反流性食管炎不同中醫(yī)證型與NBI下食管上皮微血管分級(jí)的相關(guān)性研究

張 良 吳海燕 甘大楠 潘靜琳 蘇澤琦

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院脾胃病科，北京，100700；2 北京市石景山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院保健科，北京，100043)

臨床研究

反流性食管炎不同中醫(yī)證型與NBI下食管上皮微血管分級(jí)的相關(guān)性研究

張 良1吳海燕1甘大楠1潘靜琳2蘇澤琦2

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院脾胃病科，北京，100700；2 北京市石景山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院保健科，北京，100043)

目的：研究反流性食管炎不同中醫(yī)證型與窄帶成像內(nèi)鏡下食管上皮微血管分級(jí)的相關(guān)性，探討運(yùn)用中醫(yī)辨證評(píng)估反流性食管炎疾病轉(zhuǎn)歸風(fēng)險(xiǎn)的可行性。方法：對(duì)81例LA-B級(jí)反流性食管炎患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，并在窄帶成像內(nèi)鏡下對(duì)其食管上皮微血管進(jìn)行分級(jí)，分析二者間的相關(guān)性。結(jié)果：經(jīng)非參數(shù)檢驗(yàn)得出不同中醫(yī)證型反流性食管炎的食管上皮微血分級(jí)分布存在明顯的差異(P<0.05)。結(jié)論：反流性食管炎不同中醫(yī)證型與NBI下食管上皮微血管分級(jí)二者具有相關(guān)性，中醫(yī)辨證用于評(píng)估反流性食管炎疾病轉(zhuǎn)歸風(fēng)險(xiǎn)，具有一定的臨床意義。

反流性食管炎；窄帶成像內(nèi)鏡下食管上皮微血管分級(jí)；中醫(yī)證型

反流性食管炎(Reflux Esophagitis，RE)是胃十二指腸內(nèi)容物反流至食管引起的不適癥狀和食管黏膜的組織學(xué)改變，屬于胃食管反流病。近年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]，癌變風(fēng)險(xiǎn)也隨之升高[2-3]。在我國(guó)，食管癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤，居城市惡性腫瘤死亡的第4位[4]，其發(fā)病率與胃癌相當(dāng)。早期食管癌內(nèi)鏡下治療后5年的生存率超過(guò)90%[4]，手術(shù)切除后生存期和生活質(zhì)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于中晚期患者。因此如何早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療食管癌是臨床研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題。

隨著現(xiàn)代內(nèi)鏡診斷技術(shù)的進(jìn)步，大量研究[3-6]表明內(nèi)鏡窄帶成像術(shù)(Narrow Band Imaging，NBI)在食管癌早期篩查中起到重要作用，有助于判斷腫瘤的浸潤(rùn)程度。NBI是內(nèi)鏡光源用濾光器過(guò)濾所發(fā)出的紅藍(lán)綠光波中的寬帶光譜，僅留下窄帶光譜，在此光譜下觀察鏡下黏膜的情況。它可以非常清晰地顯示病變部位形態(tài)與黏膜微血管結(jié)構(gòu)，還可以與放大內(nèi)鏡相結(jié)合，觀察病灶精細(xì)結(jié)構(gòu)與黏膜表面結(jié)構(gòu)。最先是Yoshida教授將NBI應(yīng)用于食管疾病的診斷中，其研究結(jié)果顯示通過(guò)放大內(nèi)鏡結(jié)合NBI能更清楚地觀察毛細(xì)血管和消化道黏膜，其診斷結(jié)果與組織病理學(xué)的吻合率達(dá)85%[6]。在NBI圖像中血管和黏膜的顏色產(chǎn)生鮮明的色彩對(duì)比，便于觀察食管上皮微血管(Intra-epithelial Papillary Capillary Loop，IPCL)的形態(tài)，早期發(fā)現(xiàn)黏膜病變。與病理組織學(xué)診斷相比，使用NBI內(nèi)鏡對(duì)食管上皮微血管(IPCL)的形態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)來(lái)預(yù)測(cè)腫瘤浸潤(rùn)深度的準(zhǔn)確性可達(dá)85%。康世榮等[7]研究顯示NBI在對(duì)病變的輪廓觀察中，尋找細(xì)微病變處，選取最合理的地方進(jìn)行活檢等處具有絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)，且明顯優(yōu)于普通內(nèi)鏡(P<0.05)。因此，在食管鱗癌的篩檢中，NBI是日本內(nèi)鏡學(xué)會(huì)建議常規(guī)使用的一項(xiàng)技術(shù)。最近有研究報(bào)道，在NBI下觀察病變食管上皮內(nèi)微血管的形態(tài)，可以大致推測(cè)病理組織學(xué)診斷以及早期癌癥的浸潤(rùn)程度(符合率可達(dá)90%以上)[4]，進(jìn)而初步判斷病變的性質(zhì)為腫瘤性、非腫瘤性、早期癌。楊建榮[2]等研究結(jié)果得出運(yùn)用內(nèi)鏡窄帶成像術(shù)(NBI)觀察食管上皮微血管(IPCL)的形態(tài)可以提高鏡下早期食管癌和癌前病變的準(zhǔn)確率，進(jìn)一步肯定NBI下觀察食管上皮微血管(IPCL)形態(tài)的重要性。因此，結(jié)合NBI觀察食管上皮微血管(IPCL)形態(tài)，可以對(duì)疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行有效評(píng)估。而如何進(jìn)一步提高早癌的診出率，是目前亟待解決的臨床問(wèn)題。筆者在窄帶成像內(nèi)鏡下(NBI)下觀察食管上皮微血管(IPCL)的形態(tài)，對(duì)其進(jìn)行分級(jí)，并與中醫(yī)辨證相結(jié)合，研究不同中醫(yī)證型的反流性食管炎與NBI下IPCL分級(jí)的相關(guān)性，探討運(yùn)用中醫(yī)辨證評(píng)估反流性食管炎疾病轉(zhuǎn)歸風(fēng)險(xiǎn)的可行性及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2014年3月至2015年3月收集就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院內(nèi)鏡下診斷為反流性食管炎的100例患者為研究對(duì)象。根據(jù)反流性食管炎內(nèi)鏡下分級(jí)情況，LA-B級(jí)占了總體的81%，為使參與中醫(yī)辨證的臨床病例保持穩(wěn)定的基線，同時(shí)保證證候分布研究過(guò)程中足夠的樣本量，筆者選取了81例LA-B級(jí)的患者進(jìn)行臨床辨證，以達(dá)到更為客觀的證候分布結(jié)果。其中，男性41例，女性40例，最小年齡23歲，最大年齡82歲，年齡均值為(50.77±13.924)歲。

1.2 研究方法 參照《胃食管反流病中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)(2010)》[8]及國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)·證候部分》[9]，對(duì)81例LA-B級(jí)反流性食管炎患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，并在窄帶成像內(nèi)鏡下(NBI)對(duì)其食管上皮微血管(IPCL)進(jìn)行分級(jí)，將收集的信息錄入EXCEL 2010，通過(guò)SPSS 20.0進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)，分析二者間的相關(guān)性。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入患者年齡在18～85歲之間，并經(jīng)胃鏡檢查符合反流性食管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)最近2周進(jìn)行了相關(guān)的西醫(yī)治療；2)合并消化性潰瘍、食管裂孔疝、賁門(mén)失弛緩綜合征、胃息肉、上消化道腫瘤、肝膽系統(tǒng)疾病等，以及有胃部手術(shù)者；3)合并心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；4)合并嚴(yán)重精神疾病者；5)過(guò)敏體質(zhì)和對(duì)多種藥物過(guò)敏者；6)妊娠或哺乳期婦女。

1.5 反流性食管炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)2014年《中國(guó)胃食管反流病專家共識(shí)意見(jiàn)》[10]制定，統(tǒng)一采用電子胃鏡主機(jī)(Olympus CV-260)及NBI系統(tǒng)放大內(nèi)鏡，由同一位資深的專業(yè)內(nèi)鏡醫(yī)師操作。普通內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)食管紅斑、糜爛、潰瘍、充血水腫、粗糙、隆起等黏膜損傷情況，根據(jù)洛杉磯標(biāo)準(zhǔn)(LA分類法)進(jìn)行分級(jí)，將其分為A、B、C、D級(jí)。A級(jí)：黏膜皺襞表面黏膜破損，但破損直徑<5 mm；B級(jí)：黏膜皺襞表面黏膜破損直徑>5 mm，但破損間無(wú)融合；C級(jí)：黏膜破損相互融合，但尚未環(huán)繞食管壁四周；D級(jí)：黏膜破損相互融合并累及至少食管四壁75%。結(jié)合NBI觀察食管上皮微血管的形態(tài)，對(duì)其進(jìn)行分級(jí)，并對(duì)可疑病變留取標(biāo)本送病理。

1.6 食管上皮微血管(IPCL)分級(jí) 按Miwako等[11]的標(biāo)準(zhǔn)將食管上皮微血管的形態(tài)變化分為4型：1)Ⅰ型：上皮下乳頭內(nèi)毛細(xì)血管為規(guī)則排列的細(xì)圓環(huán)狀；2)Ⅱ型：乳頭內(nèi)毛細(xì)血管形態(tài)保持、排列尚規(guī)則，但可見(jiàn)管徑擴(kuò)大和(或)延長(zhǎng)；3)Ⅲ型：乳頭內(nèi)毛細(xì)血管破壞、管徑大小不一，排列不規(guī)則，可出現(xiàn)蛇狀彎曲；4)Ⅳ型：乳頭內(nèi)毛細(xì)血管均被破壞、微血管呈復(fù)層及交織分布，出現(xiàn)新生血管且有不規(guī)則分支或呈DNA螺旋狀。

1.7 反流性食管炎的中醫(yī)辨證分型 參照《胃食管反流病中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)(2010)》[8]及國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)·證候部分》[9]對(duì)有關(guān)證型的定義，結(jié)合門(mén)診患者證候特征，其以實(shí)證居多，虛實(shí)夾雜證共見(jiàn)，肝胃不和證、肝胃郁熱證、肝脾不調(diào)證多見(jiàn)，故針對(duì)以上3個(gè)中醫(yī)證型進(jìn)行研究。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將81例患者的胃鏡診斷、洛杉磯分級(jí)、食管上皮微血管(IPCL)分級(jí)、中醫(yī)證候錄入EXCEL 2010，應(yīng)用SPSS 20.0進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)(P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)。

2 結(jié)果

不同中醫(yī)證型的反流性食管炎，肝胃不和證33例，肝胃郁熱證24例，肝脾不調(diào)證24例，故可知門(mén)診反流性食管炎患者的中醫(yī)證候特征以實(shí)證多見(jiàn)，占70.37%。與NBI下食管上皮微血管(IPCL)分級(jí)的相關(guān)性，如下表所示，IPCL-II患者以肝胃不和證居多，占65.71%；IPCL-III患者以肝胃不和證居多，占44.83%；IPCL-IV型患者以肝脾不調(diào)證居多，占47.06%(見(jiàn)下表)。上述結(jié)果經(jīng)非參數(shù)檢驗(yàn)得χ2=14.647，P=0.001<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故可以說(shuō)明IPCL分級(jí)的中醫(yī)辨證分型分布存在差異，不同中醫(yī)證型的反流性食管炎與食管上皮微血管分級(jí)具有相關(guān)性。

表1 不同中醫(yī)辨證分型與食管上皮微血管(IPCL)分級(jí)的關(guān)系

3 討論

反流性食管炎是由多種因素造成的消化道障礙性疾病，其癌變的風(fēng)險(xiǎn)與食管黏膜損傷的組織學(xué)改變相關(guān)。NBI結(jié)合放大內(nèi)鏡的出現(xiàn)，解決了如何早發(fā)現(xiàn)食管黏膜病變的問(wèn)題。這項(xiàng)技術(shù)使得早期食管癌及癌前病變的診斷與治療產(chǎn)生了革命性的進(jìn)展[12]，大大提高了食管癌前病變的檢出率[13]。然而，大多數(shù)早期食管癌的患者，臨床癥狀輕微，癥狀不典型，加上普通胃鏡檢查及NBI并未廣泛應(yīng)用于篩查，故臨床難免出現(xiàn)漏診、誤診。而經(jīng)本研究證明反流性食管炎不同中醫(yī)證型與NBI下食管上皮微血管(IPCL)分級(jí)具有相關(guān)性。通過(guò)中醫(yī)辨證分型的評(píng)估，可以增加普通胃鏡及NBI的篩查率，進(jìn)而提高食管癌早期的診出率，為早期食管癌及癌前病變干預(yù)和治療創(chuàng)造條件。

反流性食管炎在中醫(yī)學(xué)中，歸屬于吐酸、噎嗝、嘔吐、胃痛、梅核氣、胸痹、食管癉等疾病范疇，因臨床以泛吐酸水或者口中發(fā)酸為主癥的多見(jiàn)，故筆者在此討論“吐酸”的中醫(yī)認(rèn)識(shí)。吐酸，其病名首見(jiàn)于《素問(wèn)·至真要大論》：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱?！北静《嘤汕橹臼д{(diào)、飲食不節(jié)、勞逸失度、外感寒邪、脾胃虛弱等原因?qū)е赂螝鈾M逆，升降失衡；胃失和降，濁氣上逆發(fā)病。高鼓峰在《醫(yī)學(xué)心法·吞酸》中指出“蓋寒則陽(yáng)氣不舒，氣不舒則郁而為熱，熱則酸矣。然亦有不因寒而酸者，盡是水氣郁甚、熏蒸濕土而成也，或吞酸或吐酸也。又有飲食太過(guò)，胃脘填塞，脾氣不運(yùn)而酸者，是怫郁之極也，濕熱蒸變，如酒缸太甚則酸也。然總是木氣所致。”可見(jiàn)，本病病位在食管，與肝、胃密切相關(guān)。肝氣橫逆，升降失衡；胃失和降，氣逆于上為其主要病機(jī)。食管為胃所主，發(fā)病與肝、胃功能密切相關(guān)[14]。若飲食失節(jié)，過(guò)食油膩肥甘厚味，脾胃難以運(yùn)化，升降失司，胃氣不降反升，上逆為病。若情志不舒，肝失疏泄，橫逆犯胃，胃氣壅滯而上逆發(fā)病。若飲食不節(jié)、勞倦過(guò)度、思慮太過(guò)，傷及脾胃，脾胃失于健運(yùn)，升降轉(zhuǎn)樞無(wú)權(quán)則氣機(jī)失調(diào)，水濕不化，內(nèi)生痰濕，日久可從寒化或熱化，形成虛實(shí)夾雜之證。本虛以氣虛、脾虛為主，標(biāo)實(shí)則多見(jiàn)氣滯、氣逆、濕、熱。

在本研究中以實(shí)證居多，虛實(shí)夾雜證共見(jiàn)。在疾病的早期，食管黏膜病變IPCL-II型、IPCL-III型以肝胃不和證、肝胃郁熱證居多，病性屬實(shí)、熱[14-15]。實(shí)則以氣滯、氣逆、濕、熱多見(jiàn)。在疾病的中晚期，IPCL-IV型以肝脾不調(diào)證多見(jiàn)，多因情志不暢，飲食不節(jié)，勞倦過(guò)度及久病等原因傷及脾臟，脾胃氣虛，肝木克伐脾土，日久氣虛及陽(yáng)。故病性屬虛實(shí)夾雜或單純虛證。肝脾不調(diào)證在本研究中證候內(nèi)涵廣泛，既包含了肝氣失于條達(dá)的病機(jī)特點(diǎn)，又包含了脾胃氣虛的病機(jī)特點(diǎn)，因此在癥狀上可見(jiàn)反酸、泛吐酸水、大便溏、畏寒、倦怠乏力等。結(jié)合IPCL分級(jí)來(lái)看，肝脾不調(diào)證癌變的風(fēng)險(xiǎn)高于肝胃不和證及肝胃郁熱證。因此，若反流性食管炎患者出現(xiàn)虛實(shí)夾雜證或者單純虛證時(shí)，臨床應(yīng)加以重視，盡早行普通胃鏡及NBI篩查早期食管癌，以免漏診、誤診。由此可見(jiàn)，中醫(yī)辨證用于評(píng)估反流性食管炎疾病轉(zhuǎn)歸風(fēng)險(xiǎn)，由此提高反流性食管炎早癌的診出率，具有一定的臨床意義。而中醫(yī)證型、NBI下食管上皮微血管與病理，三者間的相關(guān)性，仍需深入的研究，進(jìn)一步證實(shí)中醫(yī)辨證用于評(píng)估反流性食管炎疾病轉(zhuǎn)歸風(fēng)險(xiǎn)的可行性。

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(2015-07-11收稿 責(zé)任編輯：張文婷)

Study on the Correlation of TCM Syndromes in Reflux Esophagitis and the Grade of Intra-epithelial Papillary Capillary Loop Based on NBI

Zhang Liang1,Wu Haiyan1,Gan Danan1,Pan Jinglin2,Su Zeqi2

(1DepartmentofGastroenterology,DongzhimenHospitalAffiliatedtoBeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100700,China; 2MedicalCareDepartmentforPersonnel,ShijingshanHospitalofTraditionalChineseMedicine,Beijing100043,China)

Objective: The research was aim to study the relativity between different syndromes of Traditional Chinese Medicine in Reflux Esophagitis(RE) and the grade of Intra-epithelial Papillary Capillary Loop (IPCL) under the Narrow Band Imaging (NBI), and explore the clinical feasibility of TCM syndrome differentiation for assessing the prognosis of Reflux Esophagitis. Methods: Esophageal lesions and TCM syndrome differentiation of 81 patients with LA-B were examined by NBI and their correlation was analyzed. Results: The non parametric test validated the diversity between the TCM syndrome differentiation and the grade of IPCL (P<0.05). Conclusion: The TCM syndrome differentiation of RE has a bearing on IPCL under the NBI. It is viable to apply the TCM syndrome differentiation assessing the prognosis of reflux esophagitis.

Reflux Esophagitis; IPCL Based on NBI; TCM Syndrome Differentiation

北京中醫(yī)藥大學(xué)自主選題(中青年資助)項(xiàng)目(編號(hào)：2014-JYBZZ-JS-040)

張良(1978.3—)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療胃腸疾病、消化內(nèi)鏡下診治消化道早癌，E-mail：zl.open@msn.com

R571

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.10.009