舒張性心力衰竭中醫(yī)證候特點臨床研究

楊 靖 義

(北京市順義區(qū)中醫(yī)院綜合科，北京，101300)

舒張性心力衰竭中醫(yī)證候特點臨床研究

楊 靖 義

(北京市順義區(qū)中醫(yī)院綜合科，北京，101300)

目的：探索DHF中醫(yī)證候要素及應(yīng)證組合分布規(guī)律，闡明DHF中醫(yī)證候分布與患者基礎(chǔ)疾病、心力衰竭嚴重程度以及相關(guān)理化指標的相關(guān)性。方法：采用臨床流行病學橫斷面研究方法，通過對200例DHF患者中醫(yī)四診信息的收集與分析，闡明舒張性心力衰竭的常見中醫(yī)證候要素及證候組成；通過對患者中醫(yī)證候要素、臟腑虛癥分布與年齡、E/E'的相關(guān)性分析，闡明不同年齡、不同嚴重程度舒張性心力衰竭患者中醫(yī)證候要素及證候分布特點結(jié)果：患者中醫(yī)證候要素分布特點以氣虛(94.5%)、陰虛(39.5%)、血瘀(43.5%)為主。中醫(yī)臟腑虛證分布提示舒張性心力衰竭患者臟腑虛證多見于心虛(96%)、腎虛(67%)、肺虛(21%)三臟。分析發(fā)現(xiàn)，不同年齡組中醫(yī)癥候氣虛，陰虛，血瘀，氣滯(P>0.05)無統(tǒng)計學意義。陽虛、水飲、痰濁在不同年齡組具有顯著統(tǒng)計學意義，與年齡具有明顯相關(guān)性。不同年齡組臟腑虛證在心、脾、胃、肝(P>0.05)無統(tǒng)計學意義,肺虛，腎虛(P<0.05)具有顯著統(tǒng)計學意義，與年齡具有相關(guān)性。不同E/E'值在中醫(yī)證候要素中，氣虛、陰虛、血瘀、痰濁、氣滯無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，陽虛、水飲具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。進而說明，陽虛、水飲與E/E'具有相關(guān)性。結(jié)論：舒張性心力衰竭以氣虛為本，氣虛血瘀，氣陰兩虛為其主要證候特點，且心氣虛應(yīng)為舒張性心力衰竭的始動因素，且伴隨該病的整個過程，研究結(jié)果為舒張性心力衰竭的中醫(yī)規(guī)范化診斷提供一定理論依據(jù)，同時可以此證侯特點為依據(jù)為研制院內(nèi)制劑提供方向，將中醫(yī)學介入到舒張性心力衰竭治療當中，以治本為出發(fā)點延緩甚至阻止病情發(fā)展，因此對于舒張性心力衰竭的研究具有廣泛的社會效益和經(jīng)濟效益。

舒張性心力衰竭；中醫(yī)癥候要素；氣虛；陰虛血瘀

舒張性心力衰竭(Diastolic Heart Failure，DHF)是指以心肌松馳性和順應(yīng)性障礙為主要特征的慢性充血性心力衰竭(Congestive Heart Failure，CHF)，其病理生理學改變和治療措施有別于收縮性心力衰竭(Systolic Heart Failure，SHF)，現(xiàn)已成為獨立的臨床疾病[1]，約占整個CHF患者總數(shù)的30%～40%。近年來，隨著我國高血壓病、冠心病發(fā)病率的逐年升高，其自然發(fā)病率也逐年增加[2]。因此，DHF的診治已成為心血管病領(lǐng)域中急需解決的重要課題。

目前，傳統(tǒng)中醫(yī)學對CHF的研究已取得可喜成績，有關(guān)CHF病因病機、證候特點及其與心功能的關(guān)系、中醫(yī)辨證分型與血管活性肽的關(guān)系、中醫(yī)藥治療等方面已有大量報道，但這些研究多集中在對收縮功能不全的心力衰竭患者，而對于DHF的病因病機、證候特點及辨證規(guī)律缺乏系統(tǒng)性臨床觀察，尤其是缺乏對DHF中醫(yī)證候與心功能及血管活性肽的相關(guān)性研究。

基于上述研究背景，本研究采用臨床流行病學橫斷面研究方法，通過對200例DHF患者中醫(yī)四診信息的收集與分析，探索DHF中醫(yī)證候要素及應(yīng)證組合分布規(guī)律，闡明DHF中醫(yī)證候分布與患者基礎(chǔ)疾病、心力衰竭嚴重程度以及相關(guān)理化指標的相關(guān)性，本研究將為中醫(yī)臨床治療DHF提供客觀依據(jù)，對提高中醫(yī)辨證治療DHF臨床療效具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 所有患者來源于北京市順義區(qū)中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科門診、住院及城區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的心力衰竭患者。其中男性78例，女性122例，平均年齡(70.42±10.17)歲，合并高血壓病者141例(70.5%)，冠心病者122例(61%)，心肌病者13例(6.5%)，2型糖尿病者68例(34%)，高脂血癥者132例(66%)，慢支、肺氣腫者46例(23%)，有過腦血管病史者33例(16.5%)。

1.2 納入標準 1)有基礎(chǔ)心臟病史、慢性心力衰竭癥狀、體征、超聲心動圖檢查等符合2010年射血分數(shù)正常心力衰竭診治的中國專家共識診斷標準[3]；2)患者能配合研究者完成中醫(yī)癥狀、體征及有關(guān)病史資料的完整采集；3)臨床檢查資料完整；4)簽署知情同意書。

1.3 排除標準 1)合并急性心肌梗死、心源性休克、嚴重心律失常伴有血流動力學改變患者；2)合并嚴重的肺、肝、腎、血液系統(tǒng)等原發(fā)病、惡性腫瘤；3)妊娠或哺乳期婦女；4)精神病、傳染病患者；5)不能配合研究者完成中醫(yī)癥狀、體征及有關(guān)病史資料完整采集者。

1.4 中醫(yī)證候診斷標準 中醫(yī)辨證分型標準參照《2002版中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》[4]。血瘀證的辨證標準參照中國中西醫(yī)結(jié)合研究會血瘀證專業(yè)委員會1986年11月修訂的“血瘀證診斷標準”[5]。心力衰竭臟腑辨證參照全國中西醫(yī)結(jié)合虛證與老年病研究專業(yè)委員會于1986年5月修訂的“中醫(yī)虛證辨證參考標準”[6]。

1.5 總體方法及質(zhì)量控制 1)總體方法：以文獻研究、專家咨詢?yōu)榛A(chǔ)，制定好臨床流行病學調(diào)查表。對入院24 h患者的病史和癥狀體征進行分析，如病史、聽診、實驗室檢查、心電圖等，對舒張性心力衰竭作初步診斷，然后對其四診信息進行采集。所有數(shù)據(jù)采用雙人雙機錄入方法用ACCESS建立數(shù)據(jù)庫，并導(dǎo)入SPSS 13.0版軟件進行頻數(shù)分析和χ2檢驗。2)質(zhì)量控制：采用統(tǒng)一診斷標準、統(tǒng)一臨床流行病學調(diào)查表，并對參與臨床流行病學調(diào)查的臨床醫(yī)生進行系統(tǒng)培訓，完成一致性檢驗(癥狀一致率≥0.75)。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料情況 見表1、表2。對入選病例年齡分布進行統(tǒng)計，結(jié)果顯示舒張性心力衰竭患者發(fā)病年齡偏于55歲以上。對入選病例伴隨疾病分布進行統(tǒng)計，提示高血壓，冠心病，高脂血癥為舒張性心功能不全的主要伴隨疾病，高脂血癥比例(66%)偏高，考慮可能受高血壓，冠心病伴隨疾病影響以及當今社會高脂飲食所到導(dǎo)致。(見表3)。對入選病例心臟功能指標進行統(tǒng)計，統(tǒng)計顯示所入選病例均符合2010年射血分數(shù)正常心力衰竭診治的中國專家共識的診斷標準。(見表4)。

表1 患者性別比例分布

表2 患者年齡比例分布

表3 患者伴隨疾病比例分布

2.2 患者中醫(yī)證候分布 對入選患者中醫(yī)證候分布比例的分析來看，氣陰兩虛證實患者最常見的中醫(yī)證型，其次分別為氣虛血瘀證、痰瘀互阻證、陽虛水泛證和氣滯血瘀證。(見表5)。

表4 患者心臟功能情況

表5 患者中醫(yī)主要證候分布情況

2.3 患者中醫(yī)證候要素及臟腑虛證分布 患者中醫(yī)證候要素分布特點以氣虛(94.5%)，陰虛(39.5%)，血瘀(43.5%)為主。中醫(yī)臟腑虛證分布提示舒張性心力衰竭患者臟腑虛證多見于心虛(96%)，腎虛(67%)，肺虛(21%)三臟。(見表6，表7)

表6 患者中醫(yī)證候要素分布情況

表7 中醫(yī)臟腑虛證分布

2.4 患者中醫(yī)證候要素、臟腑虛證與年齡的相關(guān)性分析 見表8和表9。從表8分析發(fā)現(xiàn)，不同年齡組中醫(yī)癥候氣虛、陰虛、血瘀、氣滯(P>0.05)無統(tǒng)計學意義。陽虛、水飲、痰濁在不同年齡組具有顯著統(tǒng)計學意義，與年齡具有明顯相關(guān)性。從表9分析發(fā)現(xiàn)，不同年齡組臟腑虛證在心、脾、胃、肝(P>0.05)無統(tǒng)計學意義,肺虛、腎虛(P<0.05)具有顯著統(tǒng)計學意義，與年齡具有相關(guān)性。

2.5 患者中醫(yī)證候要素與E/E'的相關(guān)性分析 據(jù)2010射血分數(shù)正常心力衰竭診治的中國專家共識診斷標準，公認E/E'是舒張性心功能不全重要超聲診斷指標之一，不同E/E'值在中醫(yī)證候要素中，氣虛、陰虛、血瘀、痰濁、氣滯無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，陽虛、水飲具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。進而說明，陽虛、水飲與E/E'具有相關(guān)性。(見表10)

表8 患者中醫(yī)證候要素與年齡的關(guān)系

表9 患者臟腑虛證與年齡的關(guān)系

表10 患者中醫(yī)證候要素與E/E'相關(guān)性

3 討論

舒張性心力衰竭由于左心室舒張期主動松弛能力受損和心肌順應(yīng)性降低，心肌細胞肥大伴間質(zhì)纖維化使其僵硬度增加，導(dǎo)致左心室在舒張期的充盈受損，心搏量減少，左室舒張末期壓增高而發(fā)生的心力衰竭。單純性舒張性心力衰竭占心力衰竭患者的20%～60%，預(yù)后優(yōu)于收縮性心力衰竭。舒張性心力衰竭可單獨存在，也可與收縮功能障礙同時出現(xiàn)。舒張性心力衰竭多見于有高血壓、糖尿病、左室肥厚的老年女性，并常有冠脈疾病或房顫者。與收縮性心力衰竭相比，舒張性心力衰竭的死亡率略低，而住院率兩者幾乎持平，頻繁反復(fù)住院是DHF患者的特征[7]，資料表明，心力衰竭患者的所有醫(yī)療費用中，舒張性心力衰竭的費用占40%[8]。

本研究通過對200例舒張性心力衰竭患者基本資料及中醫(yī)四診信息的收集和分析，初步闡明了舒張性心力衰竭的常見中醫(yī)證候要素及證候組成；同時，通過對患者中醫(yī)證候要素、臟腑虛癥分布與年齡、E/E'的相關(guān)性分析，闡明了不同年齡、不同嚴重程度舒張性心力衰竭患者中醫(yī)證候要素及證候分布的特點。國外資料顯示舒張性心力衰竭發(fā)生率雖約占充血性心力衰竭的20%～60%，但以老年人最常見[9-11]，這與我們研究結(jié)果舒張性心力衰竭患者發(fā)病年齡偏于55歲以上相一致，而且以女性患者更為常見(P<0.01)。從中醫(yī)證候及證候要素分布來看，舒張性心力衰竭患者中醫(yī)證候以氣虛血瘀，氣陰兩虛為主，證候要素排在前三位的分別為氣虛(94.5%%)，陰虛(39.5%)，血瘀(43.5%)，可見舒張性心力衰竭的發(fā)病基礎(chǔ)為氣虛，并以心氣虛為主，據(jù)此我們認為心氣虛應(yīng)為舒張性心力衰竭的始動因素，且伴隨該病的整個過程，心氣虛，鼓動無力，心脈不充,血行不暢,脈道不充,再及血失統(tǒng)攝,必致瘀血內(nèi)停，因此我們認為氣虛為本，氣虛血瘀，氣陰兩虛為主為舒張性心力衰竭主要證候特點。另我們還觀察到陽虛(34.0%)，僅次陰虛(39.5%)，不同年齡段患者中陰虛分布未見差異，而陽虛、腎虛在隨著患者年齡段的增長均具有顯著性升高(P<0.01)，基于中醫(yī)理論“人年四十而陰氣自半”，并依據(jù)陰陽互根互用，陰損及陽，由心及腎，而出現(xiàn)陰陽兩虛、心陽氣虛、心腎陽虛、據(jù)此我們推斷除氣虛外，陰虛或為舒張性心力衰竭另一始動因素。

通過對中醫(yī)證候要素、臟腑虛證與年齡及E/E'相關(guān)性分析，我們可以看出陽虛、水飲、痰濁、肺虛、腎虛在不同年齡組具有顯著統(tǒng)計學意義，陽虛、水飲在不同范圍E/E'值具有顯著性統(tǒng)計學意義。

通過以上分析，可見舒張性心力衰竭有其自身的證候特點，氣虛為本，兼以血瘀，陰虛，在此基礎(chǔ)上夾雜陽虛、痰濁、水飲，導(dǎo)致以心、腎、肺等主要臟腑病變，兼有涉及脾、胃、肝。因此我們認氣虛為本，氣虛血瘀，氣陰兩虛為其主要證候特點，且心氣虛應(yīng)為舒張性心力衰竭的始動因素，且伴隨該病的整個過程，以期為舒張性心力衰竭的中醫(yī)規(guī)范化診斷提供一定理論依據(jù)，同時可以此證侯特點為依據(jù)為研制院內(nèi)制劑提供方向，將中醫(yī)學介入到舒張性心力衰竭治療當中，以治本為出發(fā)點延緩甚至阻止病情發(fā)展，減少病死率和致殘率，同時減輕患者經(jīng)濟負擔，因此對于舒張性心力衰竭的研究具有廣泛的社會效益和經(jīng)濟效益。另外也提醒我們在今后臨床工作中，對于舒張性心功能不全患者的治療根據(jù)中醫(yī)癥候特點辨證首先考慮是否存在氣陰兩虛，氣虛血瘀，治療方面應(yīng)以益氣養(yǎng)陰，活血化瘀為主。

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(2015-08-12收稿 責任編輯：洪志強)

Clinical Study of TCM Syndrome Characteristics of Diastolic Heart Failure

Yang Jingyi

(ComprehensiveDepartment,ShunyiHospitalofTraditionalChineseMedicine,Beijing, 101300)

Objective:To explore the essences of TCM syndromes of Diastolic Heart Failure (DHF) and the distribution of the syndromes and to clarify the correlation between the distribution of the syndromes and the basic diseases, severity of heart failure and the related physical and chemical index. Methods: This study used a cross-sectional method of clinical epidemiology, through collecting and analyzing of 200 cases of DHF patients with four diagnoses information of TCM. Through the correlation analysis of zang-fu organ deficiency syndrome distribution of TCM in patients with essential factors, age, and E/E 'analysis, the distribution characteristics of TCM syndromes and syndromes of different ages and different severity levels were clarified. Results: Distribution of TCM syndrome essences were mainly characterized with qi deficiency (94.5%), yin deficiency (39.5%), blood stasis (43.5%). As for the deficiency of zang-fu organs, the syndromes were mainly about the deficiency of heart (94.5%), kidney (67%), lung (21%) and others. In different age groups, no significant differences were found in yin deficiency, blood stasis and qi stagnation as well as those in heart, spleen, liver (P>0.05). There were significant differences in yang deficiency, water retention, and phlegm-turbidity among different age groups as well as those in lung deficiency and kidney deficiency (P>0.05). Therefore, yang deficiency and water retention has correlation with E/E'. Conclusion: The syndromes of diastolic heart failure were characterized with qi deficiency, qi deficiency with blood stasis, deficiency of qi and yin. And heart qi is the initiating factor of DHF along with the whole process of the disease. The results can provide a theoretical basis for the diagnosis of chronic heart failure, and guidance for the manipulation of formula to help delay and even stop the development of the disease, reduce the mortality rate and disability rate, and lessen the economic burden of patients.

Diastolic heart failure; TCM syndrome essences; Qi deficiency; Yin deficiency and blood stasis

R541.6+1

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.10.016