腦脊液引流在艾滋病合并隱球菌腦膜炎治療中的應(yīng)用

蔣坤瓊，韋美進(jìn)

獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）又稱艾滋病，是由于感染人類免疫缺陷病毒（HIV）后引起的最嚴(yán)重的免疫抑制性綜合征。病人因機(jī)體免疫功能嚴(yán)重缺陷，?？刹l(fā)各種致命性的機(jī)會(huì)性感染，其中新型隱球菌腦膜炎是AIDS病人常見的并發(fā)癥，新型隱球菌腦膜炎直接侵犯中樞神經(jīng)，病情嚴(yán)重，死亡率高。顱內(nèi)高壓是隱球菌腦膜炎病人較為特征性的表現(xiàn)，顱內(nèi)壓增高，常導(dǎo)致腦神經(jīng)損傷，如視神經(jīng)、聽神經(jīng)等［1］。臨床上通常使用25%甘露醇與50%葡萄糖交替使用降低顱內(nèi)壓，但對(duì)一些頭痛劇烈、嘔吐頻繁、顱內(nèi)壓居高不下的病人使用效果欠佳，2010年1月—2014年1月我院采用腦脊液引流控制顱內(nèi)高壓，治療艾滋病合并隱球菌腦膜炎病人36例，獲得滿意療效。現(xiàn)將護(hù)理報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年1月—2014年1月在廣西壯族自治區(qū)龍?zhí)夺t(yī)院收治的艾滋病合并隱球菌腦膜炎病人36例，其中男16例，女20例；年齡25歲～68歲（38.00歲±0.69歲）；CD4＋T淋巴細(xì)胞基線為（50～120）個(gè)/mm3，平均82個(gè)/mm3；所有入選病人均符合我國(guó)《艾滋病診療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。新型隱球菌腦膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)癥狀（發(fā)熱、頭痛、嘔吐、視力模糊、聽力下降等），體征（腦膜刺激征、病理征）等，結(jié)合腦脊液生化常規(guī)檢查異常，腦脊液墨汁染色檢查發(fā)現(xiàn)或培養(yǎng)出隱球菌［2］，腰穿腦脊液壓力＞360mmH2O（1mmH2O＝9.8Pa）以上。

1.2 治療方法 采用腰椎穿刺置管間斷引流腦脊液。病人取側(cè)臥位，以左右髂后上棘的連線與后正中線的交匯處作穿刺點(diǎn)，并做好標(biāo)記，成人選擇腰3～腰4椎棘突間隙。暴露腰背部，打開中心靜脈導(dǎo)管包，常規(guī)皮膚消毒，2%利多卡因5mL對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行局部麻醉后，選擇用18G導(dǎo)管穿刺針垂直于脊柱緩慢刺入，成人進(jìn)針深度4cm～6cm，當(dāng)針頭穿過韌帶與硬脊膜時(shí)感到阻力突然消失，說明穿刺針已進(jìn)入腰大池，此時(shí)可將針芯緩慢拔出，如有腦脊液溢出，迅速連接測(cè)壓管或腦壓表，測(cè)量腦壓，沿穿刺針內(nèi)插入導(dǎo)絲，至腰大池內(nèi)且頭端指向病人骶尾部方向2cm后，拔除穿刺針用擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲擴(kuò)大創(chuàng)口，置入16G中心靜脈導(dǎo)管10cm～12cm，接三通管，三通管連接輸液橡膠管直接與一次性引流袋連接。手術(shù)結(jié)束后用縫線及寬膠布固定蝶葉，再用3M透明敷帖直接固定穿刺點(diǎn)。引流管口高度，根據(jù)測(cè)量腦壓結(jié)果隨時(shí)調(diào)整，一般高度高于穿刺點(diǎn)平面20cm～45cm。置引流袋于床邊輸液架上。

1.3 結(jié)果 除一例因全身衰竭死亡外，其余35例顱內(nèi)壓均在正常范圍內(nèi)波動(dòng)，引流效果好，留管時(shí)間最短21d，最長(zhǎng)42d，平均31.5d；經(jīng)頭顱CT檢查無腦疝發(fā)生，留管期間未發(fā)生引流管脫出及逆行感染情況。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 艾滋病預(yù)后不良，但是通過及時(shí)治療，病情可以得到緩解，艾滋病合并隱球菌腦膜炎病程長(zhǎng)，病情復(fù)雜，自覺癥狀重，藥物不良反應(yīng)多，病情易反復(fù)，病人對(duì)治療信心不足。責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時(shí)了解病人的心理動(dòng)向，不歧視、多關(guān)心、開導(dǎo)、同情病人，由于本組大部分病人為第一次置管治療，對(duì)穿刺過程不了解，擔(dān)心置管會(huì)對(duì)身體產(chǎn)生不應(yīng)有的損害，易產(chǎn)生恐懼、害怕、緊張心理。因此，術(shù)前應(yīng)詢問、了解病人的身體狀況，向病人講解置管過程、術(shù)中配合及注意事項(xiàng)，向病人及其家屬說明腰穿置管引流腦脊液是治療和診斷的重要手段，同時(shí)可以降低顱內(nèi)壓，減輕頭痛，減少反復(fù)穿刺帶來的痛苦，以消除病人的恐懼、害怕、緊張心理，增強(qiáng)病人對(duì)置管的治療的信心，并主動(dòng)配合。

2.2 置管術(shù)后護(hù)理 囑病人翻身時(shí)避免用力過猛，注意保護(hù)，防止引流管脫出，指導(dǎo)病人經(jīng)常變換體位，預(yù)防壓瘡產(chǎn)生。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑定時(shí)開放引流管引流腦脊液，開放引流管過程中，囑病人去枕平臥，不可抬頭或坐起，4h1次，每次開放20min，反復(fù)進(jìn)行，對(duì)于個(gè)別頭痛劇烈病人，可增加開放次數(shù)，每次開放20 min，隨時(shí)詢問病人頭痛改變情況，觀察并記錄引流量及顏色、性質(zhì)。保持穿刺局部皮膚清潔，預(yù)防感染，穿刺置管后24h更換敷料，以后每周更換2次，如敷料松脫或被汗液、尿液或其他液體浸濕，隨時(shí)更換，同時(shí)觀察穿刺點(diǎn)有無紅腫、熱痛等情況出現(xiàn)。每天更換引流袋，用2%碘酒、75%乙醇消毒引流管口，更換敷貼和引流袋應(yīng)戴無菌手套，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，保持引流管通暢，如有引流不暢，積極尋找原因并及時(shí)處理［3］。本組在置管前曾有3例因顱內(nèi)高壓引起意識(shí)不清、煩躁不安、大小便失禁的病人，置管后及時(shí)給予留置尿管，約束雙手，1周后3例病人先后意識(shí)清醒，最終置管最短25d，最長(zhǎng)42d。根據(jù)臨床癥狀、體征、連續(xù)觀察腦脊液壓力3d，每天顱內(nèi)＜200mmH2O時(shí)可將導(dǎo)管拔除，若病人出現(xiàn)逆行感染、腦疝，癱瘓等不良反應(yīng)時(shí)立即拔管。

2.3 消毒隔離與職業(yè)防護(hù) HIV經(jīng)血液、體液、分泌物、引流物傳播。醫(yī)護(hù)人員為艾滋病病人進(jìn)行各種穿刺及放引流液時(shí)，應(yīng)穿隔離衣，戴防護(hù)眼罩，防止體液濺到眼結(jié)膜。HIV對(duì)含氯消毒劑敏感，用“84”含氯消毒原液處理病人的引流液。病人用過的穿刺針，應(yīng)放入專用利器盒內(nèi)，進(jìn)行集中處理。各種引流管放置于指定廢物收集箱中，按“特殊感染性醫(yī)療廢物”處理。

3 體會(huì)

艾滋病病人免疫力低下，易引起各種機(jī)會(huì)性感染，以往針對(duì)顱內(nèi)高壓病人，需要反復(fù)腰椎穿刺測(cè)量腦壓，加重病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加病人的痛苦。針對(duì)艾滋病這種特殊病種，我院一改常規(guī)的穿刺方法，采取中心靜脈置管引流術(shù)，創(chuàng)傷小，引流效果好，避免了反復(fù)高顱壓下穿刺引起腦疝的危險(xiǎn)，減少反復(fù)穿刺引起組織損傷及感染等；并且置管為一次性，不需要反復(fù)穿刺，中心靜脈導(dǎo)管柔軟有彈性，對(duì)局部組織刺激性小，引流管可縫針固定后再敷貼固定，不易脫落，病人可自由活動(dòng)，不受限制；置管引流便于留取標(biāo)本，動(dòng)態(tài)觀察腦脊液的性質(zhì)、顏色，方便用藥，便于控制引流量，可有效降低顱內(nèi)壓，減少或停用脫水藥物，并且大大降低醫(yī)護(hù)人員發(fā)生職業(yè)暴露的危險(xiǎn)。因此，這種治療方法，非常適合艾滋病合并隱球菌腦膜炎顱內(nèi)高壓病人的臨床應(yīng)用。由于置管時(shí)間較長(zhǎng)，為了減少感染的機(jī)會(huì)，在護(hù)理中要特別注意無菌操作。

［1］ 楊萱，孫燕，劉春禮，等.腰大池置管治療艾滋病合并新生隱球菌腦膜炎療效評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)雜志，2011，14（5）：27－29.

［2］ 蘇凌松，蒙志好，盧瑞朝，等.艾滋病合并新型隱球菌腦膜炎52例臨床分析［J］.內(nèi)科，2011，6（6）：575－577.

［3］ 瞿翠紅，石柳春.艾滋病合并隱球菌腦膜炎病人行腰椎穿刺置管術(shù)的療效觀察［J］.全科護(hù)理，2013，11（2C）：253－254.