非高密度脂蛋白膽固醇在冠心病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的價(jià)值

張娜娜，馮燕嫻

(1.蚌埠醫(yī)學(xué)院，安徽 蚌埠 233000；2.蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬蚌埠市第三人民醫(yī)院 心內(nèi)科，安徽 蚌埠 233000)

·綜 述·

非高密度脂蛋白膽固醇在冠心病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的價(jià)值

張娜娜1，馮燕嫻2

(1.蚌埠醫(yī)學(xué)院，安徽 蚌埠 233000；2.蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬蚌埠市第三人民醫(yī)院 心內(nèi)科，安徽 蚌埠 233000)

近年來(lái)，非高密度脂蛋白膽固醇(non-HDL-C)致動(dòng)脈粥樣硬化(AS)的作用越來(lái)越受到關(guān)注，以往在國(guó)內(nèi)外有關(guān)血脂異常的管理指南中，均將低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)視為致AS的主要因素以及進(jìn)行調(diào)脂治療的第一指標(biāo)。國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究比較了non-HDL-C與LDL-C對(duì)冠心病發(fā)病的預(yù)測(cè)作用，認(rèn)為non-HDL-C評(píng)估冠心病危險(xiǎn)的意義明顯優(yōu)于LDL-C。作者就non-HDL-C在冠心病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的價(jià)值作一綜述。

冠心??；非高密度脂蛋白膽固醇；低密度脂蛋白膽固醇；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；文獻(xiàn)綜述

低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)被認(rèn)為是致動(dòng)脈粥樣硬化(AS)的主要因素及調(diào)脂治療的首要目標(biāo)，但臨床發(fā)現(xiàn),即使患者強(qiáng)化他汀治療LDL-C達(dá)標(biāo)后，仍然存在心血管病風(fēng)險(xiǎn)，說(shuō)明LDL-C用于評(píng)估冠心病風(fēng)險(xiǎn)中存在不足。近年來(lái)，由于非高密度脂蛋白膽固醇(non-HDL-C)能更全面地反映除高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)以外的其他脂蛋白膽固醇的代謝變化，其致AS的作用逐漸受到重視，在冠心病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的價(jià)值得到廣泛肯定。作者就non-HDL-C在冠心病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的價(jià)值作一綜述。

1 LDL-C在評(píng)估冠心病風(fēng)險(xiǎn)中的局限性

以往的臨床工作中，LDL-C被公認(rèn)為是評(píng)價(jià)和預(yù)測(cè)冠心病風(fēng)險(xiǎn)的主要血脂指標(biāo)，近年發(fā)現(xiàn)其在評(píng)估冠心病風(fēng)險(xiǎn)中存在以下局限性。

1.1 LDL-C在檢測(cè)方面的局限性

有研究表明，LDL-C的直接管理在很多臨床實(shí)驗(yàn)室中可能不是很標(biāo)準(zhǔn)[1]。LDL-C的測(cè)量方法很多，最常用的為直接測(cè)量法，但LDL-C的直接測(cè)量可能存在誤差，這種誤差可能會(huì)導(dǎo)致血脂在臨床檢測(cè)與調(diào)控的不利[2]。直接測(cè)定法受甘油三酯(TG)的影響，吳炯等[3]對(duì)154例門(mén)診患者進(jìn)食前后的血液標(biāo)本進(jìn)行血脂檢測(cè)，結(jié)果顯示進(jìn)食前后 non-HDL-C的檢測(cè)值差異無(wú)顯著性，而LDL-C的水平則明顯受到進(jìn)食因素的影響，這種檢測(cè)上的誤差，使LDL-C的臨床應(yīng)用受到更多挑戰(zhàn)與限制。

1.2 LDL-C在評(píng)估冠心病風(fēng)險(xiǎn)中的不足

LDL-C被認(rèn)為是冠心病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)和治療干預(yù)的重要指標(biāo)，調(diào)整LDL-C到最佳水平可以減少心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn) 。但是其對(duì)冠心病風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)并不全面，在他汀類(lèi)藥物治療達(dá)標(biāo)者中仍有很高的冠心病風(fēng)險(xiǎn)，有學(xué)者將之稱(chēng)為“殘余風(fēng)險(xiǎn)”；一項(xiàng)關(guān)于減少non-HDL-C水平對(duì)冠心病預(yù)防重要性的研究[4]表明 ,non-HDL-C不僅是冠心病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因子，而且是降低LDL-C治療后冠心病殘余風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)志物。臨床上應(yīng)用大劑量的調(diào)脂藥物進(jìn)一步降低LDL-C并不能消除殘余風(fēng)險(xiǎn)，表明LDL-C評(píng)價(jià)心血管風(fēng)險(xiǎn)有一定的局限性。

盡管LDL-C增高是冠心病的主要危險(xiǎn)因素，但并非是單獨(dú)致AS的脂蛋白，LDL-C之外的以TG為代表的剩余脂蛋白同樣具有致心血管病風(fēng)險(xiǎn)。有研究[5]結(jié)果顯示，血漿TG水平升高可以導(dǎo)致體內(nèi)凝血因子水平升高，并可使組織型纖溶酶原激活物抑制劑合成增加，抑制纖維蛋白溶解，形成高凝狀態(tài)，使冠心病危險(xiǎn)性升高。富含TG的脂蛋白即極低密度脂蛋白膽固醇(VLDL-C)，特別是其降解的殘留顆粒，引起AS的作用極強(qiáng)。中間密度脂蛋白膽固醇(IDL-C)為VLDL-C分解代謝的殘基途徑所產(chǎn)生，比LDL-C更易進(jìn)入巨噬細(xì)胞內(nèi)，參與AS的進(jìn)程。而脂蛋白a(Lpa)可促進(jìn)泡沫細(xì)胞脂肪斑塊形成及平滑肌細(xì)胞增殖。所以L(fǎng)DL-C雖降到了目標(biāo)范圍卻不能阻止AS和冠心病的發(fā)生和發(fā)展，原因就是因?yàn)閂LDL及其殘基和Lpa仍在發(fā)揮作用。

Non-HDL-C由公式TC-HDL-C得出，根據(jù)公式可以看出non-HDL-C是除HDL-C以外所有脂蛋白膽固醇的總和。與LDL-C不同，non-HDL-C是定量所有含ApoB的致AS的脂蛋白，除了LDL-C外還包括VLDL-C、IDL-C、Lpa、乳糜微粒(CM)及其殘余物，這幾乎涵蓋了致AS的所有血脂因素。因此，僅考慮LDL-C水平，可能會(huì)低估心血管疾病危險(xiǎn)。

2 Non-HDL-C與冠心病的形成和病變嚴(yán)重程度具有顯著相關(guān)性

2.1 Non-HDL-C參與冠心病的形成

Non-HDL-C既然包含了所有致AS的脂蛋白顆粒，其在冠心病形成中就具有重要的臨床意義。任潔等[6]采用前瞻性隊(duì)列研究方法，共納入29 937名研究對(duì)象，對(duì)其基線(xiàn)non-HDL-C水平和12年間急性冠心病事件(ACE)、缺血性心血管病事件(ICVD) 、缺血性和出血性卒中的發(fā)病危險(xiǎn)應(yīng)用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，調(diào)整年齡、性別、吸煙、糖尿病、體質(zhì)指數(shù)、收縮壓等傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素后，ACE、ICVD事件及缺血性卒中發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)均隨non-HDL-C水平的升高而增加。

國(guó)外學(xué)者曾對(duì)1 611名連續(xù)無(wú)癥狀的個(gè)體進(jìn)行研究，在多變量模型中同時(shí)控制其余脂質(zhì)的水平，發(fā)現(xiàn)只有non-HDL-C與冠狀動(dòng)脈鈣化的關(guān)聯(lián)具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7]。另一項(xiàng)研究[8]結(jié)果顯示，non-HDL-C與亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化具有相關(guān)性。一項(xiàng)關(guān)于高水平的TG和non-HDL-C對(duì)日本人腦卒中與心肌梗死影響的研究[9]發(fā)現(xiàn)，TG和non-HDL-C的高水平組是低水平組發(fā)生腦卒中和心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)率的2.55倍，兩者在預(yù)防心腦血管疾病方面都是重要的參考指標(biāo)。Robinson等[10]對(duì)30項(xiàng)降脂治療隨機(jī)對(duì)照研究的Meta分析結(jié)果顯示，non-HDL-C對(duì)冠心病的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防是一項(xiàng)重要的指標(biāo)，平均隨訪(fǎng)4.5年、經(jīng)他汀類(lèi)藥物治療的患者顯示在non-HDL-C的降低和冠心病的減少之間有著1∶1的巨大獲益關(guān)系，即降低non-HDL-C可以減少冠心病的患病率。

綜合國(guó)內(nèi)外的研究，non-HDL-C可以認(rèn)為在冠心病的形成中起著重要的作用，是冠心病形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。

2.2 Non-HDL-C與冠心病的病變嚴(yán)重程度具有顯著相關(guān)性

國(guó)外一項(xiàng)為期11.9年的前瞻性研究[11]發(fā)現(xiàn)，non-HDL-C的水平與心肌梗死的嚴(yán)重程度相關(guān)。另一項(xiàng)前瞻性研究[12]亦發(fā)現(xiàn)，non-HDL-C水平與急性心肌梗死病變程度有明顯關(guān)系。這些研究說(shuō)明隨著non-HDL-C水平的增高，冠心病的病變會(huì)隨之加重。我國(guó)學(xué)者對(duì)高水平的non-HDL-C致冠心病病變加重的這一課題也進(jìn)行了深入的研究。在一項(xiàng)對(duì)527例確診為冠心病且擬安裝支架住院患者的回顧性研究[13]結(jié)果顯示，冠心病組non-HDL-C水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，且non-HDL-C水平隨冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)的增多而具有增高的趨勢(shì)，提示non-HDL-C的水平與冠心病患者病變的冠狀動(dòng)脈支數(shù)之間存在顯著相關(guān)性(P<0.01)，這說(shuō)明non-HDL-C水平與冠狀動(dòng)脈硬化嚴(yán)重程度相關(guān)。

上述研究表明，隨non-HDL-C水平的增高冠心病的病變程度亦加重，兩者之間具顯著相關(guān)性。non-HDL-C是一項(xiàng)簡(jiǎn)易評(píng)價(jià)和預(yù)測(cè)冠心病危險(xiǎn)性可靠的指標(biāo)。

3 Non-HDL-C在評(píng)估和預(yù)測(cè)冠心病風(fēng)險(xiǎn)方面優(yōu)于LDL-C

TC和HDL-C為常規(guī)檢查，測(cè)量易標(biāo)準(zhǔn)化，因而在計(jì)算non-HDL-C時(shí)無(wú)需增加額外費(fèi)用，只需一個(gè)空腹血脂面板就可獲得[14]。同時(shí)，由于non-HDL-C計(jì)算公式中不包括TG，檢查時(shí)不受飲食因素的影響，免除了空腹采血的弊端。因此non-HDL-C測(cè)定簡(jiǎn)便、快速、無(wú)干擾，且臨床依從性好，能客觀反映血脂代謝情況，是預(yù)測(cè)和評(píng)價(jià)心血管疾病危險(xiǎn)性的可靠指標(biāo)。

Non-HDL-C與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性比LDL-C更密切。Ray等[15]認(rèn)為，治療下的non-HDL-C水平與冠心病復(fù)發(fā)事件相關(guān)。國(guó)外的一個(gè)Meta分析[16]結(jié)果顯示，在應(yīng)用他汀類(lèi)藥物治療的患者中，non-HDL-C與主要心血管事件相關(guān)性比LDL-C更強(qiáng)， 并且non-HDL-C與LDL-C相比可能是更合適的調(diào)脂治療目標(biāo)。有研究[17]表明，non-HDL-C預(yù)測(cè)冠心病風(fēng)險(xiǎn)的能力優(yōu)于LDL-C，而且不管LDL-C水平如何，那些non-HDL-C高的人仍有患冠心病的高風(fēng)險(xiǎn)；在這項(xiàng)研究中學(xué)者們還發(fā)現(xiàn)non-HDL-C不僅解釋了冠心病風(fēng)險(xiǎn)與LDL-C相關(guān)，而且證明了其自身比單一的LDL-C水平提供了更多關(guān)于冠心病風(fēng)險(xiǎn)與增高的血脂水平有關(guān)的信息。

國(guó)內(nèi)學(xué)者李淵等[18]研究表明，non-HDL-C對(duì)高血壓合并糖尿病者心腦血管病發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值要優(yōu)于LDL-C。張鵬睿等[19]按空腹血糖高低將6 341例患者分為血糖正常組和血糖升高組，結(jié)果證實(shí)不管患者血糖是否升高，在評(píng)估血脂異常患者心血管病風(fēng)險(xiǎn)和降脂的療效方面，non-HDL-C都是不弱于LDL-C的有效臨床指標(biāo)。眾多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，non-HDL-C比LDL-C對(duì)冠心病的發(fā)生有更好的預(yù)測(cè)評(píng)價(jià)作用，它不僅更有助于預(yù)測(cè)心血管事件的發(fā)生，而且還是更恰當(dāng)?shù)乃☆?lèi)藥物治療的目標(biāo)。

4 總 結(jié)

綜上所述，non-HDL-C是一項(xiàng)包含了所有致AS脂蛋白顆粒的指標(biāo)，其臨床檢測(cè)簡(jiǎn)便、結(jié)果無(wú)干擾。同時(shí)，non-HDL-C水平與冠心病的嚴(yán)重程度具有顯著相關(guān)性，在預(yù)測(cè)評(píng)估冠心病風(fēng)險(xiǎn)方面的價(jià)值也優(yōu)于LDL-C。2014年美國(guó)國(guó)家脂質(zhì)學(xué)會(huì)(NLA)[20]首次建議將non-HDL-C和LDL-C作為首要的血脂管理指標(biāo)，且認(rèn)為前者優(yōu)于后者。臨床工作中對(duì)于冠心病患者，不僅要重視LDL-C水平，還要根據(jù)non-HDL-C的水平評(píng)估其危險(xiǎn)性，尤其對(duì)于LDL-C已經(jīng)達(dá)標(biāo)者。在臨床實(shí)踐中，可將non-HDL-C作為預(yù)測(cè)和評(píng)估冠心病風(fēng)險(xiǎn)和血脂干預(yù)管理治療的新靶標(biāo)。

[1] NAKAMURA M，KOYAMA I，ISO H,et al.Measurement performance of reagent manufacturers by Centers for Disease Control and Prevention/Cholesterol Reference Method Laboratory Network lipid standardization specified for metabolic syndrome-focused health checkups program in Japan[J].J Atheroscler Thromb，2009，16(6):756-763.

[2] KITAMURA A，NODA H，NAKAMURA M，et al.Association between non-high-density lipoprotein cholesterol levels and the incidence of coronary heart disease among Japanese:the circulatory risk in communities study(CIRCS)[J].J Atheroscler Thromb，2011，18(6):454-463.

[3] 吳炯，郭瑋，潘柏中，等.冠狀動(dòng)脈病變時(shí)非高密度脂蛋白膽固醇的臨床應(yīng)用[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2006，21(4):316-319.

[4] SASAKI J，YOKOYAMA M，MATSUZAKI M，et al.Relationship between coronary artery disease and non-HDL-C,and effect of highly purified EPA on the risk of coronary artery disease in hypercholesterolemic patients treated with statins: sub-analysis of the Japan EPA Lipid Intervention Study (JELIS)[J].J Atheroscler Thromb,2012，19(2):194-204.

[5] 方瑛，陳忠，馬根山，等.早發(fā)急性心肌梗死患者的臨床和冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2009，37(2):129-132.

[6] 任潔，趙冬，劉靜，等.非高密度脂蛋白膽固醇水平與中國(guó)人群心血管病發(fā)病危險(xiǎn)的相關(guān)性[J].中華心血管病雜志，2010，38(10):934-938.

[7] ORAKZAI S H,NASIR K，BLAHA M,et al.Non-HDL cholesterol is strongly association with coronary artery calcification in asymptomatic individuals[J].Atherosclerosis，2009，202(1):289-295.

[8] ARSENAULT B J，RANA J S，STROES E S，et al.Beyond low-density lipoprotein ch-olesterol:respective contributions of non-high-density lipoprotein cholesterol levels,triglycerides,and the total cholesterol/high-density lipoprotein cholesterol ratio to coronary heart disease risk in apparently healthy men and women[J].J Am Coll Cardiol，2009，55(1):35-41.

[9] OKAMURA T，KOKUBO Y，WATANABE M,et al.Triglycerides and non-high-density lipoprotein cholesterol and the incidence of cardiovascular disease in an urban Japanese cohort:the Suita study[J].Atherosclerosis，2010，209:290-294.

[10] ROBINSON J G，WANG S，SMITH B J，et al.Meta-analysis of the relationship between non-high-density lipoprotein cholesterol reduction and coronary heart disease risk[J].J Am Coll Cardiol，2009，53(4)：316-322.

[11] KOKUBO Y，WATANABE M.Low-density lipoprotein cholesterol and non-high-density lipoprotein cholesterol and the incidence of cardiovascular disease in an urban Japanese cohort study: the Suita study[J].Atherosclerosis，2009，203(2): 587-592.

[12] TANABE N，ISO H，OKADA K，et al.Serum total and non-high-density lipoprotein cholesterol and the risk prediction of cardiovascular events-the JALS-ECC[J].Circ J，2010，74(7):1346-1349.

[13] 嚴(yán)字斐，曹?chē)?guó)君.血清非高密度脂蛋白膽固醇在冠心病診斷中的臨床價(jià)值[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2013，15(6):9-12.

[14] ROBINSON J G,WANG S，JACOBSON T A.Meta-analysis of comparison of effectiv-eness of lowering apolipoprotein B versus low-density lipoprotein cholesterol and non high-density lipoprotein cholesterol for cardiovascular risk reduction in randomized trials[J].Am J Cardiol，2012，110(10):1468-1476.

[15] RAY K K，CANNON C P，CAIRNS R，et al.Prognostic utility of ApoB/AI，total chole-sterol/HDL，non-HDL cholesterol，or hs-CRP as predictors of clinical risk in patients receiving statin therapy after acute coronary syndromes:results from PROVE IT-TIMI 22[J].Arterioscler Thromb Vase Biol，2009，29(3)：424-430.

[16] BOEKHOLDT S M，ARSENAULT B J,MORA M，et al.Association of LDL cholesterol,non-HDL cholesterol,and apolipoprotein B levels with risk of cardiovascular events amongpatients treated with statins:A Meta-analysis[J].JAMA，2012，307(12):1302-1309.

[17] SIMPRINI L A，VILLINES T C，RICH M，et al.The relationship between subclinical atherosclerosis，non-high-density lipoprotein cholesterol,exercise，and diet among male participants of the PACC Project[J].J Clin Lipidol,2012,6(2):174-179.

[18] 李淵，徐衛(wèi)亭，陳建昌，等.非高密度脂蛋白膽固醇在老年高血壓及糖尿病人群中的臨床意義[J].中國(guó)心血管雜志，2011，16(5):344-347.

[19] 張鵬睿，徐援，王廣，等.非高密度脂蛋白膽固醇是評(píng)價(jià)血脂異?；颊咝难茱L(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，35(1):73-76.

[20] JACOBSON T A，ITO M K，MAKI K C，et al.National lipid association recommendations for patient-centered management of dyslipidemia:part 1-executive summary[J].J Clin Lipidol，2014，8(5):473-488.

2014-11-08

2015-02-11

張娜娜(1987-)，女，山東臨沂人，在讀碩士研究生。E-mail:lyzhangnana@126.com

馮燕嫻 E-mail:ahbbfyx@163.com

張娜娜，馮燕嫻.非高密度脂蛋白膽固醇在冠心病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的價(jià)值[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2015，34(3)：462-465.

R541.4

A

1671-6264(2015)03-0462-04

10.3969/j.issn.1671-6264.2015.03.033