中醫(yī)藥治療痛風近況

張 磊 劉 維 吳沅皞 劉 晴 張伯禮

(1 天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院風濕免疫科，天津，300193；2 天津中醫(yī)藥大學，天津，300193)

中醫(yī)藥治療痛風近況

張 磊1,2劉 維1吳沅皞1劉 晴2張伯禮2

(1 天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院風濕免疫科，天津，300193；2 天津中醫(yī)藥大學，天津，300193)

痛風是臨床常見的病癥，嚴重影響患者的生存質量。近年來，痛風發(fā)病率逐年提高，而中醫(yī)藥對痛風具有確切的近期療效，眾醫(yī)家對痛風的中醫(yī)藥治療進行了較多的研究，積累了豐富的經驗。本文就近5年中醫(yī)藥治療痛風的最新進展予以綜述。

痛風；中醫(yī)藥治療；綜述

痛風是由于嘌呤類物質代謝紊亂，產生尿酸過多和(或)尿酸排泄減少，血尿酸濃度持續(xù)增高導致尿酸鹽結晶沉積軟組織所致的一組疾病。其臨床特點為高尿酸血癥、反復發(fā)作的急性關節(jié)炎、尿酸鈉鹽形成痛風石沉積、痛風石性慢性關節(jié)炎，其嚴重者可導致關節(jié)活動障礙和畸形，腎尿酸結石，痛風性腎病，腎功能不全[1]。中醫(yī)藥認識治療痛風源遠流長，歷代中醫(yī)古籍文獻中所言“走痛于四肢關節(jié)如虎咬之狀”“夜則痛甚，疼痛如掣”“多為赤腫灼熱”“足跗腫甚”“稍有觸動其痛非?！钡冉酝怀隽送达L的特點。中醫(yī)藥治療痛風的方法和療效日益完善和提高。針對痛風的病因病機，中醫(yī)藥治療痛風大致可分為分期分型論治、內服專方專藥和內外同治3類。

1 臨床治療

1.1 分期分型論治 潘碧琦等[2]認為治療急性痛風性關節(jié)炎時應注意區(qū)分新發(fā)痛風和慢性痛風急性發(fā)作，濕熱蘊結型多見于新發(fā)痛風，用四妙散加減，以清熱化濕。痰濕阻滯型多見于痛風反復急性發(fā)作、濕邪稽留日久凝而為寒痰、脾腎受損者，用薏苡仁湯加減，以健脾化濕除痰。瘀熱阻滯型多見于痛風反復急性發(fā)作，用桃紅飲加減，以活血化瘀，兼除濕熱。配合放血療法開竅泄熱、活血化瘀、疏經通絡、消腫止痛。胡蔭奇[3]把痛風分為4期：痛風急性發(fā)作期治療從清熱利濕解毒、化瘀降濁、消腫定痛立法組方；反復發(fā)作期治療從健脾利濕泄?jié)?、祛瘀散結、通絡止痛立法組方；痛風性腎病期治療從益腎健脾泄?jié)?、化濕通絡立法，方選參芪地黃湯合四妙散加減。孫素平[4]從濁毒辨治痛風，認為急性發(fā)作期治療以解毒、排毒為關鍵，排毒則重視利小便、通大便，使?jié)岫緩亩愣?，以達到潔凈臟腑之作用，方用五味消毒飲合四妙散加減；慢性緩解期濕熱纏綿，治以清熱利濕，方選萆薢分清飲；間歇期以脾虛濕困為主，兼肝腎虧虛，瘀血、濕濁閉阻經絡，治以健脾除濕，通腑瀉濁，補益肝腎。林林等[5]主張痛風急性發(fā)作期用活血化瘀，通絡止痛方劑，以桃仁、紅花、當歸、川芎、丹參等為主藥；緩解期以健脾益腎，化濁利尿為法，配合外用熏洗藥，共奏活血化瘀，祛風除濕，通絡止痛之效。李德梅[6]等從濕熱、瘀阻論治急性痛風性關節(jié)炎，濕熱蘊結型以清熱利濕、宣痹通絡為法，用以薏苡仁、蒼術、萆薢、秦艽、獨活等組成的清熱利濕、止痛通絡方。瘀熱阻滯型以活血祛瘀、清熱通絡為法，用以川芎、紅花、穿山甲、當歸、雞血藤等組成的活血祛瘀、清熱止痛通絡方。結合中藥痛風散外敷，加強清熱除濕、消腫止痛作用。王偉[7]對痛風性關節(jié)炎以蒼術、黃柏、川牛膝、木瓜、薏苡仁、忍冬藤、當歸、甘草8味中藥組成的清消痛風湯為基本方分型施治。濕熱蘊結型予清消痛風湯以清熱利濕，疏筋壯骨。瘀熱阻滯型加桃仁、紅花以清熱利濕，活血通絡。濕熱并肝腎陰虛型以基本方加六味地黃丸以清熱利濕，滋養(yǎng)肝腎。濕熱兼痰濕阻滯型合二陳湯以清熱利濕，化痰通絡。濕熱并脾氣虛弱型予合四君子湯以清熱利濕，補脾益氣。呂宏生[8]認為濕濁化熱、痰濕流注、臟腑虛損3證臨床有所側重，分別以清熱利濕，化瘀通絡，調理脾腎3法為基本治則。濕濁化熱者宜清熱利濕，佐以活血通絡，急則治其標。痰濕流注者宜在清熱利濕藥物基礎上，重用炒穿山甲、郁金、桃仁、紅花等藥物破瘀散結，通經活絡。臟腑虛損者臨床常用四妙散等燥濕清熱方劑，加用炒杜仲、巴戟天、肉蓯蓉、熟地黃、炒白術等調補脾腎之品以扶正祛邪。麻明佳[9]認為痛風主要由脾腎失調，痰濁內生，加之酗酒勞累等，痰濁流注關節(jié)，痹阻不通所致，從濕熱壅盛、寒濕阻絡、痰瘀阻絡、肝腎陰虛4型辨治，以清熱利濕，祛風通絡，通痹止痛，祛痰活血，滋補肝腎為治則。

1.2 內服專方專藥 王剛等[10]以濕熱、濁毒、瘀滯為病機，清熱利濕，化濁解毒，散瘀止痛為法，以利濕通絡方(土茯苓、生薏苡仁、車前草、萆薢、蒼術、赤芍、木瓜、秦艽、忍冬藤、地龍、丹參、澤蘭、山慈菇、威靈仙、蜂房、桂枝)治療，配合常規(guī)西藥，患者關節(jié)疼痛，腫脹程度均有好轉。張攀科等[11]認為痛風性關節(jié)炎以熱毒血瘀為病機關鍵，治以定痛方，以黃柏清熱燥濕，知母清熱瀉火，薏苡仁利水消腫、滲濕、健脾、除痹、清熱排膿，川牛膝補肝腎、強筋骨、引火下行，配合土茯苓、赤芍、威靈仙、山慈菇等藥，以達清熱利濕，消腫止痛，化瘀通絡之效，降低血尿酸水平，緩解關節(jié)癥狀。贠明東[12]認為痛風多由外邪與濕相合，或感風寒濕邪，氣滯血瘀，痹阻不通，或脾失健運，濕痰內生，郁而化熱，下注關節(jié)。用自擬土茯苓萆薢湯(土茯苓、萆薢、蒼術、秦艽、木防己)健脾燥濕、祛風利濕、清熱解毒、通絡止痛，既可抑制尿酸生成．又能增加尿酸排泄，從而降低血尿酸，改善臨床癥狀。歐艷娟[13]等以清熱解毒、祛濕通絡、消腫止痛為基本治法，在常規(guī)治療基礎上運用李景良教授的經驗方萆苓痛風方內服，治療痛風性關節(jié)炎效果良好。劉東陽等主張濁毒內蘊，氣滯血瘀，脈絡不通是痛風的基本病機，在常規(guī)治療基礎上口服除痹定痛湯(牛膝、地龍、延胡索、薏苡仁、土茯苓、白花蛇舌草、茯苓、黃柏、砂仁、防己)以利濕化濁，清熱解毒，輔以活血化瘀，通絡止痛。黃志雄等[14]認為痛風多因素食膏粱厚味，致脾失健運，痰濕內生，或因稟賦不足，外感風寒濕熱之邪，郁久化熱，濕熱內蘊，流注經絡關節(jié)，氣血運行不暢，痹阻不通，而發(fā)關節(jié)及其周圍軟組織紅腫熱痛。治療以清熱利濕通絡治其標，健脾補腎培其本。方用四妙散加味，標本兼治，脾腎同調，療效滿意。曹會波等[15]認為痛風病機為濕熱瘀，以濕為核心，治法為利濕清熱，祛瘀通絡。方用《丹溪心法》中二妙散加味，濕去腫消，熱退瘀散。張玉靜等[16]等認為痛風屬熱痹范疇，治療應以清熱通絡為主，用免煎白虎桂枝湯加牡丹皮、延胡索、獨活、澤瀉等，共奏清熱祛風除濕，消腫通絡止痛之效。趙明波[17]以關節(jié)紅腫熱痛的主要癥狀，以濕熱邪毒內盛為基本病機，以五味消毒飲加味清熱解毒祛濕，散結消腫止痛，既能利關節(jié)，又能促進尿酸排泄。沈維增等[18]發(fā)現(xiàn)部分患者隨著年齡增加，正氣逐漸虧虛，陽氣不足，表現(xiàn)為風寒濕痹型痛風性關節(jié)炎，用桂枝芍藥知母湯加味，即在桂枝芍藥知母湯原方基礎上加豨薟草、桑枝、懷牛膝、土茯苓、萆薢以祛風除濕，舒筋活絡，能明顯減輕患者的關節(jié)腫痛。魏根紅[19]認為痛風由臟腑積熱蘊毒，外感風寒濕邪，郁而化熱，留滯筋脈而成。治療以健脾利濕，涼血解毒，祛瘀止痛為主要法則，以五苓散合六一散為主方，同時用藥渣泡洗患處，促進體內尿酸的排泄，達到緩解癥狀的目的。杜世輝[20]針對痛風濕熱內蘊，氣血凝滯，痹阻不通的基本病機，應用血府逐瘀湯加味治療，以活血化瘀為主，輔以清熱利濕，解毒消腫藥物，臨床有較好療效。梁富英[21]認為痛風是由邪毒入里，阻滯經絡所致，在常規(guī)治療基礎上加用散瘀湯，活血化瘀，通絡止痛。姜德友[22]以腎主水液、主骨生髓理論為依據，認為腎虛是本病發(fā)生的始動因素，而腎中精氣的蒸騰氣化對水液代謝的影響以及腎精(氣)對骨代謝的影響是致病的關鍵，藥用熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮、車前子、懷牛膝等。陳湛等[23]從肝著眼，因肝主筋，束骨而利關節(jié)，諸痛皆屬于肝，且痛風急性發(fā)作最易受累的部位是第一跖趾關節(jié)，而足厥陰肝經起于足大趾，其關節(jié)紅腫熱痛等癥，均為肝經濕熱，循經上擾下注所致。故以龍膽瀉肝湯加減，使火降熱泄、濕濁分清，循經所發(fā)諸證得愈。

1.3 內外合治 汪元等[24]發(fā)現(xiàn)痛風發(fā)作期主要為濕熱瘀阻之象，故以清熱利濕，解毒祛瘀為治則，用黃芩清熱除痹膠囊(酒黃芩、炒梔子、威靈仙、薏苡仁、炒桃仁)內服以清熱利濕，通絡止痛，配合院內制劑芙蓉膏(芙蓉葉、生天南星、藤黃)外敷以清熱解毒，消腫散結，涼血止痛，能有效控制痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作的癥狀，減輕患者疼痛，降低ESR，CRP及血尿酸水平。施斌[25]認為痛風主要為濕熱瘀阻，邪滯關節(jié)經絡，氣血不暢所致，濕邪郁聚為毒，治療上以滲泄疏和為要。予口服四妙散加味治療，配合外敷中藥膏(黃連、黃芩、黃柏、生大黃、紫花地丁、透骨草、赤芍、丹參、冰片)，為減輕癥狀、降低血尿酸的有效方法和途徑。金成龍等[26]認為濕熱蘊結型痛風以濁熱毒邪內蘊為主要病理基礎，濕濁郁久化熱化毒，流注關節(jié)、筋脈、骨節(jié)為其發(fā)病原因。急性期以濁、瘀、濕、熱外注為患，急則治標，治以清熱燥濕解毒，佐以活血通絡止痛。用四妙散加味，配合外敷消瘀止痛膏(黃芩、黃連、黃柏、大黃、片姜黃、天南星、冰片)。采用內外兼治法使諸藥相輔相成，迅速消腫止痛，療效穩(wěn)定。凌家艷等認為患者平素嗜食膏粱厚味，以致濕熱內蘊，又兼外感風邪，氣血津液運行受阻，遂使?jié)駸崽的杞j，致關節(jié)紅腫灼痛，以四妙散加伸筋草，秦皮，車前子等藥內服，配合大血藤外敷，清熱解毒、活血、祛風止痛。劉曉玲[27]認為痛風是脾失健運及腎的升清降濁功能失常，濕濁滯留郁而化熱，濕熱流竄，氣血痹阻不通所致。用自擬中藥“五苓四妙散”內服，以健脾泄?jié)?，化瘀通絡，配合金黃膏外敷封包，使皮膚直接吸收藥物，局部濕熱濁毒祛除，緩解關節(jié)癥狀。宋紅艷等[28]針對痛風多為濕熱夾瘀的病機，治療以清熱祛濕，通絡止痛為法則。予口服自擬方風痛寧湯(忍冬藤、獨活、威靈仙、土茯苓、萆薢、黃柏、蒼術、當歸、川芎、地龍、延胡索、穿山甲、牛膝)，同時外敷中藥四黃散(生大黃、黃芩、黃連、黃柏)。有效緩解了癥狀，降低血尿酸，且無明顯不良反應。黃偉斌[29]認為痛風為本虛標實之證，急性期以標實為主，病位在脾肝，病機為風寒濕熱邪氣雜至，痹阻經絡，氣血不暢，脈絡不通，不通則痛，濕(痰)、瘀、毒三者互為因果，流竄骨節(jié)而發(fā)病。治當清熱利濕，活血止痛，解毒消腫。予老中醫(yī)經驗方(蒼術、黃柏、赤芍、川芎、秦艽、獨活、忍冬藤、薏苡仁、生地黃、雞血藤、土茯苓、木瓜、牛膝)內服，疼痛關節(jié)局部外敷四黃散。兩方諸藥合用，內外同治，相輔相成，共奏清熱利濕、活血止痛之功。謝海芳等[30]針對本病濕熱內蘊，痰瘀交阻的病機，治以清熱利濕，化瘀通絡，內服自擬清熱通痹湯，外用桃仁，紅花，大黃等藥煮水熏洗，使藥物直達病所，起到改善關節(jié)功能、降低血尿酸的作用。郭國興等[31]以五苓散合六一散加味內服，結合藥渣加食醋泡洗患處治療痛風性關節(jié)炎，內服湯藥健脾利濕、通利小便，促進體內血尿酸的排泄，同時清熱解毒、活血止痛。外洗患處使藥力直達病所，使藥物充分發(fā)揮作用。趙影等[32]認為治療老年痛風性關節(jié)炎應以健脾益腎、泄?jié)?、化瘀為主，以由柴胡、陳皮、蒼術、黃柏、牛膝、桃仁、紅花等藥物組成的自擬內服中藥“痛風湯”治療。關節(jié)無發(fā)熱者，予外洗方寒痹湯(生川烏、生草烏、麻黃、細辛桂枝等)；關節(jié)發(fā)熱者，予以熱痹湯(大黃、黃柏、苦參、乳香、沒藥、老鸛草等)外洗，迅速緩解關節(jié)疼痛。焦力[33]認為痛風性關節(jié)炎以脾腎虧虛為本，濁瘀內阻為標，而急性期的患者，多為腎火熾盛流注關節(jié)。治療當以滋腎陰、清腎火、泄痰濁、化瘀通絡為主。故以知柏地黃湯為基礎方加減用藥，配合以活絡舒筋藥物為主要組成的中藥外敷，用藥方便，起效較快，簡單且無明顯不良反應。

綜上可見，近年關于痛風的中醫(yī)藥治療方面研究較多，中醫(yī)藥治療痛風明確針對痹證病機，包括先天肝腎功能失調，脾之健運功能缺陷，導致痰濁內生，日久從熱而化，形成濕熱痰濁內蘊，腎司二便功能失調，則痰濁濕熱排泄緩慢量少，以致濕熱痰濁內聚，若逢此人嗜食肥美醇厚之品，則內外合邪，濕熱痰濁流注關節(jié)、肌肉、骨骼，氣血運行受阻形成痹痛歷節(jié)。治療上有內服湯藥、內服成藥、外敷中藥膏或泡洗患部等，或內服外敷同用，結合飲食調理等基礎治療，治法因證而異，祛風、降濁、活血、通絡、清熱、解毒、蠲痹、益腎、補土諸法，內服外用無不宗標本緩急虛實之道。

2 問題與展望

雖然中醫(yī)藥治療痛風有千百年歷史，積累了豐富的經驗。但近年以來，由于疾病譜的變化，以高脂血癥、糖尿病為代表的代謝性疾病的發(fā)病率呈現(xiàn)快速增長的發(fā)展趨勢。痛風也緊隨其后，發(fā)病呈現(xiàn)低齡化、普及化及頑固化的臨床特點。雖然在治療上采用以上治療策略和方藥取得了一定療效，但尚存在很多問題沒有解決，主要有：1)痛風的中醫(yī)病因、證候特征及演變規(guī)律尚無深入系統(tǒng)研究，缺少臨床流行病學資料的支持。2)痛風中醫(yī)證治方法很多，但多是小樣本臨床觀察，很少有較規(guī)范的隨機對照研究報告，因此缺乏高質量的循證證據。3)治療痛風的中藥很多，大多是根據辨證論治的方劑，缺少確有療效的上市中成藥，因此在治療痛風創(chuàng)新中藥研究方面應予重視。4)中醫(yī)藥治療痛風現(xiàn)代生物學基礎研究薄弱，特別針對痛風的關鍵病理環(huán)節(jié)的各層次水平的藥理學研究尚未見到系統(tǒng)報告，采用組合化學與網絡藥理學相結合方法，深入開展中醫(yī)藥作用機理研究將有重要臨床意義。痛風是一個嚴重危害人類健康的代謝性疾病，無論化學藥物或是中藥，僅僅對癥治療是治標之策，必須深入研究，揭示其發(fā)病機理，以治未病的理念，做好積極預防工作，培養(yǎng)健康的生活方式，才是治本之計。由于痛風涉及的病理環(huán)節(jié)較多，僅靠一二種藥物很難取得明顯療效，將有效的中醫(yī)藥方劑和中藥，采用多靶高通量篩造方法，獲取有效地化學組合物，進一步通過多種途徑，作用在多個靶位，通過多通路的整合調節(jié)作用，全面控制病情，延緩疾病發(fā)展，并有可能逆轉其病理進展，達到徹底治愈痛風病的目的。當然，這要整合多方面力量，多學科合作，聯(lián)合攻關，共同努力才可以完成。

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(2014-09-19收稿 責任編輯：張文婷)

Recent Development of Treatment of Gout by Traditional Chinese Medicine

Zhang Lei1,2, Liu Wei1, Wu Yuanhao2, Liu Qing2, Zhang Boli2

(1FirstTeachingHospitalofTianjinUniversityofTraditionalChineseMedicine,Tianjin300193,China; 2TianjinUniversityofTraditionalChineseMedicine,Tianjin300193,China)

Gout is a clinical common disease which seriously affects life quality of patients. In recent years, considering the increasing incidence of gout and exact short-term effect of traditional Chinese medicine for gout, TCM doctors conducted many researches on treating gout by traditional Chinese medicine and accumulated a wealth of experiences. This paper was a review on development of TCM treatment of gout in recent five years.

Gout; Traditional Chinese medicine treatment; Review

天津市高等學校科技發(fā)展基金計劃項目(編號：20120220)；天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院“拓新工程”基金項目(編號：院201309)

張磊，天津中醫(yī)藥大學在讀博士研究生，天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院風濕免疫科

劉維，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導師，天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院風濕免疫科，E-mail：fengshiliuwei@163.com

R285.6；R589.7

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.10.046