軍地住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的現(xiàn)狀與思考

楊 斌，董曉建，張建東

(本文編輯:史新中)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)作為畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要內(nèi)容，是銜接院校教育和繼續(xù)教育的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而醫(yī)學(xué)教育的實(shí)踐操作屬性也決定了規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生成長為合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑。在此階段，住院醫(yī)師需要在認(rèn)定培訓(xùn)資質(zhì)的基地內(nèi)，通過以系統(tǒng)性規(guī)范性為特征、以提高臨床診療能力為重點(diǎn)的綜合訓(xùn)練，達(dá)到某一臨床?？茖?shí)踐所需要的基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和技能要求，成為能夠獨(dú)立從事臨床醫(yī)療工作的住院醫(yī)師［1］。隨著國家新一輪醫(yī)改持續(xù)向縱深推進(jìn)，建立標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、同質(zhì)化的國家住院醫(yī)師培養(yǎng)制度已經(jīng)成為實(shí)現(xiàn)與國際醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)模式接軌的必然要求，也是提升臨床醫(yī)師隊(duì)伍能力素質(zhì)、提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的根本途徑。

1 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的歷史沿革和相關(guān)政策

住院醫(yī)師培訓(xùn)制度最早起源于19世紀(jì)的德國，隨著醫(yī)學(xué)教育的不斷進(jìn)步和完善，許多歐美發(fā)達(dá)國家都已全面建立起了由國家層面主導(dǎo)的、適合于自身特點(diǎn)的、較為成熟的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度。我國的住院醫(yī)師培訓(xùn)始于上世紀(jì)20年代，由北京協(xié)和醫(yī)院首先實(shí)行的“24小時(shí)住院醫(yī)師負(fù)責(zé)制和總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)制”。1993年和1995年，國家衛(wèi)生部先后頒布《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》和《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱》，標(biāo)志著國內(nèi)的住院醫(yī)師培訓(xùn)工作開始步入正軌［2］。其后，軍地各級(jí)衛(wèi)生相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的研究逐步深入［3］。2009年和2010年，國務(wù)院分別在《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《國家中長期人才發(fā)展規(guī)劃綱要(2010－2020年)》中，明確提出“建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度”和“支持培養(yǎng)5萬名住院醫(yī)師”。2012年，國家教育部、衛(wèi)生部《關(guān)于實(shí)施臨床醫(yī)學(xué)教育綜合改革的若干意見》中，指出要逐步建立“5+3”(5年醫(yī)學(xué)院校教育+3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn))為主體的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系。2014年2月，國家衛(wèi)生計(jì)生委等7部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，明確“到2020年，所有新進(jìn)醫(yī)療崗位的本科及以上學(xué)歷臨床醫(yī)師必須接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)”，這也意味著標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)師培養(yǎng)模式將在我國全面確立。

2 地方住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)開展現(xiàn)狀

2.1 圍繞政策機(jī)制強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì)

2.1.1 將規(guī)培模式與學(xué)位授予相融合 由于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位教育在培訓(xùn)目標(biāo)、對(duì)象、過程和內(nèi)涵上具有高度的重合性，目前多個(gè)省市、院校都在積極探索將兩者有機(jī)融合。如上海市于2010年率先實(shí)踐包括研究生招生和住院醫(yī)師招錄、研究生培養(yǎng)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、專業(yè)學(xué)位授予標(biāo)準(zhǔn)與臨床醫(yī)師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的三個(gè)結(jié)合［4］，南京醫(yī)科大學(xué)等院校也在嘗試構(gòu)建5年醫(yī)學(xué)院校本科教育加3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的“5+3”本碩一體化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式［5］，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在內(nèi)容和方式將與醫(yī)學(xué)本科教育、專業(yè)學(xué)位研究生教育進(jìn)一步整合。

2.1.2 將規(guī)培投入與保障措施相配套 某醫(yī)學(xué)院校［6］調(diào)查267名臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的認(rèn)知態(tài)度時(shí)發(fā)現(xiàn)，約2/3的受訪對(duì)象對(duì)培訓(xùn)持反對(duì)態(tài)度，主要原因在于“待遇低”和“就業(yè)難”。此外，由于住院醫(yī)師培養(yǎng)成本較高［7］，單純依靠培訓(xùn)基地同樣難以維持工作開展。為了打消學(xué)員和基地的培訓(xùn)顧慮，多數(shù)省市均建立了以政府投入為主、基地自籌和社會(huì)支持為輔的多元化經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制，加大基地建設(shè)投入，提高學(xué)員工資待遇，完善就業(yè)配套保障，確保了各方參與的積極性。

2.1.3 將規(guī)培政策與職稱晉升相銜接 不少省市將取得《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》作為臨床崗位晉升及聘任主治醫(yī)師的必備條件，對(duì)于培訓(xùn)合格后愿意服務(wù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人員，還給予提前參加中級(jí)職稱考試和優(yōu)先聘用的優(yōu)惠政策，不但強(qiáng)化了政策的導(dǎo)向性，還有效地將學(xué)員的切身利益與激勵(lì)機(jī)制相掛鉤。

2.2 圍繞標(biāo)準(zhǔn)同質(zhì)堅(jiān)持規(guī)范建設(shè) 在國家衛(wèi)計(jì)委出臺(tái)相關(guān)指導(dǎo)意見后，各省市均依據(jù)自身實(shí)際進(jìn)一步細(xì)化統(tǒng)一了培訓(xùn)管理辦法、組織細(xì)則、培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)和考核認(rèn)證等。在培訓(xùn)基地方面，由各省市衛(wèi)生主管部門組織資格認(rèn)證，遴選當(dāng)?shù)鼐C合實(shí)力較強(qiáng)，教學(xué)資源豐富的三級(jí)甲等醫(yī)院作為培訓(xùn)基地，規(guī)范建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，增加設(shè)施投入，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，定期進(jìn)行復(fù)評(píng)，確保基地的建設(shè)質(zhì)量。在培訓(xùn)師資方面，由各基地挑選教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資主治以上醫(yī)師擔(dān)任帶教，定期參加各省市組織的師資專項(xiàng)培訓(xùn)，培訓(xùn)通過者頒發(fā)合格證，做到持證上崗。在培訓(xùn)內(nèi)容方面，由各省市依據(jù)國家有關(guān)教學(xué)大綱對(duì)包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、臨床實(shí)踐技能、專業(yè)理論知識(shí)、人際溝通交流、醫(yī)療政策法規(guī)等內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)一。目前國家衛(wèi)生計(jì)生委牽頭的，針對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的首套國家級(jí)培訓(xùn)教材編寫工作已全面啟動(dòng)，整套教材共34種，由9名院士擔(dān)任總顧問、204位專家擔(dān)任主編、副主編，確保了教材的權(quán)威性。

2.3 圍繞核心能力創(chuàng)新教學(xué)實(shí)踐 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的核心就是要培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生具備臨床崗位勝任能力，各培訓(xùn)基地在教學(xué)實(shí)踐上也做了大量有益的嘗試，主要有以下三種模式。一是導(dǎo)師負(fù)責(zé)制［8］。該模式通過建立帶教老師與住院醫(yī)師之間一對(duì)一的聯(lián)系，在醫(yī)療、教學(xué)、科研各方面進(jìn)行近距離的、有針對(duì)性的傳幫帶，在良好的學(xué)習(xí)氛圍中幫助年輕醫(yī)生盡快提升臨床能力。二是基于問題式學(xué)習(xí)(PBL)。該模式打破學(xué)科傳統(tǒng)界限，將在學(xué)習(xí)過程中遇到的各種問題作為先導(dǎo)，開展小組討論式的教學(xué)方法［9］，把被動(dòng)接受教學(xué)信息轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)探求答案，幫助塑造學(xué)生的獨(dú)立性、創(chuàng)新性和有效運(yùn)用知識(shí)解決實(shí)際問題的能力，而這正是臨床醫(yī)生錘煉業(yè)務(wù)能力的有效途徑。三是門診教學(xué)模式［10］。該模式主要是通過安排學(xué)員在門診單獨(dú)接診患者，再由帶教老師進(jìn)行補(bǔ)充的方式進(jìn)行教學(xué)，通過一線的實(shí)踐教學(xué)，夯實(shí)了學(xué)員的業(yè)務(wù)基本功，鍛煉了臨床獨(dú)立思維及醫(yī)患溝通能力。

2.4 圍繞質(zhì)量控制狠抓考核評(píng)估 考核評(píng)價(jià)是檢驗(yàn)住院醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量的重要標(biāo)尺，目前各地較為成熟的考核體系包含日?？己?、出科考核、年度考核、階段考核和結(jié)業(yè)考核，內(nèi)容主要為臨床理論與實(shí)踐技能。一般培訓(xùn)對(duì)象的日?？己?、出科考核和年度考核等由培訓(xùn)基地醫(yī)院負(fù)責(zé)組織，而階段及結(jié)業(yè)考核由各省市統(tǒng)一組織。理論考試多采用計(jì)算機(jī)人機(jī)對(duì)話形式考核，技能考試多采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)，包括輔助檢查判讀和檢驗(yàn)報(bào)告分析、接診患者(病史采集、體格檢查、回答問題、病例分析、書寫病歷)、臨床技能操作等。在具體組織時(shí)，各省市也是嚴(yán)格組織，嚴(yán)控質(zhì)量，如上海市采用6站式結(jié)業(yè)考核，每個(gè)考站獨(dú)立計(jì)分，全部通過者視為合格，單站不合格即需補(bǔ)考所有站點(diǎn)［11］，北京市的臨床技能考核則很好地借鑒了英國的(WPBA)模式，將考核與在門診、病房、手術(shù)室等日常工作場(chǎng)所結(jié)合進(jìn)行［12］。

3 軍隊(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)開展現(xiàn)狀與問題

3.1 軍隊(duì)規(guī)培模式探索起步較早，但覆蓋全軍的模式設(shè)計(jì)仍未成熟 軍隊(duì)住院醫(yī)師培訓(xùn)始終緊跟國家醫(yī)師培訓(xùn)改革步伐，在90年代初期，總后衛(wèi)生部及各軍醫(yī)大學(xué)就已經(jīng)開始對(duì)軍隊(duì)住院醫(yī)師培養(yǎng)目標(biāo)及實(shí)施方案展開了研究［13］。以解放軍總醫(yī)院、南京軍區(qū)南京總醫(yī)院等為代表的軍隊(duì)醫(yī)院均在積極融入地方住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系，如解放軍總醫(yī)院探索的“3+X+Y”軍隊(duì)醫(yī)師培訓(xùn)模式［14］、南京軍區(qū)南京總醫(yī)院實(shí)施的“212”培訓(xùn)模式［15］等，軍隊(duì)醫(yī)院高質(zhì)量的培訓(xùn)效果也得到駐地衛(wèi)生部門的高度認(rèn)可。但這些模式針對(duì)的是極少數(shù)分配到醫(yī)院的住院醫(yī)師，對(duì)于目前分配主要方向?yàn)榛鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的絕大多數(shù)軍醫(yī)卻并未納入。為此，總部于2013年組織南京軍區(qū)等單位開展新一輪軍隊(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試點(diǎn)，培訓(xùn)采取“1+1+1”的模式(全科輪訓(xùn)階段、部隊(duì)任職階段、專科培訓(xùn)階段)，各階段培訓(xùn)時(shí)間均為1年。該模式覆蓋了師以下單位的所有衛(wèi)生生長干部，很好地區(qū)分了全科輪訓(xùn)(在培訓(xùn)基地輪轉(zhuǎn)重點(diǎn)科室)、部隊(duì)任職(調(diào)整回原單位衛(wèi)生機(jī)構(gòu)任職鍛煉)和?？婆嘤?xùn)(根據(jù)部隊(duì)衛(wèi)勤保障需求和崗位要求返回培訓(xùn)基地進(jìn)行?？婆嘤?xùn))3個(gè)階段。但由于試點(diǎn)起步較晚，培訓(xùn)的一個(gè)完整周期尚未完成，許多問題仍需深入分析。如，地方住院醫(yī)師培訓(xùn)，各主要科室的大輪轉(zhuǎn)和?？戚嗈D(zhuǎn)分別需要3年和2年時(shí)間，而軍隊(duì)模式中這兩個(gè)階段分別只有1年時(shí)間，考慮到醫(yī)學(xué)培養(yǎng)周期較長，大幅壓縮培訓(xùn)時(shí)間能否獲得同質(zhì)化的培訓(xùn)效果仍有待觀察。部隊(duì)任職階段沒有統(tǒng)一的實(shí)施方案和標(biāo)準(zhǔn)，基層部隊(duì)軍事斗爭準(zhǔn)備任務(wù)繁重，具體培訓(xùn)帶教能否做到“規(guī)范、統(tǒng)一、同質(zhì)”同樣需要研究。

3.2 軍隊(duì)規(guī)培組織管理逐步健全，但清晰準(zhǔn)確的思想認(rèn)識(shí)仍未統(tǒng)一 目前，由總部、軍區(qū)、培訓(xùn)基地和培訓(xùn)學(xué)員構(gòu)成的垂直管理體系已經(jīng)初步建成，尤其是各培訓(xùn)基地受到軍隊(duì)和地方的雙重嚴(yán)格管理，都建立了由院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室和臨床科室構(gòu)成的培訓(xùn)管理體系，制定了各類管理規(guī)定和培訓(xùn)方案，為培訓(xùn)的規(guī)范開展打下了良好基礎(chǔ)。但隨著工作的推進(jìn)，各級(jí)對(duì)培訓(xùn)工作的態(tài)度認(rèn)知不一的問題也在逐漸暴露，有的單位存在重醫(yī)療輕培訓(xùn)的現(xiàn)象，雖然成立了組織機(jī)構(gòu)，但作用發(fā)揮并不理想，對(duì)培訓(xùn)投入力度不大;有的科室工訓(xùn)矛盾突出，將培訓(xùn)等同于一般的實(shí)習(xí)，把學(xué)員當(dāng)成免費(fèi)勞動(dòng)力，不按計(jì)劃要求完成教學(xué)任務(wù)，存在重使用輕培養(yǎng)的現(xiàn)象;有的學(xué)員在參訓(xùn)的過程中，對(duì)培訓(xùn)的目的意義理解錯(cuò)誤，甚至將培訓(xùn)看成是一個(gè)脫離基層的機(jī)會(huì)而不是為了更好地服務(wù)基層;有的學(xué)員認(rèn)為軍地住院醫(yī)師培訓(xùn)并未銜接，培訓(xùn)由軍隊(duì)自行組織，考核不如地方要求嚴(yán)格，放松了自我要求;還有的認(rèn)為培訓(xùn)好壞與將來工作毫無聯(lián)系，不合格也不會(huì)影響到自身的前途發(fā)展。這些模糊甚至錯(cuò)誤的思想認(rèn)識(shí)將會(huì)成為推動(dòng)軍隊(duì)住院醫(yī)師開展的強(qiáng)大阻力。

3.3 軍隊(duì)規(guī)培內(nèi)容重心下移基層，但緊貼衛(wèi)勤的教學(xué)體系仍未建全 軍隊(duì)住院醫(yī)師培訓(xùn)的一個(gè)重要目的就是提升基層綜合衛(wèi)勤保障力，因此，軍隊(duì)規(guī)培區(qū)別于地方的特征在于其軍事模塊的設(shè)置。部分軍隊(duì)醫(yī)院對(duì)此做出了許多有益的探索，如解放軍總醫(yī)院依托某基層部隊(duì)建立了“軍事衛(wèi)勤訓(xùn)練基地”，定期對(duì)醫(yī)師開展軍事基礎(chǔ)訓(xùn)練與野戰(zhàn)救治技術(shù)培訓(xùn)［15］;南京軍區(qū)南京總醫(yī)院在住院醫(yī)師培訓(xùn)實(shí)踐中也充分考慮到軍事理論和技能的培訓(xùn)需求，加入戰(zhàn)創(chuàng)傷救治訓(xùn)練科目和機(jī)動(dòng)衛(wèi)勤分隊(duì)及國家應(yīng)急救援隊(duì)訓(xùn)練演練［16］。但總部層面還沒有對(duì)軍隊(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的軍事醫(yī)學(xué)培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)一的設(shè)計(jì)，缺乏針對(duì)基層實(shí)際的軍事訓(xùn)練傷防護(hù)、衛(wèi)生防疫、心理健康等培訓(xùn)教材。目前，各參與軍隊(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)院均設(shè)有軍人門診，主要承擔(dān)基層部隊(duì)常見病、多發(fā)病及疑難傷員的后送救治任務(wù)，其豐富的教學(xué)資源對(duì)于軍醫(yī)的實(shí)踐成長來說具有非常高的價(jià)值，但軍人門診在當(dāng)前的培訓(xùn)體系中并未得到足夠的重視。

3.4 軍隊(duì)規(guī)培考評(píng)體系接軌地方，但全面規(guī)范的考核認(rèn)證仍未實(shí)現(xiàn) 目前軍隊(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化考核包括過程考核和結(jié)業(yè)考核，其中過程考核由日常考核、出科考核、年度考核、階段考核組成，軍地在考核形式和內(nèi)容等方面都已經(jīng)十分接近，但距離全面規(guī)范的要求還有一定差距，如軍隊(duì)規(guī)培階段考核由培訓(xùn)基地實(shí)施，而各培訓(xùn)基地地處省份不同，受到屬地化管理的影響，考核的標(biāo)準(zhǔn)尺度還有待統(tǒng)一;地方組織的專業(yè)理論考試往往委托國家衛(wèi)生計(jì)生委人才交流服務(wù)中心等權(quán)威機(jī)構(gòu)組織專家統(tǒng)一命題，采取人機(jī)對(duì)話模式進(jìn)行，確保了權(quán)威性和同質(zhì)性，而軍隊(duì)目前還難以做到。另外，今后從事臨床工作的準(zhǔn)入門檻必須拿到醫(yī)師資格證和住院醫(yī)師規(guī)培證，地方學(xué)員在培訓(xùn)合格后通過相應(yīng)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育主管部門資格認(rèn)證，可以拿到相應(yīng)證書，而軍隊(duì)規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)束后的資格認(rèn)證問題尚沒有明確，如不能早日實(shí)現(xiàn)資格互認(rèn)，軍隊(duì)衛(wèi)生干部的行業(yè)資格問題就將突顯。

4 軍隊(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)策與建議

雖然軍隊(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的發(fā)展速度較地方相對(duì)滯后，但軍隊(duì)自身也擁有其優(yōu)勢(shì)，主要體現(xiàn)在體制方面，軍隊(duì)行政干預(yù)力強(qiáng)，能夠集中力量辦難事，政策容易快速推行;保障方面，軍隊(duì)衛(wèi)生生長干部均為“單位人”，工資待遇和就業(yè)保障不受培訓(xùn)影響;教學(xué)方面，軍隊(duì)師級(jí)醫(yī)院以及部分團(tuán)級(jí)中心醫(yī)院醫(yī)教研水平較高，屬地化參與地方住院醫(yī)師規(guī)培經(jīng)驗(yàn)豐富。因此，只要充分認(rèn)清培訓(xùn)意義，借鑒地方經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì)，深化問題研究，著重質(zhì)量控制，軍隊(duì)特色住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)同樣能夠?qū)崿F(xiàn)“標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、同質(zhì)”。

4.1 加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，充分認(rèn)清培訓(xùn)意義 各級(jí)管理部門、帶教科室和培訓(xùn)學(xué)員必須深刻認(rèn)識(shí)到開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)不僅是強(qiáng)化服務(wù)基層意識(shí)提升崗位勝任能力的需要，也是滿足部隊(duì)官兵醫(yī)療保健服務(wù)的需要，更是推動(dòng)軍地醫(yī)改同步接軌的需要?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在向著整體化、綜合化、多元化的生物-心理-社會(huì)的模式發(fā)展，軍人作為具有社區(qū)性質(zhì)的特殊集體，醫(yī)療需求也在向預(yù)防、保健、康復(fù)、心理等全方位拓展，基層醫(yī)療服務(wù)正面臨著比以往更高的要求。軍隊(duì)衛(wèi)生干部只有通過規(guī)范化培訓(xùn)才能樹立整體醫(yī)學(xué)觀，掌握臨床技能和思維，夯實(shí)業(yè)務(wù)技術(shù)基礎(chǔ)，具備基本戰(zhàn)傷救治技能和常見病、多發(fā)病獨(dú)立診治能力，為部隊(duì)官兵提供全方位醫(yī)療保健、全面提升衛(wèi)勤保障能力提供有力支撐。

4.2 加強(qiáng)調(diào)研論證，科學(xué)完善頂層設(shè)計(jì) 軍地住院醫(yī)師培訓(xùn)在體系設(shè)計(jì)、培訓(xùn)內(nèi)容、評(píng)估考核等方面還沒有做到同步同質(zhì)。培訓(xùn)模式方面，需要對(duì)比研究當(dāng)前的軍隊(duì)模式和國家現(xiàn)行3年制住院醫(yī)師規(guī)培模式的異同點(diǎn)和優(yōu)缺點(diǎn)，尤其分析兩種模式在培訓(xùn)質(zhì)量上的差異(以考核成績作為依據(jù))，進(jìn)而判斷軍隊(duì)模式能否進(jìn)一步優(yōu)化改進(jìn)，在保證培訓(xùn)質(zhì)量的基礎(chǔ)上壓縮調(diào)整在醫(yī)院基地的培訓(xùn)時(shí)間。培訓(xùn)獎(jiǎng)懲方面，可將培訓(xùn)結(jié)果與優(yōu)秀人才選調(diào)機(jī)制、職稱晉級(jí)相銜接，進(jìn)一步調(diào)動(dòng)參訓(xùn)積極性。培訓(xùn)考核方面，可以探索軍隊(duì)學(xué)員同步參加地方考核的機(jī)制，有利于將來軍地考核結(jié)果互認(rèn)。基層實(shí)踐組織階段，可以參照上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)模式和標(biāo)準(zhǔn)，探討構(gòu)建統(tǒng)一的基層衛(wèi)勤訓(xùn)練基地，利用第二年基層實(shí)踐階段組織統(tǒng)一培訓(xùn)，保證規(guī)培的整體性、連續(xù)性、同質(zhì)性。另外，還可以研究建立規(guī)培基地與1～2家條件相對(duì)成熟的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(師醫(yī)院)結(jié)為規(guī)培聯(lián)合體的一體化教學(xué)構(gòu)想，統(tǒng)一培訓(xùn)師資，統(tǒng)一建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，互為補(bǔ)充。

4.3 加強(qiáng)教學(xué)探索，突出衛(wèi)勤全科特色 軍隊(duì)住院醫(yī)師的能力儲(chǔ)備既需要具備地方住院醫(yī)師的基本知識(shí)和基本技能，更需要具備軍隊(duì)特殊的基本衛(wèi)勤保障能力，尤其是戰(zhàn)時(shí)具備必須的野戰(zhàn)救治、野戰(zhàn)救護(hù)所工作、戰(zhàn)場(chǎng)管理、心理干預(yù)等能力，平時(shí)具備軍事訓(xùn)練傷防治、部隊(duì)常見慢性病管理、健康教育、戰(zhàn)斗力促進(jìn)、衛(wèi)生防疫等能力。可以加強(qiáng)基層實(shí)踐階段的規(guī)培課程內(nèi)容探索，考慮到瀕海、高原、嚴(yán)寒等環(huán)境差異以及軍兵種差異等導(dǎo)致營區(qū)內(nèi)常見病多發(fā)病不同，可以進(jìn)一步研究根據(jù)屬地環(huán)境及保障任務(wù)的不同進(jìn)行課程的個(gè)性化設(shè)置，更有針對(duì)性地提高衛(wèi)勤保障能力。另外，以往規(guī)培只在臨床科室進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，軍隊(duì)住院醫(yī)師培訓(xùn)必須突出全科特色，緊抓核心質(zhì)量提升培訓(xùn)內(nèi)涵，而軍人門診作為特殊的學(xué)習(xí)場(chǎng)所應(yīng)該得到重視，可研究探討將軍人門診納入軍隊(duì)規(guī)培輪轉(zhuǎn)體系的可行性。

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