經(jīng)皮穴位電刺激復合全麻在腹腔鏡卵巢囊腫切除術中的臨床研究*

楊宗林 張玉勤 郭穎強 邰迎春 吳 維 鄭榮芝

陜西中醫(yī)學院附屬醫(yī)院第一麻醉手術科(咸陽 712000)

經(jīng)皮穴位電刺激復合全麻在腹腔鏡卵巢囊腫切除術中的臨床研究*

楊宗林 張玉勤 郭穎強△邰迎春 吳 維 鄭榮芝

陜西中醫(yī)學院附屬醫(yī)院第一麻醉手術科(咸陽 712000)

目的：研究經(jīng)皮穴位電刺激(TEAS)復合全麻在腹腔鏡卵巢囊腫切除術中對鎮(zhèn)靜藥異丙酚和阿片類鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼用量、術后蘇醒時間及對內源性阿片肽樣介質β-內啡肽(β-EP)及細胞因子白介素-2 (IL-2)水平的影響。方法：選擇ASAⅠ-Ⅱ級擇期行腹腔鏡下卵巢囊腫切除術的患者60例，隨機分為經(jīng)皮穴位電刺激復合靜脈全麻組(F組)和單純靜脈全麻組(Q組)。于入室(T1)、入室后30min(T2)、誘導后5min(T3)、縫皮(T4)各時間點測定靜脈血中β-EP、IL-2的含量，術中常規(guī)監(jiān)測生命體征、血氧飽和度、呼氣末 CO2分壓(PetCO2)和腦電雙頻譜指數(shù)(BIS值)，并根據(jù)BIS值變化調整異丙酚和瑞芬太尼注藥速度，術后記錄麻醉蘇醒時間和統(tǒng)計麻醉中異丙酚、瑞芬太尼用量。結果：所有患者均順利完成整個實驗過程，其中F組比Q組術中平均所用丙泊酚和瑞芬太尼均明顯減少；檢測指標β-EP和IL-2在兩組中表現(xiàn)出不同的變化趨勢，F(xiàn)組中β-EP始終無顯著變化，但Q組則明顯降低，組間比較差異明顯；IL-2水平在兩組中均表現(xiàn)出下降趨勢，但在Q組中更加顯著，組間比較有統(tǒng)計學意義。術后兩組均順利蘇醒，但F組平均時間短。結論：經(jīng)皮穴位電刺激能夠引起血漿β-EP和IL-2水平升高，有較強的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，當和靜脈全麻配合應用時能夠減少全麻藥物用量，縮短術畢蘇醒時間。

TEAS是通過對穴位持續(xù)電刺激促進人體內源性鎮(zhèn)痛物質釋放，從而提高人體痛閾的一種技術，由于該操作無創(chuàng)無痛，容易掌握，效果明顯，更易被患者接受[1]。眾多研究結果已經(jīng)證實針麻對人體內環(huán)境有很好的調控作用，能降低麻醉手術中的應激反應，使患者術中更加平穩(wěn)[2]。近年來該麻醉方式再次受到人們的關注，對其作用機制的研究更加深入，目前已達分子水平。本研究通過觀察TEAS能否降低全麻藥用量及對人體血漿中β-EP和IL-2水平的影響來判斷其鎮(zhèn)痛效能。

臨床資料 受試對象選擇及剔除：本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準，選擇ASAⅠ-Ⅱ級擇期行腹腔鏡卵巢囊腫切除術的患者60例，年齡18～65歲， 18< BMI<24，無嚴重呼吸、循環(huán)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和肝、腎、凝血異常者。剔除穴位處皮膚過敏、感染、長期使用鎮(zhèn)靜安眠或鎮(zhèn)痛藥物的患者。實驗前向患者說明情況并簽知情同意書。根據(jù)麻醉方式不同，將60例納入研究的患者隨機分為兩組，即經(jīng)皮穴位電刺激復合靜脈全麻組(F組)和全憑靜脈麻醉組(Q組)，每組30例。

治療方法 所有受試患者均于入室前30min肌注阿托品0.05mg，苯巴比妥鈉100mg。入室后開放上肢靜脈通路，以10mL/kg·h滴入平衡鹽溶液。連接多參數(shù)心電監(jiān)護儀、麻醉深度監(jiān)測模塊(BIS)。在患者前額眉間、左側顳部和左側乳突部位貼上麻醉深度監(jiān)測傳感器。記錄患者麻醉誘導前基礎心率和血壓。F組：分別清洗和消毒患者雙側內關和足三里處皮膚，待干燥后貼上電極刺激片并連接穴位電刺激儀。為使電刺激效果最佳又保證患者安全，穴位電刺激前先調整刺激頻率為2～100Hz，電流強度為30～80mA，每次電刺激時間為30min。Q組患者入室后，在和F組相同部位貼上電極刺激片，但不連接穴位電刺激儀，手術中始終保持靜置狀態(tài)。麻醉誘導：兩組患者均采用完全相同的麻醉誘導方式，首先給患者吸純氧4min，靜注咪達唑侖0.02mg/kg，羅庫溴銨0.8mg/kg，瑞芬太尼4μg/kg，異丙酚2.0mg/kg,在BIS值降至40時開始氣管插管。所有插管操作由一人完成。確定氣管導管位置合適后連接Ohmeda7900麻醉機行機械通氣。術中常規(guī)監(jiān)測心率、血壓、動脈血氧飽和度和PetCO2，術中氣腹壓力維持在10～15mmHg，PetCO2為35～45 mmHg。異丙酚和瑞芬太尼采用持續(xù)泵注的方式給藥，并通過監(jiān)測BIS值來調節(jié)注藥速度。術中若血壓或心率變化超過基礎值±30%時，通過調節(jié)麻醉深度和使用血管活性藥物予以糾正。F組持續(xù)電刺激至縫皮結束，Q組整個術程未行電刺激。縫皮結束時停藥，不使用阿片藥物拮抗劑和饑松拮抗劑，所有患者需自行蘇醒，待其意識、肌力恢復，潮氣量達350mL以上拔除氣管導管送回病房。對術中異丙酚和瑞芬太尼用量及術畢蘇醒時間進行統(tǒng)計。

療效標準 于入室時(T1)、入室后30min(T2)、誘導后5min(T3)、縫皮(T4)各時間點測靜脈血中β-EP和IL-2的水平。

治療結果 用藥及蘇醒時間 由表1可以看出，兩組患者術中使用異丙酚和瑞芬太尼量差異顯著，組間比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)；術畢蘇醒時間組間比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 術中藥物和術畢蘇醒時間

注：與F組比較△P<0.05，▲P<0.01

血漿β-EP和IL-2含量 由表2可以看出，F(xiàn)組患者入室后30min至縫皮各時間點血漿β-EP含量較入室時有所升高，但無統(tǒng)計學差異；Q組患者在誘導后5min和縫皮時血漿中β-EP較入室時明顯降低(P<0.05)；F組與Q組比較入室后30min、誘導后5min和縫皮時血漿中β-EP明顯增高(P<0.05)。與誘導前相比，兩組患者在誘導后5min和縫皮時所測血清中IL-2含量降低(P<0.05)；F組患者在入室后30min所測IL-2較入室時升高(P<0.05)；組間比較，入室30min至縫皮時各時間點所測血清中IL-2值差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 各時間點血漿β-EP和IL-2含量

注：組內相比較△P<0.05；組間相比較▲P<0.05

討 論 TEAS是將經(jīng)皮電神經(jīng)刺激療法與祖國傳統(tǒng)針灸穴位相結合治療疼痛的方法。目前研究認為穴位電刺激療法的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜機理一方面是在垂體-下丘腦系統(tǒng)中電刺激信號促使腺垂體釋放β-腦啡肽及促腎上腺皮質激素進入血液；另一方面人體內的某些神經(jīng)通路或者環(huán)路在經(jīng)皮穴位電刺激時被激活，從而釋放內源性神經(jīng)遞質。疼痛研究發(fā)現(xiàn)，患者血液中的β-EP在傷害性刺激引起的應激狀態(tài)下合成和分泌增加，是應激反應的敏感指標之一,其水平可以作為疼痛指數(shù)，并且參與多種生理功能的調節(jié),例如鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和呼吸功能的調節(jié)[3]。研究表明，人體內源性鎮(zhèn)痛物質的釋放與穴位電刺激的頻率和電流強度有關，不同的電刺激頻率和電流強度釋放的內源性鎮(zhèn)痛物質不同，當不同頻率交替刺激時鎮(zhèn)痛物質的釋放量最大[4]。課題組通過查閱大量資料發(fā)現(xiàn)刺激電流為30～80mA且持續(xù)刺激30min是最佳電流強度和刺激時間。為取得最佳鎮(zhèn)痛效果和保證患者安全，課題組將刺激頻率設定為2/100 Hz疏密波，電流強度為30～80mA。

臨床實踐證明提高針麻效果的關鍵之一是選擇恰當?shù)难ㄎ?。《內?jīng)》認為，人體經(jīng)脈氣血不通是發(fā)生疼痛的主要原因之一(《素問·舉痛論》)，而通過針刺等方法疏通經(jīng)脈氣血是消除機體疼痛的重要手段(《靈樞·九針十二原》)。本課題組根據(jù)經(jīng)皮穴位電刺激復合全麻在腹腔鏡卵巢囊切除術中的臨床研究之需要，在傳統(tǒng)全身麻醉之下，分別選取足陽明胃經(jīng)的合穴足三里以及手厥陰心包絡的絡穴內關予以穴位電刺激。足三里穴具有調理腸胃，主治腹脹、腹痛、嘔吐、心悸等癥。內關穴為本經(jīng)絡穴，又是八脈交會穴之一，與三焦經(jīng)相表里，具有寧心、安神、理氣之功用，是治療胃脘心胸病痛的要穴?，F(xiàn)代科學研究表明，電針諸如足三里等腧穴能激活人體內在的鎮(zhèn)痛系統(tǒng)而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，針刺內關穴能夠抑制內臟痛(慢痛和快痛)。二穴在鎮(zhèn)痛同時能夠兼顧治療內臟牽拉反應引起的惡心、嘔吐等癥狀，已成為目前腹部手術時針麻必選穴位。本課題研究的結果進一步證明，電刺激足三里、內關二穴配合全身麻醉在腹腔鏡卵巢囊切除術中能減少鎮(zhèn)靜藥物的用量，具有增強麻醉效果的作用。

本研究中我們將β-EP作為重要觀察指標，發(fā)現(xiàn)F組入室后30minβ-EP濃度明顯高于入室時，Q組變化不大，說明穴位電刺激可以提高體內β-EP的水平。麻醉手術過程中，F(xiàn)組β-EP輕度升高，Q組則明顯降低，這可能是由于麻醉過程中瑞芬太尼占據(jù)了阿片類受體，引起β-EP反射性分泌減少，而F組在術前30min已開始穴位電刺激，并且術中一直持續(xù)，因而能使血漿中的β-EP保持相對較高濃度。同時由于β-EP有鎮(zhèn)痛作用，增強了全麻效果，減少術中麻醉藥物用量，從而使蘇醒時間縮短。IL-2主要是機體在受到外傷、感染和應激時，輔助性T淋巴細胞被激活后釋放的一種細胞因子。研究發(fā)現(xiàn)其具有中樞性鎮(zhèn)痛和免疫調節(jié)作用。本研究中F組入室后電刺激30minIL-2濃度明顯高于入室時，Q組變化不大，說明穴位電刺激可以提高體內IL-2的水平。兩組患者麻醉誘導后5min至縫皮時體內IL-2較誘導前水平均降低，但F組各時間點降低幅度較小，這可能是由于麻醉、手術引起的應激反應使人體產(chǎn)生免疫抑制，導致T淋巴細胞轉化和IL-2誘生水平均明顯下降，但因經(jīng)皮穴位電刺激有免疫調節(jié)功能，能夠降低麻醉手術導致的免疫抑制強度，使F組的IL-2水平降低程度小。

綜上所述， TEAS復合全麻應用于腹腔鏡卵巢囊腫切除術時，持續(xù)穴位電刺激能夠升高血液β-EP 和IL-2水平，減少鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物用量，使患者蘇醒時間縮短，提高了手術麻醉的安全性。

[1] 周斌福，倪艷樂，瞿 清，等.控制性降壓聯(lián)合穴位電刺激對術后認知功能障礙的影響[J].中國中西醫(yī)結合外科雜志，2011，17(5)：476-478.

[2] 陳清勇，吳玉泉.B-內啡呔的免疫調節(jié)作用[J].醫(yī)學綜述,2011,17(7)：329-330.

[3] 李麗娜，焦志華，宗 蕾.針灸調節(jié)免疫功能的研究進展[J].中國醫(yī)藥導刊,2014，18(4)：19.

[4] 李雙艷，陽仁達，譚 靜，等.近幾年針灸對免疫功能影響的研究進展[J].中醫(yī)臨床研究，2012,30(5)：26-74.

(收稿2015-01-22；修回2015-03-03)

*陜西省教育廳專項科研計劃項目(2013JK0801)

△通訊作者

卵巢囊腫 @穴位電刺激 療效比較研究

R711.75

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.06.043