張紓難教授辨證治療鼻鼽的臨床經(jīng)驗

阮越勇 劉通

鼻鼽是中醫(yī)古代的一個病名，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的變態(tài)反應(yīng)性鼻炎(過敏性鼻炎)等。這類疾病是臨床常見病，其全球發(fā)病率10% ～25%［1］，隨著環(huán)境污染加重及人們生活規(guī)律的改變，該病發(fā)病率呈逐年升高的趨勢。中醫(yī)認(rèn)為鼻鼽系稟賦特異，臟腑虛損，兼感外邪，或感受花粉、灰塵及不潔之氣所致的一種疾病。西周《禮記·月令》中有“鼽嚏”之名，“春秋行夏令，則其國大水，冬藏殃敗，民多鼽嚏”［2］。前人已認(rèn)識到鼽嚏與氣候的變化有密切的關(guān)系。后世多以鼻流清涕為鼻鼽;而以鼻流濁涕為鼻淵。

張紓難教授從事臨床多年，對各種呼吸系統(tǒng)疾病有著非常豐富的經(jīng)驗，他對鼻鼽、鼻淵等有著獨特的辨證方法，現(xiàn)將張紓難教授診治鼻鼽的特色介紹如下。

1 辨病與辨證結(jié)合治療鼻鼽

中醫(yī)學(xué)的基本特點，一般認(rèn)為有兩點，一是整體觀念，二是辨證論治。但其實從古代中醫(yī)已經(jīng)很重視辨病論治與辨證論治相結(jié)合。如東漢張仲景所著《傷寒雜病論》確立了辨證論治的原則，統(tǒng)觀張仲景的《傷寒論》和《金匱要略》，實際上，張仲景本意是辨病與辨證結(jié)合?！秱摗芬粤∶?《金匱要略》22篇也都以“病”命名，仲景在辨清太陽病三大類之后，又辨兼證，又分熱證、虛寒證、蓄水證、結(jié)胸證等等。這說明仲景本意是先辨病再辨證?！督饏T要略》亦是如此，如百合病不經(jīng)吐、下、發(fā)汗，病形如初者，百合地黃湯主之，肺痿、肺癰等即是辨病基礎(chǔ)上加以辨證。在《內(nèi)經(jīng)》的論述中涉及的病名有300多個，以病名為篇名的有瘧、氣厥、痹、痿、癲狂、水脹、癰疽等。以瘧為列，根據(jù)癥狀不同又分為寒瘧、溫瘧和癉瘧，這就是在病名診斷后的辨證分型［2］?！吨T病源候論》全書共50卷，分67門，載列證候1739條都是以病命名的。再從各病來看，有的論述大病名中的不同小的病名，如風(fēng)病中又有中風(fēng)候、風(fēng)口噤候、風(fēng)痱候、風(fēng)濕候等等。

張紓難教授對于鼻鼽的診治常在辨病的基礎(chǔ)上加上辨證。而辨病論治中，又分為中醫(yī)辨病和西醫(yī)辨病。鼻鼽本身也是一個中醫(yī)的病名，但中醫(yī)的辨病，是建立在癥狀學(xué)基礎(chǔ)上的，是一種宏觀上的病，他僅僅描述了一定的癥狀，如患者有流清鼻涕、鼻塞、打噴嚏、畏寒等等，而對該病的發(fā)生、發(fā)展、傳變及預(yù)后，不能作出確切的闡述，也不能讓患者通過本病名，對自己所患疾病的性質(zhì)、發(fā)展變化的過程和預(yù)后有一定的了解。西醫(yī)辨病是從患者癥狀入手，結(jié)合醫(yī)者的查體，并參照了各種物理、化學(xué)的檢查，綜合分析，來確定某一個病。因此張教授的辨病是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的辨病，然后再結(jié)合中醫(yī)辨證，因西醫(yī)辨病只是局部的、單一的“病”的角度去分析、研究、治療疾病，卻忽視“人”這個因素，因為認(rèn)識一個完整的個體，人體某一方面變化，都可以影響全身［3］，所以治療該病時，要從宏觀到細(xì)節(jié)，從辨病到辨證，個體化治療。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為這類疾病與體質(zhì)過敏有密切的關(guān)系，所以主要表現(xiàn)是打噴嚏、鼻癢、鼻流清涕、鼻塞、嗅覺減退［1］，但中醫(yī)在臨床觀察還發(fā)現(xiàn)除了這些主要表現(xiàn)，患者的癥狀還體現(xiàn)在多個方面，如經(jīng)常出現(xiàn)背部及全身怕冷、煩熱、腹脹、咳嗽、咽癢、全身乏力等等。張教授辨病一般選用“過敏煎”方中銀柴胡、防風(fēng)、烏梅、五味子四位藥［4］?，F(xiàn)代研究認(rèn)為本方能夠治療各種過敏性疾?。?］，改善患者的體質(zhì)，再結(jié)合每個患者病情的輕重、癥狀的差異而進(jìn)行配伍合適的方劑及藥物。因此在臨床使用過敏煎為基本方解除患者過敏癥狀之標(biāo)的同時，還按照每個患者的具體癥狀和體質(zhì)的差異進(jìn)行辨證治療以圖調(diào)理其本。其辨證主要是基于《傷寒論》的六經(jīng)辨證理論，邪在太陽者用小青龍湯，在少陽者用柴胡桂枝干姜湯，屬太陰者用苓桂術(shù)甘湯合苓甘五味姜辛湯，屬少陰者用麻黃附子細(xì)辛湯，屬厥陰者用麻黃升麻湯。如此辨病與辨證結(jié)合，起到了標(biāo)本兼顧的作用。

在此基礎(chǔ)上再隨癥加減，如郁熱在內(nèi)加銀翹散、桑菊飲、黃連解毒湯、涼膈散;患者鼻涕量多加三子養(yǎng)親湯;若質(zhì)黏稠可加用魚腥草、敗醬草、鵝不食草;鼻癢，咽喉及全身發(fā)癢加紫草、刺蒺藜、蟬蛻、牛蒡子、蘇子、木蝴蝶 ，伴有咳嗽加止嗽散、蘇黃止咳方［6］;患者疲乏勞倦加補(bǔ)中益氣湯;伴有腹脹及納呆加保和丸、平胃散、枳實導(dǎo)滯丸;瘀血內(nèi)阻則加血府逐瘀湯等。

2 調(diào)理臟腑

在辨病與辨證基礎(chǔ)上結(jié)合調(diào)理臟腑。張教授認(rèn)為鼻鼽發(fā)病其標(biāo)在鼻，其本在肺、脾、腎三臟。

2．1 調(diào)補(bǔ)肺氣

肺的生理功能是主司呼吸，主行水，朝百脈，主治節(jié)，肺在體合皮毛，開竅于鼻。若肺氣虛弱則宣發(fā)、肅降功能失常，水液代謝失調(diào)，痰飲壅盛則發(fā)為鼻鼽，故巢元方《諸病源候論·卷二十九》說:“夫津液涕唾，得熱即干燥，得冷則流溢不能自收，肺氣通于鼻，其臟有冷，冷隨氣入乘于鼻，故津液不能自收”。［7］臨床表現(xiàn)以鼻塞、流鼻涕、咳嗽、咯痰、氣短而喘、頭暈、咯痰青稀、自汗、畏風(fēng)、神疲乏力、舌淡苔白、脈緩弱。對于肺氣不足患者張教授常用過敏煎和補(bǔ)中益氣湯加減，以補(bǔ)益肺氣、調(diào)節(jié)體質(zhì)為主，方中有黃芪、人參(可換黨參)、陳皮、白術(shù)健脾補(bǔ)益肺氣，升麻、柴胡以益氣升陽、當(dāng)歸以養(yǎng)血，合過敏煎調(diào)節(jié)體質(zhì)。

2．2 益氣健脾

脾位于中央，主運化，主升清，主統(tǒng)血，為后天之本，運化水谷滋養(yǎng)肺臟，協(xié)助肺臟輸布灌溉上焦津液，脾氣虛弱則肺氣失于充養(yǎng)，脾陽不足則水谷不化，故李杲在《脾胃論·脾胃盛衰論》指出“肺金受邪，由脾胃虛弱，不能生肺，乃所生受病也”［8］。臨床表現(xiàn)以鼻流清涕、鼻塞、打噴嚏、脘腹脹滿、食后益甚、飲食不佳、大便溏稀、完谷不化，舌淡胖，苔白膩，脈沉緩。因此對脾胃虛弱、脾陽不足，張教授常以基礎(chǔ)方加四君子湯合理中湯或參苓白術(shù)散以益氣健脾、滲濕止瀉、溫中散寒、調(diào)理體質(zhì)為主，方中有人參(可換黨參)、白術(shù)、山藥、茯苓、麩炒薏米、炒蒼術(shù)健脾益氣、滲濕止瀉，肉豆蔻、吳茱萸、干姜炭溫中散寒、砂仁行氣寬中，若患者舌苔白膩可加藿香、佩蘭醒脾化濕［8］。

2．3 補(bǔ)腎壯陽

腎為氣之根，主納氣，腎陽為諸陽之本，張景岳《景岳全書》言“五臟之陽氣，非此不能發(fā)”［9］。臨床以鼻流清涕、打噴嚏早晨為重、鼻塞不通，面色蒼白或黧黑，腰膝酸冷疼痛，畏寒肢冷，精神萎靡，性欲減退，或久瀉不止、完谷不化、五更泄瀉等，舌淡，苔白，脈沉細(xì)。若腎陽虛，則肺無以溫養(yǎng)，風(fēng)寒之邪乘虛內(nèi)侵而致病，張教授組方中以過敏煎和金匱腎氣丸或右歸丸為主，加上鹿角膠、干姜炭、細(xì)辛、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、菟絲子增強(qiáng)溫補(bǔ)脾腎之功，并結(jié)合患者情況，季節(jié)的變化，酌情調(diào)整用量，避免溫燥傷津。

3 溫通并用與引經(jīng)報使

3．1 溫通并用

該治法來源于鼻鼽的病因病機(jī)，張教授強(qiáng)調(diào)陽氣不足是鼻鼽發(fā)病的關(guān)鍵。故《素問·生氣通天論》曰:“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當(dāng)以日光明。是故陽因而上，衛(wèi)外者也?！保?0］他尤其重視人體脾陽、腎陽及衛(wèi)陽，但前面調(diào)理臟腑部分，已將腎和脾的病理生理及用藥經(jīng)驗作了詳細(xì)的介紹，在此不作重復(fù)的論述。衛(wèi)陽的生理功能即防御外邪、溫養(yǎng)全身、調(diào)控腠理，故《靈樞·本藏》中“衛(wèi)氣者，所以溫分肉、充皮膚、肥腠理”［11］，若衛(wèi)陽不足、肺氣虛弱、風(fēng)寒乘虛、津液停聚、壅阻鼻竅，臨床表現(xiàn)為易于感冒、自汗、畏寒、四肢不溫、鼻流清涕、鼻塞、打噴嚏等。張教授常以過敏煎加益氣溫陽通竅藥，如黃芪、白術(shù)、防風(fēng)三味藥以益氣固表、調(diào)節(jié)衛(wèi)陽;蒼耳子、辛夷、細(xì)辛、白芷、鵝不食草、路路通以溫通經(jīng)絡(luò)、散寒通竅。

3．2 引經(jīng)報使

簡稱“引經(jīng)”，是指某些藥物能夠帶引其他藥物直達(dá)病所而起向?qū)ё饔?。它是在歸經(jīng)的基礎(chǔ)上，通過長期臨床實踐中總結(jié)出的一種用藥經(jīng)驗。善用引經(jīng)藥，能提高用藥的準(zhǔn)確性，增加病所的有效藥量，從而改善療效。張教授已意識到光用溫通散寒可能達(dá)不到滿意的療效，故處方中他還常配引經(jīng)藥使“賓達(dá)賊境，藥到病所”［12］。如鵝不食草、蒼耳子入肺經(jīng)，能引藥上行于鼻同時又能發(fā)散風(fēng)寒、通鼻竅，頭痛者前額陽明加白芷，后頭太陽加羌活，兩側(cè)少陽加柴胡，頭頂疼痛加藁本;鹿角膠入肝腎二經(jīng)，溫補(bǔ)肝腎、益精養(yǎng)血能治療后背發(fā)涼，桂枝辛溫，歸肺、心、膀胱經(jīng)能治療四肢不溫，干姜辛熱，歸脾、胃、心、肺經(jīng)，能治下腹部發(fā)涼;枳實、枳殼入脾胃能寬胸理氣。

4 典型病案

患者，女，24歲。2013年10月8日初診?；颊咧髟V最近3年一旦到秋季則出現(xiàn)鼻塞，鼻流清涕，打噴嚏，鼻子耳目發(fā)癢，聞到異味則不停的打噴嚏，偶爾有頭痛，后背及四肢發(fā)涼，食欲不佳，二便尚可，舌尖紅，邊有齒痕，苔薄白，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷:鼻鼽，屬于陽氣虧虛、風(fēng)邪侵襲、脾胃虛弱、體稟過敏，治法以祛風(fēng)散寒、溫肺通竅、健脾益氣、調(diào)節(jié)體質(zhì)，方用過敏煎加減溫經(jīng)通竅、健脾益氣藥。方用銀柴胡10 g、烏梅10 g、防風(fēng) 6 g、炙五味子 10 g、鵝不食草 10 g、蒼耳子 6 g、路路通 10 g、干姜炭6 g、茯苓15 g、麩炒白術(shù)12 g、山藥30 g、藁本10 g、炒薏米30 g、鹿角膠烊化6 g、炙甘草 10 g。其中以銀柴胡味甘性涼，清熱涼血;防風(fēng)味辛甘性溫，祛風(fēng)勝濕;烏梅味甘性平，收斂生津;五味子味酸性溫，斂肺生津，滋腎澀精。因患者以鼻塞為最痛苦的癥狀，所以加上蒼耳子、路路通，以發(fā)散風(fēng)寒、通鼻竅、祛風(fēng)濕;鵝不食草辛、溫，歸肺經(jīng)、肝經(jīng)能通鼻竅、散寒邪同時還能引諸藥上入于鼻;干姜炭溫肺散寒;山藥、炒白術(shù)、茯苓、炒薏米健脾利濕。患者偶爾頭痛加上藁本散寒止痛，鹿角膠溫補(bǔ)脾腎、益精養(yǎng)血，炙甘草調(diào)和諸藥。2013年10月15日二診:鼻塞、鼻涕減輕，后背發(fā)涼減輕，打噴嚏、鼻癢，吃飯時腹部脹滿，舌暗紅少苔，脈沉弦，以上方減去鹿角膠、蒼耳子、麩炒白術(shù)、路路通加上枳實行氣除滿，桃仁活血化瘀、潤腸通便。2013年11月5日三診:因為天氣變涼而鼻塞發(fā)作，鼻流清涕，打噴嚏減少，食欲增加，腹部脹滿緩解，遇冷出現(xiàn)咳喘，舌質(zhì)淡苔少，脈弦細(xì)。上方減去桃仁、山藥加上炒苦杏仁10 g、桔梗30 g、訶子肉10 g、石菖蒲10 g、辛夷6 g、蒼耳子6 g。蒼耳子、辛夷二藥有較強(qiáng)散寒通竅之功，桔梗、訶子肉、炒苦杏仁一個宣肺止咳、一個斂肺止咳、一個止咳平喘三藥合用則增加止咳平喘功效，石菖蒲則以化痰散風(fēng)為主?；颊叻?個月后噴嚏、鼻塞、鼻流清涕癥狀均減輕;服藥6個月后，訴怕冷、頭痛、喘息等癥狀均消失，服藥期間無感冒，精神狀態(tài)比之前明顯好轉(zhuǎn)。

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