人的滿意度，優(yōu)化護(hù)患關(guān)系［12］，但有研究顯示護(hù)士提供的定量與定性的信息仍舊難以滿足病人的信息需求［13］。因此護(hù)理人員應(yīng)在病人疾病的不同階段，不斷地更新病人的疾病知識，適當(dāng)?shù)赜枰詡€體化的信息支持，引導(dǎo)病人適時地建立健康促進(jìn)行為。

3.4 充分利用社會支持，促進(jìn)正確自我意識的形成社會支持是個體通過正式或非正式的途徑與他人或群體接觸，并獲得自我價值感、物質(zhì)、信息和情感支持［14］。社會支持既可作為心理刺激的緩沖因素或中介因素，對健康產(chǎn)生間接的保護(hù)作用，從而有益于健康［15］。

社會互動理論中G.H.米德提到，人的自我意識是來源于社會互動，在社會互動中學(xué)習(xí)和使用語言符號，通過角色扮演和他人對自己扮演角色的反饋，逐步形成自我意識，指揮著人的行為發(fā)生、發(fā)展與變化［16］。護(hù)理人員可應(yīng)用社會互動理論中他人反應(yīng)對自我意識的影響，在病人從正常的社會人過渡到醫(yī)療角色的過程中，充分利用病人的社會支持，促進(jìn)病人形成正確的自我意識。

4 小結(jié)

病人健康促進(jìn)行為的建立受多方面因素影響，護(hù)理人員可針對以上原因改進(jìn)護(hù)理工作的內(nèi)容，把握病人的求醫(yī)欲望，構(gòu)建專業(yè)的信息獲取渠道，通過合理的社會支持來促進(jìn)病人健康意識的提高，為病人健康促進(jìn)行為的建立提供先決的條件。

［1］ 魏崗之.應(yīng)重視腦卒中的綜合預(yù)防［J］.中華神經(jīng)科雜志，2002，35（10）：5－6.

［2］ Crist JD.The meaning for elders of receiving family care［J］.Journal of Advanced Nursing，2005，36（5）：249－258.

［3］ 張睿，楊莘，王玲，等.老年癡呆患者照顧者感受的質(zhì)性研究［J］.中華護(hù)理雜志，2008，43（7）：589－592.

［4］ Auld GW，Diker A，Bock MA，etal.Development of a decision tree to determine approriateness of NVivo in analyzing qualitative data Sets［J］.J Nutr Educ Behav，2007，39（1）：37－47.

［5］ Bergin M.NVivo 8and consistency in data analysis：Reflecting on the use of a qualitative data analysis program［J］.Nurse Researcher，2010，18（3）：6－12.

［6］ 郭玉霞.質(zhì)性研究資料分析：NVivo 8活用寶典［M］.臺灣：高等教育文化事業(yè)有限公司，2009：7.

［7］ Byers A，Lamanna ML，Rosenberg A.The effect of motivational interviewing after ischemic stroke on patient knowledge and patient satisfaction with care：A pilot study［J］.J Neurosci Nurs，2010，42（6）：312－322.

［8］ 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組缺血性腦卒中二級預(yù)防指南撰寫組.中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2010［J］.中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）：154－160.

［9］ 戴淑明.護(hù)理干預(yù)在腦卒中二級預(yù)防中的作用［J］.全科護(hù)理，2014，12（18）：1659－1660.

［10］ 郭學(xué)英，武鐘毅，孔玉娟，等.呂梁市缺血性腦卒中患者二級預(yù)防現(xiàn)狀調(diào)查分析［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2012，10（2）：245－246.

［11］ Stroke scales ＆clinical assessment tools［EB／OL］.［2014－05－05］.http：／／www.strokecenter.org／trials／scales／index.htm.

［12］ Philip R，Hughes A，Wood N，etal.Information needs of patients and visitors in a district general hospital［J］.Journal of The Royal Society of Health，1990，110（1）：10－14.

［13］ Jarrett N，Payne S.A selective review of the literature on nursepatient communication：Has the patient’s contribution been neglected［J］？Journal of Advanced Nursing，1995，22：72－78.

［14］ Callaghan P，Morrissey J.Social support and health，a review［J］.J Adv Nurs，1993，18（2）：203－210.

［15］ 肖水源.社會支持評定量表［J］.中國心理衛(wèi)生雜志，1993，7（增）：42.

［16］ 鄭杭生，李強，林克雷.社會學(xué)概論新修［M］.北京：中國人民大學(xué)出版社，1998：162－170.