單次髂筋膜阻滯復(fù)合全身麻醉對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者認(rèn)知功能的影響

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科(西安710004) 王 仿 薛榮亮

單次髂筋膜阻滯復(fù)合全身麻醉對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者認(rèn)知功能的影響

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科(西安710004) 王 仿 薛榮亮

目的：探討單次髂筋膜阻滯復(fù)合全身麻醉對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響。方法：120例高齡髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分成單純?nèi)榻M(G組)和全麻復(fù)合髂筋膜阻滯組(N組),每組60例。記錄術(shù)中全麻藥物用量，通過(guò)術(shù)后VAS評(píng)分測(cè)定術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，通過(guò)MMES評(píng)分評(píng)估術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)發(fā)生率,并分別在麻醉前和術(shù)后6h、1d和3d檢測(cè)右頸內(nèi)靜脈血S100ββ、IL-6、β淀粉樣蛋白1-40[A β(1-40) ]表達(dá)水平。結(jié)果：與G組比較,N組術(shù)中全麻藥用量顯著減少,術(shù)后疼痛行為學(xué)評(píng)分顯著降低,總體滿意度顯著提高。術(shù)后3d內(nèi)血中IL-6、術(shù)后1d內(nèi)S100ββ、β淀粉樣蛋白1-40[A β(1-40) ]表達(dá)減少,術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生明顯降低。結(jié)論：?jiǎn)未西慕钅ぷ铚樽砜捎糜诟啐g髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者,效果確切安全,實(shí)施方法簡(jiǎn)便易行。且能明顯降低術(shù)中全麻藥物用量，減輕促炎因子表達(dá)，減少術(shù)后疼痛和POCD的發(fā)生。

老年髖關(guān)節(jié)炎是臨床常見(jiàn)老年病癥之一,由于老年人手術(shù)耐受力有限，因此采取及時(shí)效的麻醉措施尤為重要。在老年患者圍術(shù)期并發(fā)癥中,術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙(POCD)發(fā)生率高達(dá)40%～50%，其臨床表現(xiàn)為認(rèn)知減退、焦慮、注意力下降,記憶受損、語(yǔ)言理解能力和社會(huì)融合能力減退等,可嚴(yán)重影響患者的術(shù)后生活質(zhì)量[1]。近年研究表明,血清S100ββ、IL-6、β淀粉樣蛋白1-40[Aβ(1-40) ]是反映中樞神經(jīng)受損特異的和敏感指標(biāo)之一,與術(shù)后認(rèn)知功能障礙正相關(guān)[2-3]。本研究通過(guò)對(duì)老年患者術(shù)后神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試評(píng)分(MMSE評(píng)分)并檢測(cè)血清S100ββ、IL-6、β淀粉樣蛋白1-40[A β(1-40) ]表達(dá)水平,探討髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者術(shù)后認(rèn)知功能情況及單次髂筋膜阻滯復(fù)合全身麻醉對(duì)老年患者術(shù)后疼痛和認(rèn)知功能障礙的影響。

資料與方法

1 一般資料 擇期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者120例,ASAⅡ級(jí)。男62例,女58例；年齡63～75歲。平素體健,心功能1～2級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前有神經(jīng)系統(tǒng)或精神系統(tǒng)疾病史或服用相應(yīng)藥物者；嚴(yán)重的視覺(jué)或聽(tīng)力疾??；MMSE基礎(chǔ)評(píng)分低于17分；不能配合完成認(rèn)知功能測(cè)試者。120例患者隨機(jī)分成兩組，每組60例。全麻組(G組)：男34例,女26例,年齡69±6歲，BMI 22±4.4 kg/m2,手術(shù)時(shí)間96±32min；全麻復(fù)合髂筋膜阻滯組(N組)：男28例，女32例,年齡70±5歲,BMI 23±5.1 kg/m2,手術(shù)時(shí)間93±23min。兩組患者年齡、性別、BMI、手術(shù)時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 麻醉方法 所有患者均未麻醉前用藥。G組采用全憑靜脈氣管內(nèi)插管麻醉；N組全憑靜脈氣管內(nèi)插管麻醉后選擇B超引導(dǎo)下髂筋膜阻滯。方法：全麻插管后患者仰臥,取髂前上棘和恥骨結(jié)節(jié)連線中外三分之一交界點(diǎn)向尾側(cè)2cm處為穿刺點(diǎn),將超聲探頭沿腹股溝皺褶放置,神經(jīng)刺激針與皮膚呈45°角,采用平面外技術(shù)進(jìn)針,經(jīng)歷兩次突破感后,注入生理鹽水2～5ml,在超聲下觀察液體擴(kuò)散,若液體沿髂筋膜間隙擴(kuò)散則認(rèn)為定位正確,繼續(xù)注入0.3%羅哌卡因35～40ml。兩組術(shù)中麻醉維持使用丙泊酚+瑞芬太尼。所有患者術(shù)中血壓波動(dòng)維持在基礎(chǔ)值的±25%以內(nèi),脈博血氧飽和度 (SpO2)維持在90%以上；術(shù)中監(jiān)測(cè)血壓(BP)、心電圖(ECG)、呼氣末二氧化碳分壓(PCO2)、BIS值等。術(shù)后均采用2μg/kg舒芬太尼、2ml/h靜脈72h鎮(zhèn)痛,若術(shù)后疼痛VAS評(píng)分低于4分,給予帕瑞昔布肌注。

3 觀察指標(biāo) ①術(shù)中瑞芬太尼總用量。②術(shù)后6、1d、3d患者靜息狀態(tài)下VAS疼痛評(píng)分(RVAS)。③POCD的評(píng)定：患者以麻醉前MMES評(píng)分測(cè)試值為對(duì)照，術(shù)后評(píng)分低于術(shù)前1分以上確定有認(rèn)知功能下降，診斷為發(fā)生POCD[4]。④血清指標(biāo)測(cè)定：分別在麻醉前和術(shù)后6h、1d、3d取右頸內(nèi)靜脈血,使用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)血漿S100ββ、IL-6、β淀粉樣蛋白1-40[A β(1-40) ]濃度?？紤]到術(shù)中出血和輸血輸液的影響，IL-6使用矯正值,矯正值=實(shí)測(cè)值×麻醉前Hct/實(shí)際Hct。

結(jié) 果

1 術(shù)中瑞芬太尼用量 G組734.2±102.2μg,N組402.1±43.6μg，N組患者麻醉中瑞芬太尼使用量明顯減少(P<0.05)。

2 RVAS評(píng)分 見(jiàn)表1。與G組比較，N組患者術(shù)后6h、1d的VAS評(píng)分明顯升高(P<0.05)，而術(shù)后3d的VAS評(píng)分兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 MMSE評(píng)分 見(jiàn)表2。兩組患者術(shù)后MMES評(píng)分與術(shù)前比均有較明顯降低(P<0.05)，與G組比較，N組患者術(shù)后1d和3d的MMES評(píng)分明顯升高(P<0.05)。

表1 兩組RVAS評(píng)分比較

注：與G組比較,*P<0.05

表2 兩組MMSE評(píng)分比較

注：與麻醉前比較,*P<0.05；與G組比較,△P<0.05

4 血清指標(biāo)測(cè)定 見(jiàn)表3。兩組患者術(shù)后6h、1d、3d的血清IL-6矯正值都升高(P<0.05),與G組相比,N組患者IL-6矯正值明顯減低(P<0.05)。血清S100ββ和Aβ(1-40)含量均較麻醉手術(shù)前有顯著升高(P<0.05)。N組患者術(shù)后6h、1d的血清S100ββ和Aβ(1-40)含量較G組有顯著降低(P<0.05)，但術(shù)后3d患者的血清S100ββ和Aβ(1-40)比較兩組間無(wú)明顯變化。

討 論

POCD是今年來(lái)國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn),其機(jī)制尚未完全明確。隨著社會(huì)年齡結(jié)構(gòu)的改變,術(shù)后認(rèn)知功能的發(fā)生逐漸升高。導(dǎo)致術(shù)后POCD發(fā)生的病因及發(fā)病機(jī)理仍不很清楚,可能與老年患者自身生理特點(diǎn)、麻醉方式、手術(shù)應(yīng)激、手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)、麻醉用藥、術(shù)后疼痛及術(shù)后早期全麻藥的殘留有關(guān)。在Rasmussen的研究中發(fā)現(xiàn),在術(shù)后早期,區(qū)域麻醉能明顯減少POCD和死亡的發(fā)生[4]。但由于老年骨科患者存在椎管內(nèi)穿刺困難、長(zhǎng)時(shí)間特殊體位不耐受、圍術(shù)期為預(yù)防血栓使用抗凝藥物等多方面的因素仍選擇全身麻醉。有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)前意識(shí)障礙、低蛋白血癥、抑郁、有腦缺血發(fā)作病史[5]、使用抗膽堿類藥物[6]等增加術(shù)后POCD發(fā)生率,故本研究將有上述病史者排除,并在術(shù)中避免使用上述藥物。

表3 兩組血清指標(biāo)測(cè)定結(jié)果比較

注：與麻醉前比較,*P<0.05；與G組比較,△P<0.05

本研究中,與N組比較,G組患者麻醉維持中瑞芬太尼用量明顯降低(P<0.05)，G組患者術(shù)后6h、1d的 VAS評(píng)分明顯降低(P<0.05),而術(shù)后3d的VAS評(píng)分兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組患者術(shù)后6hMMES評(píng)分與術(shù)前比較明顯降低(P<0.05),與N組比較,G組患者術(shù)后1d和3d術(shù)后1d和3dMMES評(píng)分明顯降低(P<0.05)。說(shuō)明單次髂筋膜阻滯復(fù)合全身麻醉具有降低老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生POCD的作用。有研究表明,術(shù)后POCD的發(fā)生和術(shù)中阿片類藥物的用量[7]和術(shù)后疼痛減輕有關(guān)[8],本研究結(jié)果與此相同。

IL-6是一種具有廣泛生物活性的細(xì)胞因子,參與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的許多病理生理過(guò)程。Pleines等[9]觀察到腦損傷患者血清II-6和NSE含量之間呈正相關(guān),而后者是神經(jīng)元受損的直接標(biāo)志物,神經(jīng)元損傷越嚴(yán)重，POCD的發(fā)生率就越高，提示血清IL-6表達(dá)水平與腦組織的炎癥反應(yīng)以及POCD的發(fā)生正相關(guān)。黃志蓮等[10]研究表明,在髖關(guān)節(jié)置換早期,IL-6顯著升高,與POCD的發(fā)生率正相關(guān)。本研究中,G組和N組患者術(shù)后6h、1d，3d的血清IL-6矯正值都升高(P<0.05),與G組相比,N組患者術(shù)后6h、1d和3d的血清IL-6矯正值明顯減低(P<0.05),說(shuō)明髂筋膜阻滯減少了術(shù)后早期IL-6的釋放。

S100ββ是血清S100β的亞型,S100β蛋白水平變化能反映腦損傷嚴(yán)重程度及預(yù)后,是較早用于POCD腦損傷研究的血清指標(biāo)。而慢性氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎性反應(yīng)等可促進(jìn) Aβ(1-40)生成,腦內(nèi)Aβ(1-40)過(guò)度沉積是阿爾茲海默病發(fā)病的共同途徑,是進(jìn)行性認(rèn)知功能障礙和記憶力減退的病理基礎(chǔ)。本研究中,兩組患者術(shù)后3d內(nèi)的血清S100ββ和血清Aβ(1-40)含量均較麻醉手術(shù)前有顯著升高(P<0.05)。與G組相比,N組患者術(shù)后6h、1d的血清S100ββ和血清Aβ(1-40)升高值明顯減少(P<0.05),但術(shù)后3d兩組間無(wú)明顯變化。上述促炎因子的釋放與術(shù)后疼痛和POCD的發(fā)生率基本一致,說(shuō)明髂筋膜阻滯可能通過(guò)減少全麻中的藥物用量和減輕術(shù)后疼痛兩方面的影響下,減少了術(shù)中術(shù)后炎癥因子釋放,從而減輕術(shù)后POCD的發(fā)生。

老年人POCD發(fā)生率高,并且一旦發(fā)生,病人可能喪失獨(dú)立生活能力,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的同時(shí)還對(duì)社會(huì)造成沉重的負(fù)擔(dān)。本研究表明對(duì)擬行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年病人,采用單次髂筋膜阻滯復(fù)合全身麻醉方法對(duì)降低術(shù)后POCD的發(fā)生幾率,對(duì)預(yù)防老年患者術(shù)后POCD具有一定的臨床指導(dǎo)意義。

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(收稿：2014-10-16)

關(guān)節(jié)成形術(shù),置換,髖 麻醉 神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯 認(rèn)知障礙

R614.2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.06.018