傅元謀教授應(yīng)用小青龍湯治咳經(jīng)驗(yàn)

武紫暉 黎輝

小青龍湯為仲景名方，在《傷寒論》中以治療外寒里飲的咳喘為主。筆者臨床跟隨成都中醫(yī)藥大學(xué)傷寒教研室退休教授傅元謀老師，臨證觀傅教授用小青龍湯治療諸般咳嗽效如桴鼓，特對(duì)傅教授應(yīng)用小青龍湯治咳經(jīng)驗(yàn)加以總結(jié)研究。

1 原方解析

1．1 基本方義

小青龍湯見于《傷寒論》第40條:“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔、發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。”及第41條:“傷寒，心下有水氣，咳有微喘、發(fā)熱不渴。服湯已，渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之?！痹綖?麻黃(去節(jié))芍藥 細(xì)辛 干姜 甘草(炙)桂枝(去皮，各三兩)五味子(半升)半夏(洗，半升)上八味，以水一斗，先煮麻黃減二升，去上沫，內(nèi)諸藥。煮取三升，去滓，溫服一升。

方中麻黃、桂枝、細(xì)辛、干姜、芍藥、半夏以解表祛邪，半夏以祛除痰飲水濕之邪;芍藥、五味子者酸斂可防諸辛溫之品不急于走表而更好的發(fā)揮其溫化水飲的效果;炙甘草合干姜、桂枝、半夏以養(yǎng)脾胃，治療水飲產(chǎn)生之根本。此為小青龍湯基本方義。

1．2 加減方向

然用方不能死守于方，加減變化才是主道，所以第40條后列舉了小青龍湯的5個(gè)最基本的加減變化，此也代表了小青龍湯加減變化的5個(gè)基本方向。

1．2．1 加清熱藥 “若渴，去半夏，加栝蔞根三兩”。說明若伴有水飲欲化熱而見渴者，則當(dāng)去辛溫燥濕傷津之半夏，加清熱除痰養(yǎng)陰之栝蔞根，而在“百合病，渴不差者，栝樓牡蠣散主之”及“小便不利者，有水氣，其人苦渴，栝樓瞿麥丸主之”中均以栝樓根以清熱養(yǎng)陰解渴。由此可見，仲景用栝樓根主要見癥為“渴”，用其以其清熱養(yǎng)陰生津解渴，而且無論正虛還是邪實(shí)，均可用之。此條提示在水飲聚集過盛將欲化熱而見口渴時(shí)，可以適當(dāng)用清熱之品，也可用石膏、麥冬、青蒿或黃連代替栝樓根，但不宜使用太多。

1．2．2 加逐水藥 “若微利，去麻黃，加蕘花，如一雞子，熬令赤色”?！拔⒗蹦怂疂裣铝饔谀c所致，亦是人體祛除水濕的一種方式，其病性向下向內(nèi)，故去麻黃向上向外之品，而加芫花以瀉水逐飲、祛痰止咳。故若痰水之邪較為突出者，則可加攻逐痰水之品。

1．2．3 加溫陽藥 “若噎者，去麻黃，加附子一枚，炮”。噎塞乃胸滿的進(jìn)一步發(fā)展，而病機(jī)乃痰水郁閉太甚和正氣不足所致，故不用麻黃以發(fā)越陽氣而加附子以辛溫通補(bǔ)陽氣、除痰散結(jié)。故若有痰水結(jié)聚過甚伴正氣不足之時(shí)，可以加用辛溫通陽散結(jié)之品以治療，如胸痹之栝樓薤白類方即如此。

1．2．4 加除濕藥 “若小便不利、少腹?jié)M者，去麻黃，加茯苓四兩”。水飲不僅停聚于中上焦，而且影響及下焦，從而形成飲阻三焦的病證，里飲重極，病勢有下趣之勢，故不當(dāng)用向上向外之麻黃，加向下向內(nèi)之茯苓以利水(仲景用茯苓，可以利三焦之水濕:如走上焦之茯苓杏仁甘草湯、走中焦之苓桂朮甘湯、走下焦之五苓散均用茯苓以利濕)。此處說明，若是水濕之邪過重者，則可以加用甚至加強(qiáng)利水之力。然水濕本為同類，所以若伴濕邪過重時(shí)，亦可以加利濕之品及芳化之藥以治療。

1．2．5 加行氣藥 “若喘，去麻黃，加杏仁半升，去皮尖”。小青龍本為解表化飲之方，現(xiàn)見“喘”者，非外感之邪閉郁肺氣所致，而是里飲阻滯過重，影響及肺氣升降，故去麻黃而加杏仁以降氣利水，更可以再加茯苓從而形成茯苓杏仁甘草湯以治療痰氣搏結(jié)于胸中之咳喘。此提示若見飲阻氣滯之時(shí)，可以加用調(diào)氣之品以治療。

2 診斷要點(diǎn)

傅教授認(rèn)為，臨床使用小青龍湯的診斷要點(diǎn)是水飲證和舌象，而其中最重要的是觀涎唾與看舌象。

水飲證的4個(gè)特點(diǎn)中，只要具備其中任何一個(gè)，即可用小青龍湯治療:(1)水停心下見背冷如掌大;(2)心下滿并有水動(dòng)的狀態(tài);(3)心下悸，臍下悸;(4)吐涎唾，其特點(diǎn)為:稀、白(灰、綠、黃)、咸、寒。

小青龍湯的舌體特征為:舌胖大、邊有齒痕，舌體淡紅、淡白或暗;而舌苔特征為:白苔，或見灰白濕潤苔，或綠苔、腐苔、膩苔、滑苔。

3 臨床加減

3．1 重水飲而輕外邪

傅教授認(rèn)為小青龍湯在《傷寒論》中雖然主要治療風(fēng)寒外束兼胸中飲停之證，然觀《傷寒論》第40條小青龍湯的5個(gè)加減變化中，其中有4個(gè)去麻黃，所以在小青龍湯中，麻黃非主要藥物，而且小青龍湯主癥當(dāng)為“咳”“喘”，所以小青龍湯所針對(duì)的主要是以里飲為主而外寒次之的咳喘證。故傅教授在臨床應(yīng)用小青龍湯時(shí)，更重視水飲的辨證而輕于外邪。去麻黃后，則減少了小青龍湯的宣散作用，從而相反的加強(qiáng)了其溫化水飲的效果。去麻黃后的小青龍湯主要作用在胸中、脅下、中焦之停痰留飲，若再加附子，則附子、干姜、炙甘草成四逆湯格局(但若在春天陽氣升發(fā)之時(shí)，則少用或不宜使用附片，以防助陽升發(fā)太過而變生他病)，從而使其加強(qiáng)了治療痰飲水濕產(chǎn)生之根本并增強(qiáng)了治療下焦水濕的作用。傅教授認(rèn)為，痰飲水濕的產(chǎn)生，必是脾腎之陽不足以溫化水飲所致，而水濕之邪停滯日久，又會(huì)損傷陽氣。所以對(duì)水濕之邪的治療，傅教授認(rèn)為當(dāng)宗仲景之“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”之法，從而通過溫腎健脾以治其根本，祛除水飲產(chǎn)生的原因。而附子、半夏同用，則加強(qiáng)了溫化痰濁的效果，并且附子通十二經(jīng)，半夏同其可以除上下內(nèi)外痰濕之邪。去麻黃加附子后的小青龍湯長于調(diào)節(jié)肺、脾、腎這些參與水液代謝的臟腑的功能，變化后的小青龍湯治標(biāo)而又固本，從痰飲水濕形成的根本而進(jìn)行治療，更能三焦并治，方中附子、干姜、細(xì)辛、桂枝、半夏以溫通陽氣，溫化水飲;白芍、五味子、炙甘草者緩溫藥之急，使其緩緩發(fā)生以溫化水飲而不致向上向外宣散太過而發(fā)揮解表的作用。如此則組成了小青龍湯中溫通宣散與收斂的組合，臨床常常通過調(diào)節(jié)這兩組藥物的劑量來改變其針對(duì)的方向。然如此變化后的小青龍湯太過溫燥，故傅教授又加生薏苡仁以反佐(如此則組成了傅教授應(yīng)用小青龍湯的基本方)，在制其燥熱之性的同時(shí)，又能加強(qiáng)祛除痰濕水飲之效果。而痰濕水飲郁久化熱，此熱不可過清，僅用生薏仁一味可也，但若熱邪重者，可合用葦莖湯、石膏、梔子、連翹、海蛤粉、豬牙皂、葶藶子、浙貝母、虎杖、車前草、澤瀉等以治療。

3．2 常用的加減變化

傅教授在基本方的基礎(chǔ)上，對(duì)其最常用的加減變化主要有以下幾類:

3．2．1 加化痰除濕利水類藥 (1)汗出而粘者，加香薷、藿香、羌活;(2)胃脘痞悶不舒者，加藿香、厚樸、茯苓、陳皮;(3)咳嗽痰多者，加陳皮、茯苓;(4)腹瀉者，加茯苓、白術(shù);(5)苔黃膩，寸脈沉滑數(shù)有力者，加葦莖、冬瓜仁、桃仁;(6)咳嗽不能平臥，胸中滿悶不舒，側(cè)臥則舒者，加葶藶子;(7)心下滿悶疼痛拒按，不能食，脈沉緊有力，苔厚膩，大便不暢者，加豬牙皂;(8)皮疹色暗不能破潰或慢性腹瀉而腹痛者，加敗醬草;(9)支飲而正氣不足者，加防己、茯苓、黨參;(10)舌苔厚而垢膩，脘腹脹滿而痛，不能飲食，大便不通者，加草果、檳榔、厚樸;(11)心下痞悶疼痛，飲食不下，舌麻木，苔厚膩者，加焦梔子、淡豆豉、郁金、降香。

3．2．2 加行氣類藥 (1)咳嗽氣促者，加杏仁、厚樸;(2)發(fā)熱者，加杏仁、厚樸、車前草。(3)大便不暢者，加杏仁、厚樸、麻仁;(4)食積者，加炒香附、川芎、隔山撬;(5)肢節(jié)末端脹而麻木者，加防風(fēng)、杏仁、川芎、麻黃、連翹;(6)咽中異物感者，加蘇葉、厚樸。

3．2．3 加溫陽類藥 (1)心慌、心悸者，加制川烏、赤石脂、黨參、麥冬;(2)胃脘冷痛者，加高良姜、炒香附;(3)小腹冷痛者，加艾葉、小茴香。

3．2．4 加清熱類藥 (1)胃脘痞悶疼痛，舌苔黃膩者，加黨參、黃連;(2)心煩脈數(shù)者，加焦梔子、淡豆豉;(3)脈浮數(shù)或小便不利者，加生麻黃、生石膏、杏仁。(4)有皮疹色紅者，加生麻黃、連翹、赤小豆、桑白皮、杏仁;(5)胃脘熱痛者，加川芎、苦蕎頭。

3．2．5 加益氣補(bǔ)血類藥 (1)腹瀉納差疲乏者，加黨參、白術(shù)、葛根、木香、藿香;(2)婦女氣血不足或經(jīng)期感冒咳嗽者，加黨參、當(dāng)歸、菟絲子、川續(xù)斷;(3)左關(guān)細(xì)數(shù)者，加當(dāng)歸、生地黃;(4)陰疽或無名腫痛者，加鹿角霜、生麻黃、白芥子。

4 病例舉例

4．1 案 1

患者，男，1歲。2015年01月30日初診。患者3天前開始咳嗽，曾自服多種中西藥無效?，F(xiàn)見:咳嗽，咳痰，痰少而色白，飲食正常，今日未解大便，兩手指紋紅暗而沉，不流暢，右手指紋內(nèi)偏而分叉，兩手指紋均過風(fēng)關(guān)，舌淡紅苔微厚稍黃膩。辨證為咳嗽(寒飲內(nèi)伏，郁而化熱)。治以小青龍湯合葦莖湯加減:桂枝5 g、白芍6 g、炮姜5 g、炙甘草5 g、遼細(xì)辛 5 g、覆盆子 5 g、葦莖 10 g、薏苡仁 10 g、桃仁 5 g、厚樸10 g。三劑，分六次喂服，每天一劑。

2月4日復(fù)診:藥后咳嗽減輕，然出現(xiàn)嘔吐痰涎，大便稀，日二三次，小便正常，納食減少。指紋同前，舌苔變白。治以小青龍湯合七味白術(shù)散、梔子豉湯加減:上方加桂枝至8 g、細(xì)辛6 g，減覆盆子至4 g，去葦莖、薏苡仁、桃仁、厚樸，加半夏6 g、葛根 12 g、藿香 12 g、木香 6 g、羌活 4 g、焦梔子6 g。三劑，分六次喂服，每天一劑。

按 患兒兩手指紋均達(dá)風(fēng)關(guān)，伴有分叉，不流暢，說明邪氣較甚;右手指紋內(nèi)偏而有分支者，病偏于氣分;雙手指紋紅暗而沉，外邪入里且已化熱?？人?，痰少而白，苔微厚稍黃膩，乃痰濕內(nèi)阻，郁而化熱，致使氣機(jī)不暢、肺氣不平。證屬外感風(fēng)寒之邪，因誤治而引邪內(nèi)入，又小兒平素脾胃較弱，痰濕內(nèi)盛;風(fēng)寒入里，與痰濕相合，郁而化熱，邪阻而肺氣不平，故咳嗽。故治療以小青龍湯解表祛邪，溫化痰濕;更加葦莖湯以清熱化痰利濕。寒溫相用，使邪氣祛、痰濕除而正氣安，則肺氣自平。用覆盆子代替五味子者，傅教授認(rèn)為小兒及尺脈不足之人腎氣往往較弱，故以覆盆子益腎，防細(xì)辛耗散腎氣;而其味本酸，又能防細(xì)辛發(fā)散太過;而且在口感方面，覆盆子較五味子好喝，小孩容易接受。就細(xì)辛的用量而言，傅教授認(rèn)為大人當(dāng)用10 g，1歲以上小兒即可用5 g;就其用法而言，若以祛除外邪為主，則細(xì)辛量當(dāng)大于五味子(覆盆子)，若以除痰濕水飲為主，則兩者量當(dāng)相同。桃仁本可調(diào)肺氣，合厚樸以肅降肺氣，又能暢血行而利于邪氣的祛除。服藥之后，邪氣得以松動(dòng)，已從里托散于表，現(xiàn)邪閉于表而使中焦之氣不和，故見嘔吐痰涎，大便稀，納食減少。故仍以小青龍湯溫散寒濕，加大桂枝、細(xì)辛用量，減少覆盆子用量以加強(qiáng)小青龍湯的宣散祛邪之性;用葛根、藿香、木香、羌活以助其祛除表邪，更能宣化濕濁、舒暢中氣;藥后余熱未盡，故以梔子清之。

4．2 案 2

患者，男，72歲。2014年11月22日初診。本為老年慢性支氣管炎患者，一周前感寒而見咳嗽，咽癢，咽部痰聲嚕嚕，胃脘痞悶，心悸，大便日三、四行，便稀，舌紅暗苔白稍厚膩，六脈小緊，小數(shù)而細(xì)，力不足，兩尺弱甚。辨證為咳嗽(陽虛寒濕，心陰不足)。治以小青龍湯合生脈散加減:制附片 10 g、法半夏 10 g、桂枝 15 g、芍藥 8 g、干姜 15 g、炙甘草30 g、遼細(xì)辛 10 g、五味子 10 g、麥門冬 10 g、黨參20 g、肺經(jīng)草20 g、磁石10 g。六劑，每天一劑，分三服。

11月29日復(fù)診:藥后咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，心悸減輕，咽部痰鳴音減輕，大便同前，胃脘仍覺痞悶，舌紅暗苔白厚膩于舌中，脈兩關(guān)上浮大，寸沉而滑數(shù)，關(guān)下及尺沉弱。治以小青龍湯合葦莖湯加減:上方去麥門冬、黨參、肺經(jīng)草、磁石，加葦莖20 g、薏苡仁20 g、海蛤粉15 g、豬牙皂 3 g、廣藿香 15 g。后依法治療，再進(jìn)六劑而愈。

按 患者咳嗽、咽癢，脈小緊者為冬日感受風(fēng)寒之邪，肺失宣降所致。咽部痰聲嚕嚕、胃部痞悶、大便日三、四行、苔白微厚膩，因患者年老體弱，脾胃虛弱，痰濕內(nèi)盛，阻于息道而痰聲嚕嚕;邪氣外束，內(nèi)有痰阻，中焦氣機(jī)不利，故胃脘痞悶;痰濕下流于腸，故而腹瀉。脈無力者，陽氣本虛也。心悸，脈小數(shù)而細(xì)者，心陰不足也。故以小青龍湯合四逆湯、桂枝甘草湯、生脈散加減治療。以小青龍湯溫肺化飲解表，用肺經(jīng)草代替麻黃以散寒止咳，四逆湯合黨參以治生痰之源，桂枝甘草湯合生脈散益氣養(yǎng)陰以補(bǔ)心。患者年老而腎氣不足，尺脈弱甚，不能納氣，故以磁石助之，其又能止心悸。二診見兩關(guān)上浮大、寸沉滑、苔白厚膩于舌中者，乃痰濕內(nèi)阻將欲化熱之象，故去肺經(jīng)草，合葦莖20 g、薏苡仁20 g、海蛤粉15 g、豬牙皂3 g以加強(qiáng)祛痰之力，與小青龍湯、四逆湯寒溫并用，標(biāo)本共治;加藿香以芳香除濕，宣暢氣機(jī)，以助解表;心悸已了，故去麥門冬、黨參、磁石，以防更助痰濕之邪。

5 體會(huì)

小青龍湯作為既可解表，又能溫化停痰留飲的名方，最主要的是掌握它的發(fā)散與溫通之間的比例的變化。如若表邪較重而里飲次之，則可加其他解表藥以加強(qiáng)發(fā)散之性。其方雖然多用于風(fēng)寒、寒濕之邪為病者，但若為熱邪不重者，亦可用之，但當(dāng)加強(qiáng)清熱之品即可，以寒溫并用，更能快速祛邪而無后患。若痰飲水濕過重，則加其他溫陽祛濕或滲濕利水之品。正如《方輿輗》謂“初學(xué)以小青龍湯為治咳之主方，然小青龍湯之專效在逐水發(fā)邪”?！爸鹚l(fā)邪”精簡的說明了小青龍湯之主要治法，也是對(duì)“傷寒表不解，心下有水氣”具體治法的概括，也是初學(xué)小青龍湯之入手之法。小青龍湯不僅能溫化胸中痰水之邪，更能溫化胃脘、脅下之停痰留飲，為調(diào)節(jié)脾肺肝腎的重要方劑，其主要原理是通過恢復(fù)加強(qiáng)肺的氣化功能以祛除邪氣，然若一個(gè)方用到高深處時(shí)，則往往會(huì)用方而不可死守于方，常常通過對(duì)方進(jìn)行加減調(diào)節(jié)變化后，可使其用于多種疾病，如對(duì)小青龍湯在其核心藥物不變的情況進(jìn)行加減變化后，可用于以陽氣不通或不足或伴有痰飲水濕之邪為主要病機(jī)表現(xiàn)的三焦疾病。