睡眠呼吸障礙與心血管疾病的治療時(shí)機(jī)

Patrick Strollo

·睡眠醫(yī)學(xué)大論壇·

睡眠呼吸障礙與心血管疾病的治療時(shí)機(jī)

Patrick Strollo

主講者為國(guó)際著名的內(nèi)科學(xué)、呼吸病學(xué)與睡眠醫(yī)學(xué)專(zhuān)家；美國(guó)胸科學(xué)會(huì)資深會(huì)員；美國(guó)匹茨堡大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)教授；美國(guó)匹茨堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院睡眠醫(yī)學(xué)中心主任教授

睡眠呼吸障礙(SDB)與心血管疾病密切相關(guān)，心血管疾病患者中睡眠呼吸障礙的發(fā)病率明顯升高，且會(huì)引發(fā)相關(guān)病理生理變化，以往研究顯示睡眠呼吸障礙也會(huì)使心血管疾病的病死率增加。那么到底為什么治療合并的睡眠呼吸障礙，以及如何進(jìn)行臨床實(shí)踐，最近一些大型臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果有給了我們什么樣的指導(dǎo)和困惑呢？Strollo教授在空軍總醫(yī)院主辦的第3界中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)睡眠醫(yī)學(xué)技術(shù)高級(jí)培訓(xùn)班上從以下幾個(gè)方面對(duì)這個(gè)問(wèn)題進(jìn)行了闡述。

圖1

1 為什么要治療合并的睡眠呼吸障礙

心血管疾病與OSA密切相關(guān)，原發(fā)性高血壓患者35%患OSA，藥物抵抗性(難治性)高血壓患者65～80%患OSA，OSA也是引發(fā)難治性高血壓的第2大病因，冠心病患者30%患OSA，心衰患者中OSA發(fā)病率達(dá)到21%～37%，房顫患者OSA發(fā)病率是普通人群的5倍，而卒中患者中OSA發(fā)病率竟高達(dá)60%。OSA和CSA-CSR會(huì)引發(fā)低氧，機(jī)械負(fù)荷，腎上腺負(fù)荷改變，上氣道不穩(wěn)定以及循環(huán)延遲等，長(zhǎng)期影響包括壓力反射敏感性下降，交感神經(jīng)活性升高，日夜血壓升高，心率變異降低。OSA因?yàn)榉磸?fù)上氣道阻塞，增加心室的前后負(fù)荷。心衰時(shí)，因?yàn)檠h(huán)延遲以及CO2敏感性上升會(huì)出現(xiàn)通氣控制不穩(wěn)定而引發(fā)CSA，心衰患者中OSA和CSA總的發(fā)病率達(dá)到約50%，這2者之間又相輔相成。既然睡眠呼吸障礙在心血管疾病中發(fā)病率高，且會(huì)產(chǎn)生不良影響所以需要對(duì)其進(jìn)行治療。

2 什么樣的患者需要進(jìn)行治療

既然睡眠呼吸障礙在心血管疾病患者中的發(fā)病率如此高，但具體合并的睡眠呼吸障礙達(dá)到什么程度的患者需要治療呢？不同程度的SDB都會(huì)增加患者的病死率，但合并未經(jīng)治療重度SDB患者的心血管病死率明顯增加，且與是否存在嗜睡癥狀無(wú)關(guān)，因此，重度的SDB患者需要進(jìn)行治療。見(jiàn)圖1。

2.1 如何診斷睡眠呼吸障礙 SBD發(fā)病率高，且漏診率接近90%。OSA患者的臨床表現(xiàn)有病態(tài)肥胖、下肢水腫、靜脈瘀滯等。只基于男性和BMI在普通人群中篩查OSA的話，大量患者會(huì)漏診，特別是對(duì)老年人來(lái)說(shuō)隨著收入增加飲食方式的改變，疾病發(fā)病率也日漸增加。既往研究顯示，靠臨床預(yù)計(jì)模型來(lái)區(qū)分是否存在OSA是不準(zhǔn)確的。診斷方法有整夜PSG檢測(cè)和便攜式睡眠監(jiān)測(cè)，最佳臨床診斷方法對(duì)不同患者來(lái)說(shuō)不盡相同，高度疑診無(wú)心肺合并癥患者可行家庭睡眠監(jiān)測(cè)，高度疑診想盡快行PAP治療的患者可行分夜值守PSG，診斷不確定，有心肺合并癥或無(wú)法進(jìn)行家庭睡眠監(jiān)測(cè)的患者可行整夜值守PSG，或特殊試驗(yàn)如MSLT前夜行整夜值守PSG。自主評(píng)價(jià)有嗜睡的患者見(jiàn)于各種程度的OSA，對(duì)于那些沒(méi)有嗜睡的重度OSA患者治療對(duì)臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)非常具有挑戰(zhàn)性。心衰合并OSA患者中，自主日間嗜睡評(píng)估與清醒平均交感神經(jīng)活性呈負(fù)相關(guān)。

圖2

2.2 目前的治療觀點(diǎn)有哪些 心衰的內(nèi)科治療目前提倡階梯式療法，根據(jù)患者是否存在結(jié)構(gòu)性因素及是否反復(fù)出現(xiàn)臨床癥狀，治療從危險(xiǎn)因素控制到常規(guī)ACEI或ARB藥物使用，以及多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)治療策略逐級(jí)上升。OSA傳統(tǒng)治療方法包括生活方式改變，氣道正壓治療(CPAP、BiPAP、APAP、ASV)，口腔矯治器治療和外科手術(shù)治療(鼻部手術(shù)、氣管切開(kāi)、上氣道重塑：UPPP和頦舌肌前移，上下頜骨前移)。既往研究顯示，重度OSA患者，無(wú)論致死還是非致死性心血管事件都明顯高于正常對(duì)照組和打鼾以及輕度OSA患者，但進(jìn)行PAP治療的OSA患者，兩種事件發(fā)生與對(duì)照組無(wú)明顯差異。隨CPAP治療時(shí)間延長(zhǎng)，患者心臟重塑也會(huì)改善。但OSA和CSA事件對(duì)心衰患者每搏容量和心輸出量的影響不同(見(jiàn)圖2)，阻塞性事件使心輸出量降低而中樞性事件使心輸出量增加。

對(duì)于合并中樞性睡眠呼吸暫停的心衰患者實(shí)施CPAP治療，與不進(jìn)行CPAP治療的患者相比，一項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示2組的生存率無(wú)明顯差異。關(guān)于心衰合并SDB患者使用ASV治療，相關(guān)系統(tǒng)綜述和Meta分析結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，ASV組可有效降低AHI，改善心功能，增加運(yùn)動(dòng)耐量。心血管疾病患者或合并多種心血管危險(xiǎn)因素的OSA患者，CPAP可使血壓降低，但氧療無(wú)效。目前關(guān)于OSA對(duì)心血管疾病影響的RCT研究結(jié)果顯示CPAP可降低血管再造CAD伴OSA(無(wú)嗜睡)心血管不良后果的風(fēng)險(xiǎn)，每晚使用至少4/h是降低風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵；但對(duì)于伴嗜睡的OSA患者，CPAP治療并未顯示出風(fēng)險(xiǎn)降低，還需大樣本區(qū)分表型的CAD合并OSA患者的臨床隊(duì)列研究進(jìn)一步明確。SERVE-HF實(shí)驗(yàn)IV期數(shù)據(jù)更新顯示，對(duì)于以中樞性睡眠呼吸暫停為主的有癥狀慢性心衰患者，ASV治療會(huì)增加病死率。所以，CSA-CSR對(duì)心衰來(lái)說(shuō)到底是有益還是有害是存疑的。CSA-CSR造成的有益生理改變包括：因內(nèi)源性PEEP肺容量會(huì)增加，增加心搏量，避免出現(xiàn)高碳酸性酸中毒，降低交感神經(jīng)活性，擴(kuò)張支氣管并使呼吸肌周期性得到休息。關(guān)于SDB和心血管疾病患者的大型研究SAVE試驗(yàn)、ADVENT-HF試驗(yàn)都還未達(dá)到試驗(yàn)終點(diǎn)。失眠與心血管疾病也是密切相關(guān)的，一個(gè)Meta分析顯示，失眠會(huì)增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示，失眠相關(guān)癥狀多的心衰患者，生存率也明顯降低。REM睡眠AHI>15患者高血壓發(fā)生率高，因?yàn)? h僅僅才經(jīng)歷40%的REM睡眠，所以傳統(tǒng)觀點(diǎn)治療4 h可能是不足夠的，夜間治療時(shí)間越長(zhǎng)越好。

3 結(jié)語(yǔ)

總體來(lái)說(shuō)，睡眠呼吸暫停很常見(jiàn)，阻塞性睡眠呼吸暫停是心血管疾病發(fā)病率和病死率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，初級(jí)診所以及專(zhuān)科診所睡眠呼吸暫停的漏診率都是很高的。中樞性睡眠呼吸暫?？赡苁侵囟刃乃ヒ粋€(gè)適應(yīng)性表現(xiàn)，選擇合適的亞型，才能從治療中獲益。

(郭靜靜 整理)