皮膚浸漬護(hù)理的國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展

鄭萍萍，陳 芳

壓力、摩擦力、血液供應(yīng)不足、糖尿病引起的神經(jīng)病變長(zhǎng)期以來(lái)被認(rèn)為是慢性傷口形成的主要病因，人們很少關(guān)注皮膚表面過(guò)多的液體浸漬的破壞作用。目前學(xué)術(shù)界尚無(wú)“浸漬型皮炎”這一概念提出，與之關(guān)系密切的術(shù)語(yǔ)如潮濕相關(guān)性皮膚損傷、潮濕性皮炎等，后者是由Gray等［1］在2006年首次提出，指皮膚長(zhǎng)期暴露于過(guò)多水分如尿液、糞便、汗液、傷口滲出液等液體中所引起的皮膚侵蝕或炎癥反應(yīng)。人們最初對(duì)于皮膚浸漬的理解認(rèn)為主要是由于大小便的浸漬引起，近年來(lái)，潮濕性浸漬逐漸被提出，這一新的概念認(rèn)為，皮膚損傷不僅僅與暴露于大小便中有關(guān)，其他任何類型的體液，諸如汗液、傷口滲出液等均可發(fā)生［2］。

1 概念

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于皮膚浸漬尚無(wú)統(tǒng)一的定義，Minematsu等［3］認(rèn)為，皮膚浸漬是由于皮膚長(zhǎng)期暴露于過(guò)多的液體中，是導(dǎo)致皮膚發(fā)生損傷如壓瘡和潮濕相關(guān)性皮膚損傷的危險(xiǎn)因素。國(guó)外較多觀點(diǎn)認(rèn)為，浸漬是皮膚被浸泡于液體環(huán)境中變軟，直到相連接的組織纖維被撕裂。例如傷口周圍皮膚，浸漬被描述為傷口毗鄰的皮膚過(guò)度飽和引起的刺激和損傷［4，5］。浸漬的主要特點(diǎn)是皮膚皺縮、顏色蒼白。國(guó)內(nèi)對(duì)于皮膚浸漬的定義依據(jù)第6版《皮膚性病學(xué)》的診斷［6］：皮膚角質(zhì)層含水量增多的表皮強(qiáng)度減弱，常見(jiàn)于長(zhǎng)時(shí)間的浸水或處于潮濕的狀態(tài)下，皮膚質(zhì)地變軟繼而形成皮炎，表現(xiàn)為水腫、紅斑。蔣琪霞［7］認(rèn)為，浸漬為皮膚的繼發(fā)性損害，是皮膚較長(zhǎng)時(shí)間浸于水中或處于潮濕狀態(tài)下產(chǎn)生表皮發(fā)白、起皺，浸漬處的皮膚容易剝脫，形成糜爛或繼發(fā)感染?？梢?jiàn)不同觀點(diǎn)有共同之處，均認(rèn)為皮膚浸漬是由于長(zhǎng)時(shí)間暴露于液體環(huán)境中，導(dǎo)致皮膚外形上變白、起皺，皮膚質(zhì)地變軟，易于被撕裂，引起繼發(fā)性損傷。

2 臨床分型及護(hù)理要點(diǎn)

臨床上皮膚浸漬有許多類型，最常見(jiàn)的是大小便對(duì)會(huì)陰部皮膚的浸漬，包括肛周、骶尾部、大腿內(nèi)側(cè)、腹股溝等部位。另外，多汗對(duì)腋窩、頸部等皺褶處皮膚引起浸漬，導(dǎo)管引流物對(duì)手術(shù)切口附近皮膚的浸漬，造瘺排泄物對(duì)瘺口周圍皮膚的浸漬等也屬于這個(gè)范疇。發(fā)生浸漬的主要原因是含有各種化學(xué)物質(zhì)的糞便、尿液、汗液、引流液等液體成分長(zhǎng)時(shí)間浸漬皮膚，具有強(qiáng)烈的刺激性，這些化學(xué)物質(zhì)破壞角質(zhì)層固有成分，且改變皮膚表面pH值，從而使皮膚維持自身平衡以及抵御外界有害物質(zhì)的屏障功能下降。

2.1 大小便引起的皮膚浸漬

2.1.1 發(fā)病情況 大小便浸漬最直接的后果是引起失禁性皮炎（IAD）的發(fā)生，是各種體液浸漬最常見(jiàn)的類型。有學(xué)者報(bào)道，IAD發(fā)生率高達(dá)5.6%～50.0%，發(fā)生失禁后4周之內(nèi)IAD的發(fā)生率則為3.4%～25.0%［8］，尤其是長(zhǎng)期臥床的老年人更常見(jiàn)。導(dǎo)致IAD的風(fēng)險(xiǎn)因素有很多，早期的理論認(rèn)為有三大因素導(dǎo)致IAD發(fā)生：組織耐受性、會(huì)陰部環(huán)境、個(gè)體的如廁能力［9］。近年來(lái)的研究認(rèn)為，慢性暴露于潮濕環(huán)境中、使用密閉性失禁產(chǎn)品和裝置、堿性環(huán)境、病原體生長(zhǎng)以及摩擦力、年齡、pH值、肥胖等是IAD產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)因素［10－12］。

2.1.2 預(yù)防和護(hù)理措施 ①清潔：避免直接擦洗皮膚，國(guó)際傷口造口護(hù)士協(xié)會(huì)推薦將浸有酸性免沖洗清潔劑的一次性軟毛巾和皮膚保護(hù)劑如二甲聚硅氧烷聯(lián)合使用［11］。②保濕/潤(rùn)膚：使用潤(rùn)膚霜或保濕劑，通過(guò)置換油脂減慢細(xì)胞間水分丟失，維護(hù)皮膚的保濕屏障功能。保濕劑可以單獨(dú)使用，也可作為會(huì)陰部皮膚清潔劑的添加成分，專家組推薦將清潔劑和含有軟化劑的潤(rùn)膚膏聯(lián)合使用。③皮膚保護(hù)：如氧化鋅、二甲聚硅氧烷、液體丙烯酸鹽或高分子保護(hù)膜，通過(guò)一層保護(hù)性薄膜屏障避免外界有害物質(zhì)滲透入侵。有研究認(rèn)為，混合有保濕劑、清潔劑和皮膚保護(hù)劑的一次性濕巾比中性肥皂和水預(yù)防IAD效果更好［13，14］。④使用吸水性材料制成的短褲、襯墊等，通過(guò)毛細(xì)管作用使多余水分貯存在高分子聚合物中，貼近皮膚的層面保持干燥，從而保護(hù)皮膚免受浸漬。⑤實(shí)施預(yù)防IAD的皮膚保護(hù)方案：目前尚無(wú)較好的護(hù)膚方案，但采用失禁護(hù)膚方案結(jié)合高質(zhì)量的護(hù)膚產(chǎn)品的確可以有效降低IAD的發(fā)生率［15］。Beeckman等［14］對(duì)464例病人進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，經(jīng)過(guò)120d的治療后，三合一的清洗毛巾（即混合有清潔劑、保濕劑和3%二甲聚硅烷皮膚保護(hù)劑）的皮膚保護(hù)方案比常規(guī)的中性肥皂和水的護(hù)理效果好。另外，有研究表明，使用酸堿度適宜的免沖洗清潔劑可縮短護(hù)理人員工作時(shí)間（平均每次減少9 min），提高效率［11］。

2.2 汗液引起的皮膚浸漬

2.2.1 發(fā)生原因 皮膚皺褶較多的部位，如腋窩、腹股溝、乳房下等是汗液聚集且不易散發(fā)的部位。肥胖者比一般人有更多的皮膚皺褶，且肥胖者體積增加，而皮膚表面積相對(duì)較少，溫度調(diào)節(jié)的不平衡使肥胖者出汗更多，發(fā)生皮膚皺褶處的汗液浸漬導(dǎo)致的皮膚問(wèn)題的危險(xiǎn)性更高。

2.2.2 預(yù)防和護(hù)理措施 皮膚皺褶處應(yīng)盡可能保持清潔和干燥，清潔時(shí)使用pH值接近正常皮膚（pH值為5.5）的清洗軟毛巾且保證動(dòng)作輕柔，推薦使用免漂洗的洗浴產(chǎn)品，皮膚皺褶處應(yīng)輕拍沖洗，避免擦拭［16］，否則會(huì)產(chǎn)生繩拉樣疼痛，然后用風(fēng)扇或者吹風(fēng)機(jī)吹干皺褶處。有人認(rèn)為，汗液浸漬的皮膚皺褶處應(yīng)減少皮膚之間的摩擦，避免皮膚皺褶處高熱和潮濕，保持衛(wèi)生［17］。鼓勵(lì)病人穿寬松、輕便的棉制衣物或運(yùn)動(dòng)裝，能吸收皺褶處的多余水分。預(yù)防此類皮膚浸漬的護(hù)理措施尚缺乏有效證據(jù)，一些傳統(tǒng)的方法諸如在褶皺處放置紗布、紙巾或毛巾幫助吸汗，或使用止汗藥物等仍需要進(jìn)一步考證其有效性。在護(hù)理汗液浸漬的皮膚時(shí)，也需采取系統(tǒng)的皮膚保護(hù)方案，避免使用含有氯己定、乙醇或香水成分的洗滌產(chǎn)品，因?yàn)檫@些成分可被受損的皮膚吸收［10］。近年來(lái)關(guān)于治療褶皺處皮膚汗液浸漬的研究較少，念珠菌感染時(shí)推薦使用抗菌的粉劑、洗劑或霜?jiǎng)?，抗真菌藥物包括咪唑類、特比萘芬、環(huán)吡酮類［18］?？拐婢蹌┯昧坎豢蛇^(guò)大，否則褶皺處的過(guò)多水分會(huì)導(dǎo)致藥物結(jié)塊。外科手術(shù)治療的處理方法不常見(jiàn)，但通過(guò)外科手術(shù)去除多余的組織亦可作為一種方案減少皮膚褶皺摩擦，保持皮膚干燥。

2.3 傷口周圍皮膚浸漬

2.3.1 發(fā)生原因 傷口周圍皮膚浸漬是指由于接觸傷口滲出液或傷口床內(nèi)細(xì)菌產(chǎn)生的毒素而導(dǎo)致的慢性傷口周圍皮膚的炎性反應(yīng)和侵蝕。傷口滲出液中含有的許多化學(xué)物質(zhì)會(huì)刺激皮膚，如肝素結(jié)合蛋白、蛋白水解酶、炎性細(xì)胞因子、組胺等，皮膚長(zhǎng)時(shí)間接觸這些液體會(huì)引起皮膚損傷［5］。傷口中細(xì)菌的作用尚不明確，但當(dāng)細(xì)菌增殖達(dá)到一定水平時(shí)可能會(huì)發(fā)展成為傷口周圍的蜂窩組織炎。當(dāng)日常護(hù)理不當(dāng)引起傷口引流物滲漏時(shí)，往往引起周圍皮膚浸漬，嚴(yán)重時(shí)可能進(jìn)一步引起損傷和壞死。

2.3.2 預(yù)防和護(hù)理措施 為了預(yù)防傷口周圍皮膚的浸漬，除了保持傷口創(chuàng)面清潔、干燥外，合理地更換敷料非常重要，指南推薦使用吸收性強(qiáng)的敷料，勤換敷料，使用液體薄膜式的丙烯酸酯、皮膚保護(hù)劑如氧化鋅軟膏、凡士林或二甲聚硅氧烷類，窗式敷料以及外部集液裝置［19］。更換敷料時(shí)要根據(jù)傷口類型、引流物的量等選擇合適的敷料。如水凝膠類敷料屬于密閉式附著性敷料，適用于少量滲出液的傷口。若傷口是由于感染引起，可選擇銀離子泡沫敷料，它是臨床應(yīng)用效果較好的抗菌型敷料，可有效抵擋細(xì)菌、真菌，控制傷口感染［20］。同時(shí)可使用液體薄膜式的丙烯酸酯或氧化鋅等皮膚保護(hù)劑保護(hù)傷口周圍皮膚。國(guó)內(nèi)研究將無(wú)痛皮膚保護(hù)膜或保護(hù)膜噴劑應(yīng)用于皮膚浸漬的病人中［21，22］，這種保護(hù)膜通過(guò)薄膜覆蓋屏障的作用保護(hù)浸漬部位皮膚免受化學(xué)性刺激或病原菌侵入，減少慢性傷口周圍皮膚經(jīng)表皮的失水。無(wú)痛皮膚保護(hù)膜由于透氣性好，且對(duì)皮膚無(wú)刺激，在臨床實(shí)踐中是較為方便、實(shí)用的皮膚保護(hù)產(chǎn)品。

當(dāng)傷口引流物較多時(shí)，還可以選擇使用外部集液器，避免頻繁地更換敷料，減少擴(kuò)散和污染，增加病人舒適度，保護(hù)傷口周圍皮膚。國(guó)內(nèi)臨床研究者使用兩件式泌尿造口袋治療急性重癥胰腺炎繼發(fā)胰周膿腫、造口袋收集腹部滲漏液等，有效保護(hù)了引流管周圍皮膚、減少膿液及消化液等對(duì)病人皮膚的浸漬，而且減輕了護(hù)理人員的工作負(fù)擔(dān)和病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［23，24］。另外，更換敷料時(shí)，揭除敷料的手法應(yīng)盡量輕柔，避免機(jī)械性刺激進(jìn)一步加重傷口周圍皮膚的損傷。

2.4 造口周圍皮膚浸漬

2.4.1 發(fā)生原因 造口周圍皮膚浸漬是造口術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，造口周圍皮膚浸漬主要是造口排泄物滲漏至造口底盤(pán)覆蓋的皮膚所導(dǎo)致，另外汗液以及淋浴、游泳等外界水分也會(huì)造成皮膚浸漬，引發(fā)炎癥反應(yīng)［5］，是直腸造口術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率為34.2%～76.5%。

2.4.2 護(hù)理要點(diǎn) 除了按照常規(guī)的清潔－潤(rùn)膚－皮膚保護(hù)步驟進(jìn)行皮膚護(hù)理外，還要格外注意造口袋裝置與皮膚的貼合是否緊密，因?yàn)楫?dāng)腸造口周圍皮膚與造口底盤(pán)不密閉時(shí)，糞液就容易沿著縫隙滲入粘膠，直接刺激皮膚［25］。所以底盤(pán)的裁剪大小一定要合適。Colwell等［5］認(rèn)為，在造口成型的6周之內(nèi)，護(hù)理人員需不斷進(jìn)行測(cè)量，以保證底盤(pán)或造口保護(hù)膜與造口的形狀和大小完全貼合，促進(jìn)造口處皮膚的舒適。當(dāng)造口周圍皮膚有褶皺或造口內(nèi)腔低于皮膚平面時(shí)，應(yīng)選擇凸面底盤(pán)，可有效固定造口，并保證造口排泄物引流至造口袋中，防止底盤(pán)破壞造成的腸內(nèi)容物泄漏。馬輝等［26］的研究表明，二件式造口袋使用時(shí)方便拆卸，較一件式造口袋發(fā)生造口周圍的皮膚問(wèn)題少，但受到價(jià)格、耗費(fèi)時(shí)間等的制約。臨床上還常用一些輔助用品增加底盤(pán)的密封性［27］，如造口護(hù)膚粉、皮膚保護(hù)膜、防漏膏、防漏條、液體皮膚保護(hù)劑等。此外，護(hù)理人員還需加強(qiáng)病人的健康教育，如根據(jù)引流量選擇合適的更換造口袋時(shí)間，更換時(shí)要輕輕揭去覆蓋在造口上的保護(hù)膜，避免引起機(jī)械性損傷。指導(dǎo)病人盡量減少引起頻繁排便的食物攝入，必要時(shí)適當(dāng)使用止瀉劑。

3 小結(jié)

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于皮膚浸漬的相關(guān)研究尚不夠完善和深入。通過(guò)文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)于皮膚浸漬護(hù)理的研究多注重于皮膚保護(hù)劑等的使用方面，如安舒妥貼膜、達(dá)克寧散、美皮康、皮膚保護(hù)膜、皮膚康洗劑、潰瘍粉、造口護(hù)膚粉等的應(yīng)用，以觀察對(duì)于浸漬型皮炎的護(hù)理效果。但目前尚缺乏對(duì)于各種皮膚保護(hù)方案有效性、可行性比較的研究，對(duì)于皮膚浸漬護(hù)理仍需不斷探討系統(tǒng)、優(yōu)化的方案。因此，今后需要開(kāi)展更多實(shí)驗(yàn)性研究，分析、比較各種不同類型皮膚浸漬的護(hù)理方案，為臨床決策提供證據(jù)，便于護(hù)理人員選擇和提供最佳的預(yù)防和護(hù)理措施，減輕病人痛苦，提高生活質(zhì)量。

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