中醫(yī)臨床人才的培養(yǎng)

黃莉 劉新橋

隨著健康觀念和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，中醫(yī)藥整體觀理論思維、個(gè)性化辨證論治以及“治未病”養(yǎng)生方法越來越受到重視和關(guān)注，實(shí)用型中醫(yī)優(yōu)秀臨床人才的需求日漸增加。然而，綜觀近幾年的中醫(yī)教育和臨床現(xiàn)狀，值得反思的地方很多。探索培養(yǎng)中醫(yī)臨床實(shí)用型人才的教育模式，是每一位中醫(yī)教育工作者需要思考的問題。

1 院校教育應(yīng)發(fā)揮的作用

1.1 夯實(shí)中醫(yī)基礎(chǔ)理論

“寬知識、厚基礎(chǔ)、強(qiáng)能力、高素質(zhì)”是院校教育的目標(biāo)，其中“厚基礎(chǔ)”是院校教育的最基本要求。中醫(yī)的基礎(chǔ)在理論，理論的基礎(chǔ)在經(jīng)典。中醫(yī)學(xué)作為一門醫(yī)學(xué)學(xué)科，不僅有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，有辨證論治為主體的臨床醫(yī)學(xué)體系，而且有獨(dú)特的、較系統(tǒng)的中醫(yī)基礎(chǔ)理論醫(yī)學(xué)體系，并長期有效指導(dǎo)著中醫(yī)臨床。脫離中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)的臨床，定是無根之木無源之水，最終導(dǎo)致的是木枯水竭。已故中醫(yī)教育家方藥中先生曾將對中醫(yī)經(jīng)典《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》和《溫病條辨》的學(xué)習(xí)和研究，作為系統(tǒng)掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論的主干課程［1］。綜觀古今中醫(yī)大家，無不精通中醫(yī)經(jīng)典，而且許多是在年輕時(shí)奠定的“童子功”。正是因?yàn)橛兄詈竦幕A(chǔ)理論，臨證時(shí)信手拈來游刃有余，每每起沉疴愈頑疾。熟讀《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》于病理可左右逢源，熟讀《本草》則方自我出，熟讀《傷寒》《金匱》則辨證施治有法可循。中醫(yī)院校的多年、多層次畢業(yè)生回顧調(diào)查發(fā)現(xiàn)，普遍存在著基本功不扎實(shí)，不僅不能熟練背誦《傷寒論》《金匱要略》，甚至連常用中藥藥性和簡單的方歌也背不了多少［2］。因此，院校教育應(yīng)高度重視中醫(yī)基礎(chǔ)理論即經(jīng)典著作的學(xué)習(xí)，將中醫(yī)經(jīng)典理論的背誦作為衡量學(xué)生基礎(chǔ)的一項(xiàng)指標(biāo)。

1.2 樹立信心培養(yǎng)興趣

國學(xué)大師王國維的《人間詞話》說到，古今成大事業(yè)、大學(xué)問者必須經(jīng)過三種境界“昨夜西風(fēng)凋碧樹，獨(dú)上高樓，望盡天涯路”“衣帶漸寬終不悔，為伊消得人憔悴”“眾里尋他千百度，驀然回首，那人卻在燈火闌珊處”［3］。多數(shù)人認(rèn)為關(guān)鍵在第二階段，時(shí)間漫長，挫折最多，最易動搖信心，致前功盡棄。筆者認(rèn)為第一階段更應(yīng)高度重視，否則可能根本無緣進(jìn)入第二階段。中醫(yī)學(xué)理論深奧廣博，技能玄而難行，初學(xué)者如若不能萌發(fā)對中醫(yī)的濃厚興趣，樹立對中醫(yī)的信心，則很難進(jìn)入“衣帶漸寬終不悔，為伊消得人憔悴”的境界。師傅領(lǐng)進(jìn)門，修行看個(gè)人，院校教育可謂絕大多數(shù)中醫(yī)學(xué)習(xí)者的“進(jìn)門師傅”，如今的中醫(yī)院校畢業(yè)生，經(jīng)過5年在校學(xué)習(xí)，終究彷徨中醫(yī)門外者不在少數(shù)。門外漢談何耐住寂寞潛心領(lǐng)悟?先入門才能登堂入室，才能高屋建瓴。因此，院校教育應(yīng)開設(shè)增進(jìn)中醫(yī)興趣和強(qiáng)化中醫(yī)榮譽(yù)感、使命感的相關(guān)課程，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)學(xué)習(xí)中醫(yī)的榮譽(yù)感及使命感，樹立對中醫(yī)的信心，方能為中醫(yī)臨床人才的成長奠定基礎(chǔ)。

1.3 注重傳統(tǒng)文化學(xué)習(xí)

中醫(yī)藥學(xué)根植于中國傳統(tǒng)文化的沃土，與人文、哲學(xué)相滲透，有著豐富的中國文化底蘊(yùn)，是中國傳統(tǒng)優(yōu)秀文化的重要組成部分。從生成要素、思維模式到理論內(nèi)涵、實(shí)踐方式，中醫(yī)藥學(xué)都始終根植在傳統(tǒng)文化的土地上［4］。從古至今歷代有創(chuàng)舉、有成就的中醫(yī)大家，無不具備深厚的傳統(tǒng)文化功底，其知識結(jié)構(gòu)與中醫(yī)的學(xué)科屬性相適應(yīng)。通曉人文是通曉中醫(yī)方法學(xué)的必由途徑，如果缺少人文修養(yǎng)，就很難領(lǐng)略到中醫(yī)理論的真諦。一代大師惲鐵樵16歲中秀才，38歲因喪子之痛棄文從醫(yī)，開始自學(xué)中醫(yī)之路，不久便博采眾家之長醫(yī)名大振，43歲懸壺滬上開業(yè)行醫(yī)，終成一代大家［5］。惲鐵樵的快速成才之路，與他豐厚的人文素質(zhì)基礎(chǔ)，扎實(shí)的古文基礎(chǔ)，有直接的關(guān)系。目前中醫(yī)院校畢業(yè)生，人文底蘊(yùn)薄弱，不僅做不到通曉中國傳統(tǒng)文化，甚者連基本的古漢語知識都掌握不夠，給中醫(yī)經(jīng)典著作的學(xué)習(xí)領(lǐng)悟，造成了很大障礙。因此，院校教育應(yīng)將中國傳統(tǒng)文化作為必修課，教給學(xué)生一把中醫(yī)學(xué)入門的鑰匙，通過中國傳統(tǒng)文化的學(xué)習(xí)，提高對中醫(yī)基礎(chǔ)理論的領(lǐng)悟與內(nèi)化，同時(shí)也是提高學(xué)生綜合素質(zhì)的方法之一。

2 臨床實(shí)習(xí)應(yīng)發(fā)揮的作用

2.1 理論聯(lián)系實(shí)際

中國近代教育家陶行知以“做”為中心的“教學(xué)做合一”教育論，在醫(yī)學(xué)臨床教育中尤應(yīng)奉行。陶先生認(rèn)為不在做上用功夫，教不成教，學(xué)不成學(xué)，只有實(shí)行“教學(xué)做合一”，才是教育的終極目標(biāo)［6］。臨床實(shí)習(xí)應(yīng)踐行“教學(xué)做合一”。臨床實(shí)習(xí)是理論與實(shí)踐的結(jié)合，是理論向?qū)嵺`的過渡，是醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生的過渡，是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的另一個(gè)開始。以“做”為目標(biāo)的“教”和以“做”為目的的“學(xué)”，分別是臨床帶教教師和臨床實(shí)習(xí)學(xué)生面臨的課題。因此，臨床教師應(yīng)不斷自我提高，加強(qiáng)自身理論聯(lián)系實(shí)踐的功底，學(xué)習(xí)掌握理論聯(lián)系實(shí)際的科學(xué)教學(xué)方法。近代中醫(yī)教育家陳慎吾先生極力強(qiáng)調(diào)實(shí)踐，要求凡講《傷寒論》的教師，必須于臨床善用經(jīng)方，學(xué)《傷寒論》的學(xué)生，必須學(xué)會使用經(jīng)方，在他的極力倡導(dǎo)下，《傷寒論》增設(shè)了臨床實(shí)習(xí)課，使學(xué)生學(xué)《傷寒》，用《傷寒》，通過實(shí)踐體會《傷寒論》理法方藥之妙［7］。這種理論聯(lián)系實(shí)際的教學(xué)，不僅大大提高了學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)的熱情，而且使學(xué)生真正獲得了中醫(yī)辨證之真諦。研究表明，以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法，與傳統(tǒng)的以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法比較，在中醫(yī)內(nèi)科實(shí)習(xí)帶教中，發(fā)揮了獨(dú)特的優(yōu)勢［8］。臨床實(shí)習(xí)學(xué)生也應(yīng)該掌握理論聯(lián)系實(shí)際的科學(xué)學(xué)習(xí)方法，用課堂所學(xué)醫(yī)學(xué)理論解決臨床實(shí)際問題，為日后的從醫(yī)生涯奠定良好的基礎(chǔ)。

2.2 鞏固教學(xué)效果

實(shí)習(xí)階段是為了讓學(xué)生把理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合，培養(yǎng)獨(dú)立思考和實(shí)際臨床工作能力，同時(shí)，也是鞏固課堂教學(xué)效果的階段。目前中醫(yī)藥院校的課程數(shù)量偏多，就中醫(yī)課時(shí)占專業(yè)課時(shí)(中醫(yī)與西醫(yī)課時(shí)總和)的比例，有學(xué)者調(diào)查顯示，1999年以后普遍維持在60%左右［9］。中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識內(nèi)容抽象難懂，知識繁多零亂，需要花費(fèi)大量時(shí)間精力去理解、誦讀、強(qiáng)記。因此，中醫(yī)院校學(xué)生在校學(xué)習(xí)期間，時(shí)間緊、任務(wù)重，造成學(xué)生在所獲知識的深度、廣度或領(lǐng)會程度上呈現(xiàn)出一定的折扣。所以，臨床實(shí)習(xí)階段是鞏固教學(xué)效果的重要階段。在臨床帶教中，帶教教師要寓教于實(shí)際運(yùn)用中，時(shí)刻強(qiáng)化中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識，指導(dǎo)學(xué)生用中醫(yī)基礎(chǔ)理論分析病因、病機(jī)、癥狀、證候、治則、方藥、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后等，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力和實(shí)際動手能力，把生硬的課堂理論知識轉(zhuǎn)化為鮮活的臨床實(shí)踐技能，轉(zhuǎn)化為臨床工作的必備工具。同時(shí)，臨床實(shí)習(xí)學(xué)生則應(yīng)在臨床實(shí)踐中強(qiáng)化、梳理基礎(chǔ)知識和基本技能，對課堂所學(xué)知識進(jìn)行回爐，并利用實(shí)習(xí)之余補(bǔ)缺口，在臨床運(yùn)用中達(dá)到鞏固教學(xué)效果的目的。

2.3 強(qiáng)化中醫(yī)思維

目前臨床治病多采用中西醫(yī)結(jié)合方式，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)直觀明了的優(yōu)勢，對于初進(jìn)臨床的醫(yī)學(xué)生來說，具有很大的吸引力，往往使他們忽視淡化了中醫(yī)的作用，對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的興趣和信心超過中醫(yī)。因此，中醫(yī)臨床教師責(zé)任重大，既要有教學(xué)能力，又要有臨床診治能力，肩負(fù)著傳承理論指導(dǎo)實(shí)踐的作用。中醫(yī)教育家羅元愷先生的教師觀，應(yīng)成為每一位中醫(yī)院校教師的座右銘［10］。在臨床帶教中，臨床教師應(yīng)指導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用中醫(yī)思維，將陰陽五行、氣血津液、臟腑八綱、六淫戾氣等抽象的中醫(yī)概念，轉(zhuǎn)化為與疾病病因、病機(jī)、證候、辨治相關(guān)的臨床問題，教會學(xué)生用中醫(yī)思維去分析、解決臨床問題。同時(shí)，臨床帶教中還應(yīng)引進(jìn)中醫(yī)藥發(fā)展的新成果、新技術(shù)，以充實(shí)教學(xué)內(nèi)容，增強(qiáng)說服力，提高學(xué)生對中醫(yī)的信心和榮譽(yù)感。再次，應(yīng)正確引導(dǎo)學(xué)生，強(qiáng)化中醫(yī)思維，使學(xué)生明白中西醫(yī)各有所長，各有優(yōu)勢。

3 師承教育應(yīng)發(fā)揮的作用

3.1 繼承發(fā)展造就優(yōu)才

“古之學(xué)者必有師”，師承教育是獨(dú)具特色的古代中醫(yī)人才培養(yǎng)主要方式，與院校教育一起，成為當(dāng)今中醫(yī)教育的兩種主要模式。在對20名國家級名老中醫(yī)的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，初學(xué)中醫(yī)的形式95%是院校教育，但是他們中85%都有跟師經(jīng)歷，且一致認(rèn)為師承教育對繼承名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)有著重要意義［11］。國醫(yī)大師王琦教授認(rèn)為師承之教以“誦、解、別、明、彰”為其法，受業(yè)師或家傳之學(xué)熏陶，以多診識脈、恒于臨證為基礎(chǔ)，通過揣摩、領(lǐng)悟而積累醫(yī)學(xué)知識［12］?？梢?，師承之教不是簡單機(jī)械的授受，而是授者熏陶，受著領(lǐng)悟并積累，是在繼承中發(fā)展，在發(fā)展中創(chuàng)新，在創(chuàng)新中成才。古代名醫(yī)李杲和王好古同門于易水派張?jiān)?，李杲?chuàng)立“內(nèi)傷脾胃，百病始生”的脾胃學(xué)說，倡導(dǎo)升陽瀉火和甘溫除熱的治則，被后世稱為“補(bǔ)土派”;王好古既師承張?jiān)乇媾K腑虛實(shí)之論，又受李杲脾胃氣虛的影響，側(cè)重對陰證的研究，終成一家［13］。這個(gè)師承教育的成功案例，很好的證明了師承教育是繼承中醫(yī)、發(fā)展中醫(yī)和造就中醫(yī)優(yōu)秀臨床人才的重要途徑。弟子跟師臨證期間，通過朝夕伺診，耳濡目染、口傳心授，在逐步領(lǐng)會和掌握老師的學(xué)術(shù)淵源、學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，名老中醫(yī)仁心仁術(shù)淡泊名利的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，也會在朝夕相處中潛移默化地傳授給弟子。因此，師承教育不僅通過一脈相承使中醫(yī)學(xué)術(shù)得以繼承和發(fā)揚(yáng)，體現(xiàn)其教育價(jià)值，同時(shí)也發(fā)揮其傳承中國傳統(tǒng)文化，弘揚(yáng)國粹的文化價(jià)值。

3.2 升華理論強(qiáng)化臨床

教育家黃炎培“學(xué)以致用”的教學(xué)價(jià)值觀，強(qiáng)調(diào)實(shí)用型人才的教育理念［14］。中醫(yī)學(xué)是實(shí)用性很強(qiáng)的學(xué)科，若不經(jīng)過反復(fù)臨床實(shí)踐，很難登堂入室。從師承教育的概念“以師承家傳為主要形式，以跟師臨證、口傳心授、理論與實(shí)際密切配合、注重臨床實(shí)踐為主要特點(diǎn)的傳統(tǒng)中醫(yī)教育”［15］可以看出，師承教育最大的特點(diǎn)是與臨床密切結(jié)合的理論和理論指導(dǎo)下的臨床。師承教師均臨床幾十載，理論有見解臨床有特色，弟子在跟師伺診期間，繼承老師的學(xué)術(shù)思想，提升自己的理論修養(yǎng)，進(jìn)而使理論得到升華。通過學(xué)習(xí)老師的辨證思路和遣方用藥特點(diǎn)，那些隱形的“只可意會不可言傳”的名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，通過耳濡目染、口傳心授，逐漸內(nèi)化為自己的臨床能力和技能。因此，通過師承這種直觀形象的教授方式，強(qiáng)化了臨床技能的培養(yǎng)，同時(shí)也夯實(shí)了中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識。相關(guān)調(diào)查顯示師承教育后，在開設(shè)?？?、日門診量、臨床有效率及解決疑難病的能力均有明顯提高［16］。

3.3 學(xué)有專長術(shù)有專攻

5年的院校教育培養(yǎng)了大批中醫(yī)通才，具備基礎(chǔ)的中醫(yī)理論和臨床技能，畢業(yè)后3年臨床醫(yī)師培訓(xùn)，也僅僅能達(dá)到勝任初級臨床崗位的角色。但臨床更需要術(shù)業(yè)有專攻的專業(yè)人才，在某一領(lǐng)域某一方向有深厚的理論和精專的技術(shù)，能解決臨床疑難雜癥及急危重癥的高層次中醫(yī)臨床優(yōu)才，師承教育則能擔(dān)此重任。師承是學(xué)習(xí)老師的學(xué)術(shù)思想與臨床經(jīng)驗(yàn)，每一位師承老師均是某一學(xué)科領(lǐng)域或某一專業(yè)方向的臨床大家，在所從事的專業(yè)方向有高深的建樹和成就。師承學(xué)習(xí)數(shù)年，必然子承父業(yè)徒秉師授，弟子逐漸繼承了老師的專業(yè)特長，并將之運(yùn)用于臨床，成為術(shù)業(yè)有專攻的專科人才。在繼承運(yùn)用老師臨床經(jīng)驗(yàn)的過程中，部分弟子還有可能結(jié)合自己的臨床實(shí)踐，有所發(fā)展和創(chuàng)新，從初期的模仿漸漸形成自己獨(dú)特的學(xué)術(shù)見解，所謂青出于藍(lán)勝于藍(lán)，豐富了中醫(yī)學(xué)術(shù)的發(fā)展和淵源流傳。

中醫(yī)基礎(chǔ)在臨床，發(fā)展在臨床，創(chuàng)新更在臨床，臨床是中醫(yī)的王道。中醫(yī)臨床人才的質(zhì)量是中醫(yī)生存之本，興旺發(fā)達(dá)之本，中醫(yī)臨床人才的培養(yǎng)任重道遠(yuǎn)。

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