肝部分切除治療肝內(nèi)膽管結石67例臨床分析

趙曉明，許 昌，羅 超，王宗麗

（1.中國人民解放軍第107醫(yī)院，山東煙臺 264002；2.昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，昆明 650101；3.中國人民解放軍77200部隊門診部，昆明 650032）

肝內(nèi)膽管結石（Intrahepatic Cholelithiasis，IHL）是一種常見的膽系疾病，是指左右肝管匯合部以上的肝膽管內(nèi)的結石，常伴有肝內(nèi)膽管狹窄，具有高復發(fā)率、高殘石率及高再次手術率等特點，是肝膽外科手術治療的難點〔1-2〕。自20世紀50年代黃志強院士首次報道以來，通過肝部分切除達到治愈效果的理念已廣泛得到重視，肝切除已成為治療肝內(nèi)膽管結石的最有效的方法〔3〕。根據(jù)結石位置、數(shù)量及大小，是否伴有膽管狹窄程度及肝臟萎縮等情況進行不同的處理，現(xiàn)將67例病例報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年7月至2013年8月昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院肝膽胰外科一病區(qū)收治的行肝部分切除術治療肝內(nèi)膽管結石的67例患者，其中男性27例（40.3%），女性40例（59.7%），年齡42～56歲，平均年齡46.8歲。

1.2 癥狀、體征及既往手術史 上腹痛55例（82.1%）、發(fā)熱22例（32.8%）、黃疸21例（31.3%），體征為上腹壓痛、肝區(qū)叩痛、鞏膜黃染等。病程4個月～8年，既往有膽道手術史者11例（16.4%），既往手術包括膽囊切除6例（9.0%）、膽總管切開取石探查+T管引流術4例（6.0%）、膽總管空腸Roux-en-Y吻合1例（1.5%）。

1.3 影像學檢查及分布位置 術前均經(jīng)彩超、CT、核磁共振、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管成像（ERCP）一項或多項確診。左肝內(nèi)膽管結石45例（67.2%），右肝內(nèi)膽管結石10例（14.9%），左右肝內(nèi)膽管結石12例（17.9%）。其中合并肝外膽管結石19例（28.4%），合并膽管狹窄35例（52.2%）。

1.4 治療方法 患者入院后經(jīng)對癥支持治療，待全身狀況良好時接受手術治療。手術方式：根據(jù)患者結石的位置、大小及數(shù)量，除肝部分切除外，部分病例附加膽囊切除術、膽總管切開取石探查+T管引流術、膽總管空腸Roux-en-Y吻合術中的一種或多種術式，術中配合使用彩超、膽道鏡及膽道造影。術后影像學提示有結石殘留者，附加經(jīng)T管竇道膽道鏡取石。術后均給予預防感染、補液、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡、保肝等對癥治療。

1.5 療效判斷 術后均給予影像學檢查，統(tǒng)計手術病死率、手術并發(fā)癥率、殘石率。根據(jù)黃志強的療效標準〔4〕判定遠期療效，標準如下：術后臨床癥狀消失，恢復正常工作和生活，為優(yōu)良；偶有輕度膽管炎癥狀復發(fā)，服藥后緩解，能繼續(xù)正常工作和生活者，為好轉；反復發(fā)作的膽管炎癥狀，發(fā)作頻繁，癥狀較重，影響正常生活和工作，較術前改善不明顯或沒有改善，為無效。

2 結果

本組67例肝內(nèi)膽管結石患者，采用手術治療后，無死亡病例，殘留膽管結石5例（7.5%），手術切口感染5例（7.5%），膈下膿腫1例（1.5%），膽漏1例（1.5%），胸腔積液7例（10.4%）。全部患者隨訪12～26個月，根據(jù)療效判斷標準，優(yōu)良59例（88.0%），好轉6例（9.0%），無效2例（3.0%），總有效率為97.0%（65/67），遠期總體療效顯著。

3 討論

肝內(nèi)膽管結石引起的主要病理改變?yōu)椋焊文懝艿墓Ｗ琛⒎磸桶l(fā)作膽管炎、肝膽管癌〔5-6〕。由于肝內(nèi)膽管結石的阻塞，膽汁流出不暢，甚至完全梗阻，繼發(fā)膽管炎、黃疸、肝膿腫等。長期的反復膽管炎可導致肝纖維化，甚至膽汁性肝硬化，并發(fā)門脈高壓。膽汁的長期刺激下還可使膽管進一步發(fā)生不典型增生而癌變。因此，應重視對肝內(nèi)膽管結石的治療，治療上要“取盡結石，去除病灶，解除梗阻，暢通引流”〔7〕，最大限度地減少結石的復發(fā)。肝部分切除的理論基礎是肝內(nèi)膽管結石屬于肝內(nèi)膽管的節(jié)段性病變〔8〕。肝部分切除治療肝內(nèi)膽管結石的適應證包括：①肝內(nèi)膽管結石局限于一側或一段，難以取盡結石者；②一側或一段肝內(nèi)膽管梗阻，呈明顯纖維化、萎縮者；③肝膽管狹窄、梗阻合并梗阻部位慢性肝膿腫；④肝內(nèi)膽管結石并發(fā)膽管癌，或懷疑有癌變者；⑤肝內(nèi)膽管結石合并肝內(nèi)膽管先天性解剖異常、區(qū)域性肝臟損毀等；⑥合并難以控制的膽管出血〔9〕。術前嚴格評估病人的基礎狀況是否能耐受手術，術后殘留肝臟組織的代償是否能滿足機體的需要。

在進行肝切除時，應盡可能以肝段或肝葉為單位作嚴格的規(guī)則性切除，以完整切除病變膽管樹及所引流的肝臟區(qū)域〔10〕。但肝部分切除治療復雜肝膽管結石時，處理較為棘手，有關文獻介紹應選用多方位、多區(qū)段肝部分切除，膽管結石手術清除率為73.9%，術后經(jīng)T管竇道膽道鏡取石后，結石清除率為94.2%；術中大出血（出血量≥1 000 mL）、肝功能不全發(fā)生率分別為24.6%、21.7%。多方位、多區(qū)段肝部分切除的并發(fā)癥發(fā)生率雖然較高，但只要有手術指征的嚴格把握、切肝技術的熟練掌握，以及適當肝部分切除方式的選擇，配合術中彩超、膽道鏡及術中膽道造影，術后給予積極的圍手術期處理，還是能有效地降低結石殘留率及并發(fā)癥的發(fā)生率〔11〕。

根據(jù)患者具體的病變，可考慮附加膽腸吻合術。但從大量臨床實踐中逐漸認識到膽腸吻合有如下缺點：①Oddi括約肌正常解剖結構的喪失，改變了正常的生理功能，促使了腸液的返流，膽管炎反復發(fā)作；②吻合口瘺、狹窄、結石復發(fā)導致膽道再梗阻；③復發(fā)結石的再次手術難度增加；④可能導致膽管癌的發(fā)生率增高〔12〕。作為肝部分切除治療肝內(nèi)膽管結石的附加手術，以膽管空腸Roux-Y吻合術為主的各種膽腸吻合術，只是保障暢通引流的技術環(huán)節(jié)，只有梗阻和病灶被清除的條件下方可實施，一般不作為單獨的外科手術治療膽管結石或膽管狹窄。必須嚴格掌握其適應證：主要為肝內(nèi)膽管結石合并有肝外膽管基礎病變，肝部分切除后仍不能恢復膽汁的通常引流，如腫瘤、炎性狹窄、囊性擴張、Oddi括約肌功能障礙不能恢復或炎性狹窄者〔13〕。

隨著肝移植技術的成熟，許多良性終末期肝病患者可以選擇肝移植而獲得良好的遠期效果。正確界定手術指征和反指征，可以使處于終末期肝病的患者避免不必要的手術，而直接進行肝移植以獲得最大可能的成功機會〔14〕。對于肝內(nèi)膽管結石患者是否行肝移植手術，Ⅲ型和IV型肝內(nèi)膽管結石是有可能接受肝移植治療的主要類型。復雜膽管結石，嚴重的膽管狹窄、阻塞性黃疸、伴有反復感染，肝實質(zhì)萎縮、纖維化，淤膽，最終可出現(xiàn)膽汁性肝硬化，可考慮肝移植。如果同時伴有其他的疾病，如肝內(nèi)膽管癌、自身免疫性肝?。ㄔl(fā)性膽汁性肝硬化和硬化性膽管炎）、先天性肝內(nèi)膽管擴張癥（Caroli?。?，則更應該考慮肝移植手術。而肝內(nèi)膽管結石的肝移植，不存在腫瘤復發(fā)及乙肝復發(fā)的風險，可取得較好的效果〔15-16〕。

大量臨床實踐證明，肝內(nèi)膽管結石的早期，病變比較局限，臨床癥狀比較輕，又是良性疾病〔17〕，所以肝部分切除是其最有效的手段，結石清除率高，可明顯緩解患者的臨床癥狀，有助于患者術后病情的恢復〔18〕。如果病情發(fā)展至終末期肝病，肝移植術是一個不錯的選擇?？傊瑢τ诟蝺?nèi)膽管結石的認識，必須從全方位考慮，而且要結合多學科綜合治療，目前對于肝內(nèi)膽管結石的成因，缺乏一整套深入的理論研究成果，對于結石的防治仍存在許多難點和疑點，不僅需要手術方法的不斷改進，更需要從病因和發(fā)病機制方面積極探索，進一步提高治療效果〔8〕。

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