重癥監(jiān)護(hù)病房多重耐藥菌感染的現(xiàn)狀及綜合干預(yù)對(duì)策

劉璐璐，牟作峰，楊會(huì)香，王素鳳

近年來(lái)，多重耐藥菌（Multidrug－Resistant Organism，MDRO）日益增多，給臨床抗感染治療帶來(lái)了嚴(yán)重威脅，是當(dāng)前醫(yī)院感染控制的一個(gè)難點(diǎn)問(wèn)題。隨著醫(yī)療護(hù)理技術(shù)的不斷提高，重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）在現(xiàn)代化醫(yī)院中的地位越來(lái)越重要。ICU是急危重癥病人集中的區(qū)域，但是由于大多數(shù)病人在入住ICU時(shí)病情危重，機(jī)體免疫力低下，并且接受大量抗菌藥物治療和有創(chuàng)侵入性檢查、治療措施增加，這些都容易導(dǎo)致病人發(fā)生醫(yī)院感染［1］。多重耐藥菌的感染與ICU病人病死率密切相關(guān)［2］。因此，ICU病人多重耐藥菌感染已成為醫(yī)院工作的重點(diǎn)。如何采取綜合干預(yù)措施預(yù)防和控制多重耐藥菌在ICU的傳播、有效降低ICU多重耐藥菌感染率、防止多重耐藥菌醫(yī)院感染的暴發(fā)，已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界共同關(guān)注的難點(diǎn)問(wèn)題［3，4］。筆者就ICU多重耐藥菌感染的現(xiàn)狀及綜合感染控制干預(yù)措施問(wèn)題進(jìn)行了系統(tǒng)的分析和綜述。

1 ICU多重耐藥菌感染的現(xiàn)狀

多重耐藥菌主要是指對(duì)臨床使用的3類或3類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌［5］。綜合ICU是醫(yī)院感染的高發(fā)科室，有研究表明，ICU醫(yī)院感染發(fā)生率明顯高于普通病房，在國(guó)內(nèi)ICU醫(yī)院感染率比普通病房高5倍～10倍［6］。主要病原菌為多重耐藥菌，目前由多重耐藥菌引起的感染嚴(yán)重影響了醫(yī)療安全和病人安全，已成為臨床治療和感染防控中的一個(gè)難題。甘慶華［7］研究顯示，ICU多重耐藥菌主要以肺炎克雷伯氏菌（100.0%）、鮑曼氏不動(dòng)桿菌（83.3%）、大腸埃希氏菌（80.0%）和銅綠假單胞菌（75.0%）為主，主要感染部位為呼吸道（61.9%）、血液（19.0%）和泌尿道（14.3%），本研究結(jié)果也證實(shí)了ICU醫(yī)院感染以多重耐藥菌為主。醫(yī)院感染暴發(fā)事件中主要病原菌和耐藥菌都集中在ICU，多重耐藥菌感染病人檢出率呈明顯上升趨勢(shì)，預(yù)示著多重耐藥感染狀況日益嚴(yán)峻［8］。王小平等［9］對(duì)ICU的調(diào)查結(jié)果顯示，其醫(yī)院感染率為11.89%，日感染率為2.99%，其中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）感染率為2.44%，留置導(dǎo)管相關(guān)性泌尿道感染（UTI）感染率為0.14%，中心靜脈插管相關(guān)性血流感染（CRBSI）0.88%。要預(yù)防和控制這些病原菌在ICU病房傳播，必須采取綜合干預(yù)措施，避免多重耐藥菌感染在ICU的擴(kuò)散，降低感染率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短平均住院日，減輕社會(huì)和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)ICU多重耐藥菌感染的控制主要集中在現(xiàn)狀分析上，干預(yù)措施的效果研究較少，這將成為我們研究的方向。

2 ICU多重耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素

2.1 醫(yī)護(hù)人員對(duì)多種耐藥菌感染的認(rèn)識(shí)不足 目前醫(yī)務(wù)人員流動(dòng)性較大，低年資醫(yī)師、護(hù)士的比例逐年增高，臨床工作經(jīng)驗(yàn)缺乏，醫(yī)院感染控制知識(shí)淡薄，防護(hù)措施不到位，忽略了多種耐藥菌感染管理，這些因素都會(huì)增加多種耐藥菌感染發(fā)生的幾率。

2.2 ICU病人是多重耐藥菌的易感對(duì)象 ICU病人多患有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，常伴有營(yíng)養(yǎng)不良，抗感染能力差。有研究結(jié)果表明，ICU的醫(yī)院感染率要比普通科室高出5倍～10倍［10］。當(dāng)病人暴露于多重耐藥菌定植或感染＞15d，其感染多重耐藥菌的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加［11］。ICU病人常常進(jìn)行侵入性操作和治療，如留置導(dǎo)管、胃腸減壓管、導(dǎo)尿管等，病原菌可黏附在這些導(dǎo)管表面，當(dāng)導(dǎo)管插入人體后，病原菌隨之進(jìn)入體內(nèi)，引起導(dǎo)管相關(guān)性感染［12］，如血管導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)性泌尿道感染等。有的病人使用了呼吸機(jī)輔助呼吸之后發(fā)生了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎［13］。

2.3 ICU病房?jī)?nèi)病原菌對(duì)環(huán)境的污染 由于ICU各種先進(jìn)的治療和監(jiān)護(hù)設(shè)備較多，醫(yī)護(hù)人員與病人細(xì)菌定植率較高，易發(fā)生交叉感染［14］。另外，由于條件限制，無(wú)法滿足快速增長(zhǎng)的醫(yī)療需求，缺乏必要的醫(yī)療空間，也是引起多種耐藥菌感染的重要因素。

2.4 抗菌藥物的不合理使用 不合理使用抗菌藥物是發(fā)生多重耐藥菌感染的根本原因。ICU病房均為重癥病人，抗菌藥物頻繁使用，大大促進(jìn)了耐藥菌的產(chǎn)生［15］，這些細(xì)菌對(duì)抗菌藥物多重耐藥和泛耐藥，抗感染作用大幅降低，給臨床治療帶來(lái)一定困難，也給病人安全帶來(lái)極大威脅。因此，合理使用抗菌藥物，控制耐藥菌傳播已成為解決多重耐藥菌感染的關(guān)鍵［16］。

2.5 手衛(wèi)生對(duì)醫(yī)院感染病原體的影響 有資料表明，ICU醫(yī)護(hù)人員的手部多重耐藥菌的帶菌率為68.9%，是醫(yī)院感染的主要傳播途徑［17］。在各種診療、護(hù)理過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員手細(xì)菌總數(shù)合格率僅為51.20%，且細(xì)菌超標(biāo)嚴(yán)重，一般超標(biāo)1倍～5倍為主，部分醫(yī)護(hù)人員手細(xì)菌總數(shù)超標(biāo)20倍以上，甚至達(dá)到100倍［18］。ICU醫(yī)護(hù)人員在診療護(hù)理過(guò)程中，如不嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》就會(huì)引起醫(yī)患間的交叉感染。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，ICU內(nèi)細(xì)菌感染種類相對(duì)集中，通常可以從接觸病人的醫(yī)護(hù)人員手上培養(yǎng)出造成病人感染的同種菌屬［19］。

2.6 無(wú)菌技術(shù)操作不規(guī)范 在實(shí)施中心靜脈置管、導(dǎo)尿、吸痰等各種操作和治療時(shí)，個(gè)別醫(yī)務(wù)人員操作流程不規(guī)范，缺乏無(wú)菌觀念，或是無(wú)菌觀念不強(qiáng)，消毒滅菌制度執(zhí)行不嚴(yán)格，導(dǎo)致醫(yī)源性感染的發(fā)生。曹玉等［20］研究發(fā)現(xiàn)，給予中心靜脈置管、氣管插管、導(dǎo)尿等侵入性操作，或者基礎(chǔ)病變較為嚴(yán)重、住院時(shí)間較長(zhǎng)，同時(shí)又使用了第三代、第四代頭孢菌素或者碳青霉烯類等抗生素多種危險(xiǎn)因素并存的病人，多重耐藥菌的定植發(fā)生率增高，同時(shí)發(fā)生多重耐藥菌感染的機(jī)會(huì)也明顯增加。

2.7 人力資源緊張 隨著醫(yī)院規(guī)模的不斷擴(kuò)大，如床位的增加等，使醫(yī)院人力資源形勢(shì)嚴(yán)峻。人力資源的缺乏給醫(yī)療安全和醫(yī)院感染帶來(lái)了隱患。ICU危重病人多，醫(yī)護(hù)人員數(shù)量的不足使他們的工作時(shí)數(shù)增加，工作量增大，因此也增加了交叉感染的幾率。人力資源配備不足是感染控制措施落實(shí)不到位的主要原因。ICU的高工作量與低人員配備等問(wèn)題往往會(huì)阻礙消毒常規(guī)的嚴(yán)格執(zhí)行。

3 ICU多重耐藥菌感染的綜合干預(yù)措施

3.1 建立教育培訓(xùn)制度，提高全員認(rèn)知率 醫(yī)院制訂培訓(xùn)計(jì)劃，通過(guò)集體培訓(xùn)、現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、文字宣傳、定期考核和參加學(xué)術(shù)會(huì)議等方法對(duì)醫(yī)護(hù)人員、保潔人員進(jìn)行強(qiáng)化教育，組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)多重耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)特點(diǎn)以及預(yù)防和控制措施，強(qiáng)調(diào)多重耐藥菌感染的重要性，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)多重耐藥菌感染的認(rèn)識(shí)和防控意識(shí)，使醫(yī)護(hù)人員掌握多重耐藥菌感染的消毒、隔離、防護(hù)以及合理使用抗菌藥物等預(yù)防和控制方法，提高對(duì)醫(yī)院感染管理重要性的認(rèn)識(shí)，確保正確掌握、落實(shí)有效的多重耐藥菌感染防控措施。

3.2 加大耐藥菌監(jiān)測(cè)力度 依據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》［21］及《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》［5］規(guī)定建立健全多重耐藥菌監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度，進(jìn)一步規(guī)范多重耐藥菌的管理。對(duì)新入住ICU病人及接受侵入性操作病人及住院時(shí)間長(zhǎng)、免疫力低下、長(zhǎng)期使用抗菌藥物的病人應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，及時(shí)采集標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染病人。加強(qiáng)臨床微生物實(shí)驗(yàn)室能力建設(shè)，提高其對(duì)多重耐藥菌檢測(cè)及抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測(cè)水平，定期發(fā)布耐藥菌監(jiān)測(cè)信息，及時(shí)提出防范措施。

3.3 完善環(huán)境衛(wèi)生消毒措施 由于ICU病房特有的環(huán)境因素，如門窗緊閉、空氣流通差，因此，室內(nèi)要定時(shí)通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣濕潤(rùn)，每天應(yīng)開(kāi)窗通風(fēng)2次或3次，每次不少于30min，室溫22℃～25℃，濕度應(yīng)維持在50%～60%，每日用500mg/L含氯消毒劑消毒地面、墻面、床欄等物體表面，增加清潔消毒頻次。有報(bào)道，病房物體表面殘存病原菌與醫(yī)院感染病原菌的幾率基本一致［22］。按照國(guó)家衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》2012版的規(guī)定，ICU空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)在直徑9cm平皿15min＜4cfu/cm2，定期進(jìn)行消毒效果監(jiān)測(cè)，落實(shí)病房管理制度，限制病人家屬探視。

3.4 合理使用抗菌藥物 應(yīng)嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》對(duì)臨床應(yīng)用抗菌藥物實(shí)行監(jiān)督管理，強(qiáng)調(diào)有指證使用抗菌藥物，正確、合理地實(shí)施抗菌藥物給藥方案［23，24］。完善抗菌藥物分級(jí)管理體系、抗菌藥物處方審核制度，對(duì)特殊類抗菌藥物使用會(huì)診制度。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)醫(yī)療監(jiān)管部門提供的抗菌敏感性報(bào)告和多重耐藥菌趨勢(shì)分析資料，正確合理應(yīng)用抗菌藥物。同時(shí)醫(yī)院職能部門要加大檢查、獎(jiǎng)懲力度，增加病原學(xué)送檢率，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用有效的抗菌藥物，發(fā)現(xiàn)不合理使用問(wèn)題及時(shí)向科主任反饋，立即整改，并將抗菌藥物使用情況納入科室質(zhì)量控制管理和綜合目標(biāo)考核，促進(jìn)臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物。教育醫(yī)務(wù)人員要有高尚的道德情操和高度的責(zé)任心，防止濫用抗菌藥物［25］，以降低或延緩多重耐藥菌的產(chǎn)生。

3.5 強(qiáng)化手衛(wèi)生管理，提高手衛(wèi)生依從性 接觸傳播是多重耐藥菌感染的主要傳播途徑［26，27］。手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染發(fā)生最重要的措施之一。ICU作為多重耐藥菌感染的重點(diǎn)部門，應(yīng)當(dāng)配備充足的感應(yīng)式洗手設(shè)施和速干手消毒劑，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人實(shí)施診療護(hù)理過(guò)程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循《醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》［28］，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，在直接接觸病人前后、進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作和侵入性操作前及接觸病人使用的物品或處理其分泌物、排泄物后應(yīng)洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。洗手是阻斷接觸傳播、預(yù)防醫(yī)院感染的有效方法［29］。正確洗手能清除手上90%以上的微生物，所以，醫(yī)護(hù)人員要認(rèn)真執(zhí)行“七步洗手法”，有效阻斷接觸傳播途徑。

3.6 配備充足的人力資源 充足的人力資源是保證醫(yī)療安全和避免醫(yī)院感染的前提條件［30］。主管部門應(yīng)按照國(guó)家規(guī)定配備足夠的護(hù)理人員和其他專業(yè)人員，以保證感染控制措施的有效執(zhí)行。ICU病房的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)分組、分區(qū)域進(jìn)行醫(yī)療、護(hù)理活動(dòng)，減少不必要的醫(yī)療操作和醫(yī)療環(huán)節(jié)。對(duì)特殊耐藥菌感染的病人盡量安排相對(duì)固定的護(hù)士進(jìn)行護(hù)理或者實(shí)行分組護(hù)理，以減少交叉感染的發(fā)生。提供足夠的人、財(cái)、物資源，保證病房各區(qū)域的清潔和消毒。

3.7 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度 嚴(yán)密隔離是控制ICU多重耐藥菌感染的重要手段，因此，要加大消毒隔離措施的執(zhí)行力度，所有病人固定使用血壓計(jì)、聽(tīng)診器、體溫表等，每天對(duì)使用中的所有設(shè)施進(jìn)行物體表面的消毒和擦拭。病人產(chǎn)生的醫(yī)療垃圾及生活廢物均用雙層黃色垃圾袋密封運(yùn)送，出院后進(jìn)行徹底終末消毒。對(duì)確定或高度疑似多重耐藥菌感染病人或定植病人，接觸病人時(shí)要求穿隔離衣、戴口罩、戴手套，在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上實(shí)施接觸隔離措施，預(yù)防多重耐藥菌傳播。對(duì)多重耐藥菌感染病人所使用的物品、設(shè)備每天用1 000mg/L含氯消毒劑進(jìn)行清潔消毒。對(duì)于多重耐藥菌感染病人，首選單間隔離，也可將同類感染病人或者定植病人安置在同一房間。嚴(yán)格按照《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》［31］執(zhí)行隔離措施，切斷傳染源，有效降低多重耐藥菌的發(fā)生。

4 小結(jié)

ICU是危重病人搶救治療的重點(diǎn)科室，同時(shí)也是醫(yī)院感染的高發(fā)科室。病人大多是重癥病人和術(shù)后病人，同時(shí)接受大量抗菌藥物治療，進(jìn)行各種侵入性操作，極易發(fā)生醫(yī)院感染。因此，加強(qiáng)ICU多重耐藥菌感染預(yù)防與控制，采取多種綜合干預(yù)措施，能有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在ICU的傳播，防止多重耐藥菌醫(yī)院感染的暴發(fā)，保證醫(yī)療安全。

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