溫腎健脾法治療晚期腫瘤惡病質(zhì)的臨床研究*

劉 娜 孟令占 劉 勇 鄭衛(wèi)琴 程 俊 張 瓊 鄒文娟

重慶市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科(重慶400011)

溫腎健脾法治療晚期腫瘤惡病質(zhì)的臨床研究*

劉 娜 孟令占△劉 勇 鄭衛(wèi)琴 程 俊 張 瓊 鄒文娟

重慶市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科(重慶400011)

目的：探討溫腎健脾法治療晚期腫瘤惡病質(zhì)的療效。方法：將晚期腫瘤惡病質(zhì)患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各41例。治療組給予溫腎健脾湯口服，每日1劑，分2次服，對(duì)照組給予醋酸甲羥孕酮分散片250mg/次，1d1次。兩組均以30d為1療程。結(jié)果：治療組在臨床療效、證侯積分、KPS評(píng)論分、食欲改善、生活質(zhì)量等方面均優(yōu)于對(duì)照組，且未見不良反應(yīng)；對(duì)照組有發(fā)生血栓、水腫等風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)論：溫腎健脾法治療晚期腫瘤惡病質(zhì)療效顯著，且安全可行。

腫瘤惡病質(zhì)是惡性腫瘤并發(fā)的一組多因素系統(tǒng)綜合征，以進(jìn)行性肌肉組織萎縮和體重下降為主要特征[1]。其臨床特征包括厭食、體重進(jìn)行性下降、衰弱、貧血、多器官功能障礙。晚期腫瘤惡病質(zhì)嚴(yán)重影響患者的生存時(shí)間及生活質(zhì)量，嚴(yán)重干擾腫瘤的治療過(guò)程。對(duì)于惡病質(zhì)的治療，大多采用營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療為主，但其仍存在一定的副作用且價(jià)格昂貴；而目前研究發(fā)現(xiàn)，即使采用常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持，仍不能阻止惡病質(zhì)的肌肉萎縮致使多器官功能衰竭的進(jìn)程[2]。本研究采取溫腎健脾法對(duì)重慶市中醫(yī)院腫瘤科收治的晚期腫瘤惡病質(zhì)患者進(jìn)行臨床觀察與總結(jié)分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

臨床資料 選擇2011年6月～2014年3月在我科住院的82例晚期腫瘤惡病質(zhì)患者，隨機(jī)分為兩組各41例。治療組：男24例，女17例；年齡46～74歲，平均年齡60.23歲；肺癌12例，食道癌5例，大腸癌7例，肝癌5例，胃癌6例，前列腺癌6例。對(duì)照組：男22例，女19例；年齡48～75歲，平均年齡61.37歲；肺癌11例，食道癌4例，大腸癌8例，肝癌3例，胃癌8例，前列腺癌7例。兩組一般情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2009年《腫瘤學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為無(wú)手術(shù)機(jī)會(huì)或術(shù)后復(fù)發(fā)不能進(jìn)行放化療的患者，臨床分期ⅢB至Ⅳ期，病理類型不限，預(yù)期生存在2個(gè)月以上者；且符合惡病質(zhì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2002年《中醫(yī)病證診斷標(biāo)準(zhǔn)》及2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》的脾腎陽(yáng)虛證。

排除標(biāo)準(zhǔn) 無(wú)明確的病理或估計(jì)生存期小于2個(gè)月；正在行手術(shù)、放療、化療、生物治療者；存在明顯進(jìn)食障礙、嚴(yán)重心臟病、高血壓、糖尿病、血栓栓塞、心理疾病、腸道梗阻之一者；血常規(guī)、肝腎功能明顯異常者；正在接受或近期接受孕激素、皮質(zhì)激素等治療者；陰虛熱盛、濕毒熱蘊(yùn)證。

治療方法 治療組：給予溫腎健脾湯口服。主要方藥組成：黃芪、黨參、女貞子、菟絲子、仙靈脾、肉蓯蓉、雞血藤、薏苡仁各30g，茯苓、雞內(nèi)金、干姜各15g，細(xì)辛10g。由重慶市中醫(yī)院藥劑科制備煎煮提供，1d1劑，早晚兩次服用。對(duì)照組：口服醋酸甲羥孕酮分散片(250mg/片，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010122)，1次1片，1d1次。所有患者均給予營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥處理(氨基酸、脂肪乳等)。兩組患者均連服30d為1療程，30d后判定療效。

療效標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)癥狀積分：癥狀、體征治療前后各記錄1次。根據(jù)眩暈耳鳴、納差、乏力、便溏、畏寒肢冷、五心煩熱等常見癥狀和體征按輕、中、重分為3級(jí)(參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》)。輕、中、重三級(jí)分別記為+(1分)、++(2分)、+++(3分)，無(wú)癥狀記0分。KPS評(píng)分：參照2001年《內(nèi)科腫瘤學(xué)》；食欲改善按照生活質(zhì)量調(diào)查表各項(xiàng)指標(biāo)記分，1分：幾乎不進(jìn)食；2分：食量<正常的1/2；3分：食量為正常的1/2；4分：食量略少；5分：食量正常。生存質(zhì)量(QOL)：根據(jù)1990年我國(guó)參照國(guó)外的指標(biāo)制定的試行腫瘤病人生活質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。惡病質(zhì)指標(biāo)：治療前后清晨空腹排尿后測(cè)定患者體重，采空腹靜脈血檢查患者的血漿血紅蛋白、血清白蛋白及前白蛋白含量的情況。

臨床療效標(biāo)準(zhǔn) 參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》；痊愈例數(shù)與顯效例數(shù)之和為總顯效例數(shù)；痊愈例數(shù)、顯效例數(shù)與有效例數(shù)之和為總有效例數(shù)。食欲改善顯效：增加≥1分；穩(wěn)定：分?jǐn)?shù)無(wú)變化；無(wú)效：減少≥1分。

治療結(jié)果 療效比較 治療組痊愈0例，顯效16例(39.02%)，穩(wěn)定19例(46.34%)，無(wú)效6例(14.64%)，總有效率為85.36%。對(duì)照組痊愈0例，顯效12例(29.27%)，穩(wěn)定18例(43.90%)，無(wú)效11例(26.83%)，總有效率為73.17%。兩組總有效率比較具有顯著性差異(P<0.05)。

中醫(yī)證候積分比較 治療組治療前、后的平均中醫(yī)證候積分別為(11.27±2.37)分、(5.38±2.41)分；對(duì)照組分別為(11.31±2.38)分、(8.30±3.17)分。兩組治療前中醫(yī)證候積分比較(P>0.05)；組內(nèi)治療前、后比較(P<0.05)；治療后治療組積分高于對(duì)照組(P<0.05)。

KPS評(píng)分比較 治療組治療前、后的平均KPS評(píng)分別為(55.50±5.75)分、(65.21±4.47)分；對(duì)照組分別為(54.94±5.93)分、(60.56±4.73)分。兩組治療前KPS評(píng)分比較(P>0.05)。組內(nèi)治療前、后比較(P<0.05)；治療后治療組評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。

食欲改善程度比較 治療組顯效15例(36.59%)，穩(wěn)定21例(51.21%)，無(wú)效5例(12.20%)，總有效率為87.80%。對(duì)照組顯效11例(26.83%)，穩(wěn)定19例(43.34%)，無(wú)效11例(26.83%)，總有效率為73.17%。兩組總有效率比較具有顯著性差異(P<0.05)。

生存質(zhì)量(QOL)比較 治療組治療前、后的平均QOL評(píng)分別為(36.18±3.14)分、(44.67±3.24)分，對(duì)照組分別為(35.45±3.43)分、(40.35±4.09)分。兩組治療前QOL評(píng)分比較(P>0.05)；組內(nèi)治療前、后比較(P<0.05)；治療后治療組評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。

惡病質(zhì)指標(biāo)比較 兩組治療前HGB、ALB、前白蛋白及體重比較(均P>0.05)；組內(nèi)治療后HGB、ALB、前白蛋白及體重均較治療前明顯上升(均P<0.05)；治療組在HGB、ALB及前白蛋白均優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)；治療后組間體重差異不顯著(P>0.05)，見表1。

表1 兩組晚期腫瘤惡病質(zhì)患者治療前后惡病質(zhì)指標(biāo)的比較

不良反應(yīng) 治療組未見不良反應(yīng)；對(duì)照組發(fā)生下肢腫脹5例，深靜脈血栓8例，2例患者血糖升高。經(jīng)對(duì)癥處理后均能耐受。

討 論 晚期腫瘤惡病質(zhì)其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前仍尚未明確，因此對(duì)于其治療有效的藥物法研發(fā)及篩選均受到了限制，故目前尚無(wú)單一性、特異性的且療效確切藥物。對(duì)此研究的藥物主要有食物刺激藥(如孕激素、大麻類)、β2腎上腺素受體激動(dòng)藥、同化激素等[3]。目前研究腫瘤惡病質(zhì)防治的主要藥物有孕激素如甲羥孕酮、甲地孕酮，此類藥物已用于臨床，其主要作用是刺激食欲、增加食物的攝取，然其具有諸多的副作用如靜脈血栓、水潴留、子宮出血、電解質(zhì)紊亂、腎功不全等，在臨床上有著一定的禁忌癥[4]。β2腎上腺素受體激動(dòng)劑和同化激素雖然能夠具有對(duì)抗肌肉萎縮及肌蛋白降解，但由于其有著諸多的藥理效應(yīng)和副作用，一直未被批準(zhǔn)用于惡病質(zhì)的臨床治療[5]。因此，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于晚期腫瘤惡病質(zhì)的防治尚無(wú)特效之法，而探索中醫(yī)藥在此領(lǐng)域的研究，具有深遠(yuǎn)的意義。

中醫(yī)學(xué)無(wú)惡病質(zhì)病名，但一系列臟腑虛損表現(xiàn)癥狀如形體消瘦、納呆、疲勞等癥狀，與惡病質(zhì)的臨床表現(xiàn)極為相似，因此可將惡病質(zhì)大致歸于中醫(yī)學(xué)“虛勞”范疇；然惡病質(zhì)不僅僅是一個(gè)獨(dú)立的疾病，可以發(fā)生在諸多疾病過(guò)程中，伴有其他證型轉(zhuǎn)歸，屬于嚴(yán)重的虛證階段。“腎藏精，主生長(zhǎng)發(fā)育，為先天之本，脾主水谷運(yùn)化，氣血生化之源，為后天之本?！币虼?，脾腎不足是腫瘤發(fā)病的基礎(chǔ)，正所謂“邪之所湊，其氣必虛”。同時(shí)，腫瘤本身耗傷人體氣血，或因手術(shù)、化放療等戕伐氣血，使得氣血生化無(wú)源，進(jìn)一步導(dǎo)致脾腎虧虛，惡性循環(huán)。脾失健運(yùn)，水谷精微失化不布，腎精虧虛，失于溫化榮養(yǎng)，則可出現(xiàn)神倦乏力、肌膚失養(yǎng)、食欲不振，大肉盡脫、全身浮腫、大骨枯槁、腰膝酸軟，終致惡病質(zhì)。因而，我們認(rèn)為晚期腫瘤惡病質(zhì)的基本病機(jī)為脾腎兩虛，目前關(guān)于晚期腫瘤惡病質(zhì)的中醫(yī)研究相對(duì)較少，大多認(rèn)為晚期腫瘤惡病質(zhì)患者證型的轉(zhuǎn)歸趨于陰陽(yáng)兩虛，基本上沒有單純的實(shí)熱證，近年來(lái)尚無(wú)采用溫腎健脾法治療晚期腫瘤惡病質(zhì)的研究。因此，根據(jù)其病機(jī)特點(diǎn)，把握脾腎是治療的關(guān)鍵，采用溫腎健脾法組方治療晚期腫瘤惡病質(zhì)。本方由黨參、黃芪、茯苓、女貞子、菟絲子、仙靈脾、肉蓯蓉、雞內(nèi)金、雞血藤、薏苡仁、細(xì)辛、干姜等組成。黨參補(bǔ)中健脾、仙靈脾補(bǔ)腎壯陽(yáng)共為君；黃芪補(bǔ)中益氣，女貞子滋補(bǔ)肝腎，菟絲子補(bǔ)腎益精，薏苡仁健脾、利濕，共為臣；肉蓯蓉補(bǔ)腎陽(yáng)、益精血，干姜溫中散寒、回陽(yáng)通脈，雞血藤補(bǔ)血活血通絡(luò)，雞內(nèi)金消積滯、健脾胃，共為佐，茯苓利水滲濕、健脾安神，細(xì)辛祛風(fēng)、散寒、行水、開竅，同為使。諸藥共奏溫腎健脾、益氣養(yǎng)血之效。本方特點(diǎn)在脾腎的治療中加用偏溫藥物，以振奮陽(yáng)氣，帶動(dòng)或加強(qiáng)五臟功能，這在腫瘤晚期惡病質(zhì)階段極為重要，也是腫瘤惡病質(zhì)能否逆轉(zhuǎn)的關(guān)鍵，體現(xiàn)了“陽(yáng)化氣，陰成形”。

本研究結(jié)果顯示，溫腎健脾法及甲羥孕酮對(duì)腫瘤惡病質(zhì)均有治療作用，是治療腫瘤惡病質(zhì)的有效手段，但溫腎健脾法治療腫瘤晚期惡病質(zhì)較醋酸甲羥孕酮分散片更具有明顯優(yōu)勢(shì)。本文以中醫(yī)經(jīng)典理論重脾腎特別是重腎陽(yáng)為指導(dǎo)，對(duì)腫瘤惡病質(zhì)普遍存在的虛證進(jìn)行治療，將有助于挖掘傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵，從分子機(jī)制方面有更進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)；低廉的費(fèi)用，良好的依從性將起到降低醫(yī)療費(fèi)用、使家庭、社會(huì)和諧穩(wěn)定的作用。

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(收稿2015-03-10；修回2015-04-15)

*重慶市衛(wèi)生局中醫(yī)藥科技項(xiàng)目(2011-2-28)

△通訊作者

惡病質(zhì)/中西醫(yī)結(jié)合療法 @溫腎健脾法 @醋酸甲羥孕酮分散片

R273

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.06.022