高脂血癥護(hù)理干預(yù)研究進(jìn)展

郭新娥

高脂血癥是指血清中總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇水平單項(xiàng)或多項(xiàng)超過正常范圍［1］。隨著我國經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，人民生活水平的提高和生活方式的改變，高脂血癥的發(fā)病率正逐年升高。我國的隊(duì)列研究表明，血清總膽固醇或低密度脂蛋白膽固醇升高已經(jīng)成為冠心病和缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，對高血脂癥的早期防治越來越引起人們的重視。大量的試驗(yàn)表明綜合性護(hù)理干預(yù)對多數(shù)血脂異常者能起到與降脂藥相似的治療效果，可以有效減少心血管事件的發(fā)生?，F(xiàn)將近年來對高脂血癥護(hù)理干預(yù)的研究進(jìn)展綜述如下。

1 護(hù)理干預(yù)模式

1.1 系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)模式 蘇麗霞等［2，3］將體檢后98例高脂血癥病人隨機(jī)分為兩組，分別運(yùn)用系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)模式和隨機(jī)護(hù)理干預(yù)模式對入組病人實(shí)施1年的健康教育和行為干預(yù)，比較兩種模式對高脂血癥病人護(hù)理干預(yù)后的效果。方法：對照組采用隨機(jī)護(hù)理干預(yù)模式，即不定時(shí)針對病人在飲食、運(yùn)動、生活方式等方面存在的問題給予指導(dǎo)；研究組運(yùn)用護(hù)理程序?qū)Σ∪诉M(jìn)行系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)，具體步驟如下：第一步評估。采取一對一方式的方式采集入組病人的相關(guān)資料，尤其是飲食習(xí)慣及喜好、鍛煉、睡眠、吸煙、飲酒和對血脂異常相關(guān)知識的了解等情況。第二步診斷。根據(jù)評估，列出每位病人影響血脂水平的現(xiàn)存或潛在的問題，并分析其對健康所構(gòu)成的威脅程度。第三步計(jì)劃。依據(jù)診斷，課題組成員充分與病人溝通，共同制定護(hù)理干預(yù)的具體內(nèi)容。第四步實(shí)施。護(hù)理干預(yù)者和入組病人建立固定關(guān)系，按計(jì)劃落實(shí)。編制發(fā)放血脂異常防治手冊，設(shè)立咨詢電話和郵箱，及時(shí)解決病人遇到的問題；盡可能地與家屬多溝通以取得來自家庭的有力支持，提高病人對護(hù)理干預(yù)的依從性。電話回訪每人每月1次或2次，了解護(hù)理干預(yù)計(jì)劃執(zhí)行情況，反復(fù)強(qiáng)調(diào)，加強(qiáng)記憶。結(jié)果：病人在掌握高血脂相關(guān)知識程度、參與的主動性、對護(hù)理干預(yù)的滿意度等方面研究組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；血脂四項(xiàng)研究組有效率61.22%、對照組有效率36.73%，研究組明顯高于對照組（P＜0.01）。

1.2 個(gè)性化護(hù)理干預(yù)模式 林敏霞等［4］將高脂血癥病人隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組，兩組均予自制荷丹降脂湯治療，對照組按照常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，干預(yù)組采用跟蹤隨訪卡根據(jù)病人資料擬定服藥、飲食、運(yùn)動、休息處方，每周對病人進(jìn)行電話隨訪。隨訪卡記錄了兩部分內(nèi)容，第一部分為病人的一般情況，如姓名、年齡、體質(zhì)量、身高、體重指數(shù)、是否吸煙和飲酒、飲食偏好及運(yùn)動、睡眠習(xí)慣等；第二部分是責(zé)任護(hù)士針對入組病人情況具體擬定的護(hù)理干預(yù)處方：服藥處方、飲食處方、運(yùn)動處方、休息處方等。隨訪卡一式兩份，病人和責(zé)任護(hù)士各1份。隨訪卡既能讓病人有章可依，又方便了責(zé)任護(hù)士的管理。責(zé)任護(hù)士每周至少電話隨訪1次。結(jié)果干預(yù)6個(gè)月后，干預(yù)組治療效果顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）；兩組血脂情況比較，干預(yù)主效應(yīng)均P＜0.05；干預(yù)組病人不合理飲食和缺乏運(yùn)動情況顯著改善（P＜0.01）。曾玲等［5］將符合高脂血癥納入標(biāo)準(zhǔn)的60例病人按照隨機(jī)抽樣方法分為對照組和個(gè)體化護(hù)理干預(yù)組各30例，對照組采用傳統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，個(gè)體化干預(yù)組采用個(gè)體化的護(hù)理干預(yù)，包括飲食運(yùn)動、口服藥物的方法及注意事項(xiàng)和生活方式的調(diào)節(jié)指導(dǎo)等。結(jié)果6個(gè)月后個(gè)體化護(hù)理干預(yù)組病人飲食、運(yùn)動的達(dá)標(biāo)率分別為90.0%和96.7%，較對照組40.0%和30.0%明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)組腹圍、體質(zhì)指數(shù)、收縮壓、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇控制情況均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。

由于血脂異常與飲食和生活方式有密切關(guān)系，所以飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎(chǔ)措施。無論是否進(jìn)行藥物調(diào)脂治療都必須堅(jiān)持控制飲食和改善生活方式［6］。進(jìn)行治療性生活方式［7］的改變需要病人長期的堅(jiān)持與認(rèn)可，如何提高病人依從性、主動參與性，成為早期防治或糾正高脂血癥的關(guān)鍵點(diǎn)。研究結(jié)果表明采用系統(tǒng)化、規(guī)范化、兼具個(gè)性化護(hù)理干預(yù)有助于提高病人改變不良生活方式的依從性，進(jìn)而降低血脂水平，降低發(fā)生動脈粥樣硬化的幾率。

2 特殊人群護(hù)理干預(yù)

高脂血癥性胰腺炎（HLP）已成為繼膽源性胰腺炎、酒精性胰腺炎之后急性胰腺炎的三大病因之一，與非高脂血癥性胰腺炎相比，它有著反復(fù)復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，而復(fù)發(fā)與血脂水平密切相關(guān)，因此有效控制血脂，去除誘發(fā)因素成為防治重點(diǎn)［8］。何少冰［9］將高脂血癥性胰腺炎病人48例隨機(jī)分為兩組，對照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予心理、飲食等綜合護(hù)理干預(yù)。結(jié)果隨訪6個(gè)月后觀察組病人復(fù)發(fā)率和滿意度分別為4.2%和91.7%，顯著好于對照組，且觀察組病人遵醫(yī)囑情況顯著好于對照組（P＜0.05）。鄧風(fēng)芹［10］抽取高脂血癥性胰腺炎病人44例隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示：護(hù)理干預(yù)組比正常組的遵醫(yī)行為理想（P＜0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)組比正常組的復(fù)發(fā)情況理想（P＜0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)組比正常組血清中含有三酰甘油的量少（P＜0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

與正常糖耐量者比較，糖耐量減低（IGT）者發(fā)展成為糖尿病的概率大幅增加，臨床特點(diǎn)以餐后2h血糖升高，而空腹血糖基本正常為主［11］。而餐后2h血糖升高可增加氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致脂質(zhì)代謝紊亂，造成動脈局部炎性反應(yīng)，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起血管內(nèi)皮功能失調(diào)，促進(jìn)動脈粥樣硬化斑塊的形成［12］。趙躍萍等［13］將門診首次診斷為糖耐量減低病人48例隨機(jī)分為兩組，兩組均制定個(gè)性化的飲食及運(yùn)動計(jì)劃，護(hù)理干預(yù)組在此基礎(chǔ)上給予護(hù)理干預(yù)。結(jié)果顯示護(hù)理干預(yù)組治療6個(gè)月、12個(gè)月后總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇低于治療前和對照組，且治療12個(gè)月后低于治療6個(gè)月后，高密度脂蛋白膽固醇濃度高于治療前和對照組，且治療12個(gè)月后高于治療6個(gè)月后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

研究顯示，精神分裂癥病人中高脂血癥的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常人群，在女性病人中高脂血癥的發(fā)生率更高［14］。脂代謝紊亂是心血管疾病的危險(xiǎn)因素，目前發(fā)現(xiàn)合并心血管疾病是重型精神病病人過早死亡的首要原因［15］。潘曉華等［16］通過對25例女性精神分裂癥合并高脂血癥病人在飲食、運(yùn)動、心理等方面進(jìn)行有針對性護(hù)理干預(yù)6個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，有12例病人的血脂恢復(fù)正常，有效率達(dá)48.0%（12／25）。三酰甘油及總膽固醇干預(yù)后較干預(yù)前相比均有明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01或P＜0.05）。結(jié)論：對精神分裂合并血脂異常病人進(jìn)行針對性護(hù)理干預(yù)可有效改善病人的血脂異常。梁霜［17］將160例冠心病合并高脂血癥病人隨機(jī)分為傳統(tǒng)組和綜合護(hù)理干預(yù)組，傳統(tǒng)組根據(jù)實(shí)際情況常規(guī)執(zhí)行醫(yī)囑，綜合護(hù)理干預(yù)組在住院期間針對病人的病情、治療、檢驗(yàn)等進(jìn)行飲食、運(yùn)動等健康教育及出院健康指導(dǎo)，出院后電話和家庭訪視。干預(yù)10個(gè)月后，綜合護(hù)理干預(yù)組血脂、飲食、運(yùn)動、體重等指標(biāo)與傳統(tǒng)組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

上述研究表明，護(hù)理干預(yù)不僅僅對早期的血脂異常有效，對合并疾病的高血脂同樣有效，而護(hù)理干預(yù)比藥物降脂具有更好的成本效應(yīng)，宜將其作為所有血脂異常病人的首選治療措施。盡管如此，筆者發(fā)現(xiàn)護(hù)理干預(yù)對血脂水平影響的研究，觀察期限多為6個(gè)月、10個(gè)月、12個(gè)月，缺乏相對精確的護(hù)理干預(yù)時(shí)長對血脂水平產(chǎn)生影響的研究數(shù)據(jù)，相信這樣的研究數(shù)據(jù)將會給健康教育工作者在防治實(shí)踐中提供科學(xué)依據(jù)，有助于增強(qiáng)病人糾正血脂異常、保持健康生活方式的信心，進(jìn)而減少冠心病及其他動脈粥樣硬化性疾病的發(fā)生。

3 小結(jié)與思考

血脂中低密度脂蛋白膽固醇是致動脈粥樣硬化的基本因素。低密度脂蛋白膽固醇通過血管內(nèi)皮進(jìn)入血管壁內(nèi)，在內(nèi)皮下滯留的低密度脂蛋白膽固醇被修飾成氧化型低密度脂蛋白膽固醇（Ox－LDL），巨噬細(xì)胞吞噬Ox－LDL后形成泡沫細(xì)胞，后者不斷地增多、融合，構(gòu)成了動脈粥樣硬化斑塊的脂質(zhì)核心［6］。飲食降脂是通過“控制飽和脂肪酸、膳食膽固醇的攝入量，減少使低密度脂蛋白膽固醇增加的營養(yǎng)素；增加能降低低密度脂蛋白膽固醇的膳食成分如植物固醇、可溶性纖維素”等實(shí)現(xiàn)。保持良好的生活方式如戒煙限酒。煙草中的有害物質(zhì)可導(dǎo)致脂質(zhì)代謝異常并損傷血管內(nèi)皮，引起動脈粥樣硬化；大量乙醇進(jìn)入體內(nèi)刺激肝臟合成過多的內(nèi)源性三酰甘油，使血液中三酰甘油和低密度脂蛋白膽固醇增高；堅(jiān)持中等強(qiáng)度鍛煉，消耗熱量的同時(shí)，降低血脂。

研究發(fā)現(xiàn)護(hù)理干預(yù)的主體多為醫(yī)院護(hù)士，研究期間醫(yī)院護(hù)士承擔(dān)了高脂血癥病人住院期間、出院后或健康體檢后的護(hù)理干預(yù)工作。雖然結(jié)果令人滿意，但普遍推廣存在難度，繁忙的臨床護(hù)理任務(wù)，加之醫(yī)院護(hù)士普遍缺編，護(hù)士很難保證出院后病人的健康教育及健康回訪等。將這樣一些群體交給誰？誰繼續(xù)對他們進(jìn)行系統(tǒng)性、連貫性和重復(fù)性的健康管理？易淑瓊等［18］通過建立社區(qū)護(hù)理干預(yù)制度對高脂血癥病人進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，展示了社區(qū)護(hù)理干預(yù)得天獨(dú)厚的地緣優(yōu)勢。提示我們，非常有必要由公共衛(wèi)生部門在醫(yī)院和社區(qū)之間架起一座橋梁，建立病人信息對接，資源共享，以保證為病人的健康提供延續(xù)服務(wù)。

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