動(dòng)靜脈內(nèi)瘺首次使用護(hù)理研究進(jìn)展

陳春霞，沈 燕綜述，黃麗璇審校

(本文編輯:黃攸生)

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持血液透析患者血管通路的首選，也是血液透析患者的生命線［1］。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺首次穿刺時(shí)，由于內(nèi)瘺成熟時(shí)間短，血管脆性大，易致內(nèi)瘺損傷、皮下血腫，新瘺對(duì)損傷的修復(fù)能力不及慣用內(nèi)瘺，直接影響內(nèi)瘺的使用壽命。因此首次穿刺前后的維護(hù)和護(hù)理對(duì)保證內(nèi)瘺血流量、延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用壽命、提高透析充分性尤為重要。近年來(lái)，內(nèi)瘺首次使用前的護(hù)理干預(yù)，穿刺時(shí)的技巧與方法，血流量的選擇，透析結(jié)束拔針、壓迫的技巧等方面均取得了進(jìn)展，現(xiàn)綜述如下。

1 內(nèi)瘺首次使用前的護(hù)理干預(yù)

1.1 建議早期建瘺 對(duì)于慢性腎臟病4期患者，許多指南［2-3］建議建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，準(zhǔn)備血管通路。這樣會(huì)有充足的時(shí)間等待其成熟，即使手術(shù)不成功還可以進(jìn)行其他部位的手術(shù);還可以避免使用中心靜脈導(dǎo)管(CVC)，減少痛苦、感染、血栓及靜脈回流障礙的風(fēng)險(xiǎn)。然而，提前建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺也存在一些負(fù)面影響，如一小部分患者可能發(fā)生竊血綜合征致遠(yuǎn)端肢體缺血，可能增加回心血量致心功能不全等［4］。此外，國(guó)內(nèi)普遍存在患者主觀或客觀就診較晚，就診時(shí)已經(jīng)有了急診透析指征，不得不急診置管。因此臨床工作中要加強(qiáng)終末期患者的透前血管通路計(jì)劃指導(dǎo)，加強(qiáng)和手術(shù)醫(yī)師配合做好患者術(shù)前評(píng)估工作，盡量避免手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2 內(nèi)瘺手術(shù)術(shù)前、術(shù)后的指導(dǎo) 術(shù)前2周指導(dǎo) 患者開(kāi)始內(nèi)瘺側(cè)肢體鍛煉，例如每天多次握拳運(yùn)動(dòng)或溫水浸泡手臂，以促進(jìn)血管充盈［5］，Rus等［6］研究提示常規(guī)的手部握力訓(xùn)練增加了前臂血管的直徑，改善了內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張功能，為內(nèi)瘺手術(shù)的成功創(chuàng)造條件。內(nèi)瘺手術(shù)術(shù)后7 d左右可做術(shù)側(cè)肢體鍛煉，方法為內(nèi)瘺側(cè)的手掌做握拳和張開(kāi)手掌的交替運(yùn)動(dòng)，握拳力度由小到大逐漸增加強(qiáng)度，或者每天用術(shù)側(cè)手捏握橡皮健身球，每天3次，每次5～10 min。術(shù)后鍛煉、熱敷、理療均有助于內(nèi)瘺的擴(kuò)張和成熟，提高一次穿刺成功率。告知患者術(shù)側(cè)靜脈血管的保護(hù)是至關(guān)重要的［7］，禁止在術(shù)側(cè)測(cè)血壓、輸液、動(dòng)靜脈穿刺。

1.3 首次使用時(shí)機(jī)選擇 避免過(guò)早使用，等待內(nèi)瘺血管充分?jǐn)U張、成熟，靜脈血管動(dòng)脈化方可使用［8］。葉朝陽(yáng)［1］認(rèn)為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺直到其內(nèi)徑足夠大，能夠保證成功穿刺，提供足夠的血流量才算成型。這樣的過(guò)程至少要1個(gè)月，造瘺術(shù)后3～4個(gè)月再使用較好。適當(dāng)延長(zhǎng)內(nèi)瘺的首次穿刺時(shí)間，可延遲內(nèi)瘺功能不良的發(fā)生［9］。

1.4 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟的標(biāo)準(zhǔn) 關(guān)于內(nèi)瘺成熟目前國(guó)際上沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，主要根據(jù)物理評(píng)估和透析時(shí)血流量及透析次數(shù)來(lái)評(píng)估。2010我國(guó)血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2010-SOP):判斷內(nèi)瘺成熟的“6S”標(biāo)準(zhǔn)［10］。朱亞梅等［11］報(bào)導(dǎo)采用B型超聲檢查預(yù)測(cè)內(nèi)瘺的成熟:于內(nèi)瘺術(shù)后30 d左右，首次穿刺前進(jìn)行B型超聲檢測(cè)內(nèi)瘺血流量，通常功能良好內(nèi)瘺血流量在500 mL/min以上，功能不良內(nèi)瘺血流量通常低于300 mL/min。功能不良者予以干預(yù)。有研究表明［12］最低直徑＞0.4 cm能較好預(yù)測(cè)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的成熟。

1.5 要重視心理護(hù)理和健康指導(dǎo) 首次使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，因穿刺針粗大，擔(dān)心穿刺失敗，對(duì)瘺管認(rèn)識(shí)不足，患者會(huì)產(chǎn)生焦慮，恐懼心理。要告知患者瘺管的重要性，有關(guān)內(nèi)瘺穿刺、壓迫的知識(shí)，可能的并發(fā)癥及相應(yīng)解決辦法。讓患者充分了解并能積極主動(dòng)參與護(hù)理。指導(dǎo)實(shí)施正確的鍛煉方法，保證鍛煉時(shí)間和有效性。能提高內(nèi)瘺成熟程度，較好保證透析血流量，提高首次穿刺成功率［13］。

2 內(nèi)瘺首次穿刺時(shí)的護(hù)理

2.1 操作人員選擇 由2名經(jīng)驗(yàn)豐富，技術(shù)熟練的透析護(hù)士相互配合。因穿刺技術(shù)和方法直接影響內(nèi)瘺的使用壽命［14］。有經(jīng)驗(yàn)透析護(hù)士在評(píng)估并成功穿刺新瘺過(guò)程中起著重要作用，成功預(yù)測(cè)內(nèi)瘺的成熟率達(dá)80%［15］。臨床工作中對(duì)于操作人員資質(zhì)難有統(tǒng)一的界定，是根據(jù)血透工作年限長(zhǎng)短，還是護(hù)理透析病例數(shù)的多少?但一定是當(dāng)班次穿刺技術(shù)最過(guò)硬的護(hù)士進(jìn)行新瘺的穿刺。在熟練評(píng)估和穿刺新瘺方面，新從事透析工作護(hù)士還需要認(rèn)真練習(xí)和管理。

2.2 了解造瘺情況 穿刺前穿刺者查看造瘺同意書(shū)，了解動(dòng)靜脈造瘺方式、動(dòng)靜脈吻合口位置以及血管深淺、走向。

2.3 內(nèi)瘺穿刺針選擇 在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用的最初階段，應(yīng)使用小號(hào)(17～18G)穿刺針。并采用較低的血流量(180～200 mL/min)，以降低對(duì)內(nèi)瘺的刺激與損傷［9］。使用3次后，再選用較粗的穿刺針(16G)［16］。

2.4 穿刺點(diǎn)選擇 內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)選擇:距離吻合口大于3 cm，否則易產(chǎn)生血腫，引起內(nèi)瘺閉塞［17］。王波等［18］采用多普勒超聲儀對(duì)透析患者首次內(nèi)瘺穿刺部位定位，據(jù)血流圖譜選擇血流豐富的最遠(yuǎn)端進(jìn)行穿刺。多普勒超聲檢查在術(shù)前血管評(píng)估、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的成熟和術(shù)后并發(fā)癥的早期監(jiān)測(cè)中都能發(fā)揮重要的作用［19］。靜脈回路選擇:優(yōu)先選擇內(nèi)瘺以外的血管作為回路，若必須在一條血管上穿刺時(shí)，兩針間距盡可能大于4 cm［20］。單針穿刺法是動(dòng)脈端穿刺在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺上，選擇其他肢體或留置的導(dǎo)管作為靜脈回路?？梢员苊鈩?dòng)靜脈2個(gè)穿刺點(diǎn)按壓，使2個(gè)穿刺點(diǎn)之間的血管內(nèi)壓劇增，導(dǎo)致新瘺血管裂傷，皮下血腫和內(nèi)瘺早期失功。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用初期，使用單針穿刺法更有利于保護(hù)內(nèi)瘺，延長(zhǎng)使用壽命［21］。

2.5 鎮(zhèn)痛 內(nèi)瘺首次穿刺時(shí)，疼痛刺激明顯，可造成局部血管收縮，易造成首次穿刺失?。?2］，將直接影響內(nèi)瘺功能和使用壽命［23］。使用丁卡因、奧布卡因凝膠，鎮(zhèn)痛效果肯定［24-25］，但無(wú)利多卡因乳膏應(yīng)用廣泛。復(fù)方利多卡因乳膏45 min起效，利多卡因噴劑3～5 min起效［26］，2%利多卡因分別在2個(gè)穿刺點(diǎn)皮內(nèi)注射各0.1 mL，等待30 s。劑量小、起效快［27］。注射部位與穿刺針進(jìn)針一致，安全可靠。

2.6 止血帶的問(wèn)題 臨床首次使用內(nèi)瘺時(shí)，血管顯露不明顯。沈霞等［28］采用左手食指按壓探測(cè)，右手無(wú)名或小指緊繃皮膚，按壓血管并穿刺;蔣海燕［29］采用三指固定進(jìn)針?lè)?王麗明等［21］認(rèn)為助手協(xié)助配合固定血管，輕握肘部進(jìn)行穿刺較好。若必須扎止血帶，則不宜過(guò)緊。避免血管內(nèi)壓力突然變化，致吻合口破裂、滲血及血腫發(fā)生。

2.7 穿刺方向 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，動(dòng)脈針尖朝吻合口離心方向穿刺，即逆血流方向。駱俊秀等［30］研究顯示內(nèi)瘺使用早期，采用順血流法可以提高穿刺成功率、血管損傷小、并發(fā)癥少，王雪梅等［31］認(rèn)為向心穿刺更方便固定，延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用壽命。

2.8 穿刺斜面、角度、速度 NKF-K/DOQI血管通路的臨床實(shí)踐指南推薦以25°角穿刺，穿刺方式是斜面向上，然后將針?lè)D(zhuǎn)180°，斜面向下緩慢進(jìn)針，達(dá)到需要的深度，將針?lè)D(zhuǎn)180°固定。駱俊秀等［30］體會(huì)到，在內(nèi)瘺早期穿刺中，采用大角度(35°～40°)穿刺可以減輕患者疼痛感，穿刺后將動(dòng)脈穿刺針旋轉(zhuǎn)成斜面向下可有效預(yù)防負(fù)壓抽吸而出現(xiàn)針頭吸壁。葛蘭君［32］報(bào)道，首次內(nèi)瘺穿刺，從血管側(cè)面進(jìn)針，可以降低局部血腫的發(fā)生率。內(nèi)瘺成熟早期，內(nèi)瘺血管壁較薄弱，穿刺速度緩慢，力度適宜，動(dòng)作輕柔［33］。針尖斜面、角度，對(duì)于內(nèi)瘺首次使用的穿刺成功率及血管內(nèi)膜保護(hù)作用還需要有更多的研究。臨床工作中對(duì)于穿刺后調(diào)整針尖斜面，在穿刺針與固定翼之間可活動(dòng)的情況下能順利的執(zhí)行，而穿刺針與兩翼連接緊密者，要將斜面調(diào)整180°存在一定難度，旋轉(zhuǎn)90°能較好執(zhí)行 。

2.9 血流量 內(nèi)瘺首次穿刺成功后應(yīng)盡快引血，血流量應(yīng)逐步提升［34］至180～200 mL/min，首次血流量應(yīng)避免過(guò)大，一旦出現(xiàn)血流不足，強(qiáng)大的負(fù)壓會(huì)吸癟動(dòng)脈側(cè)血管，導(dǎo)致患者血管疼痛，并可損傷血管內(nèi)膜，甚至引起內(nèi)瘺閉塞。

3 拔針、壓迫的注意事項(xiàng)

穿刺點(diǎn)消毒，覆蓋創(chuàng)可貼，用無(wú)菌紗布?jí)K下1/3對(duì)準(zhǔn)皮膚穿刺點(diǎn)，上2/3對(duì)準(zhǔn)血管穿刺點(diǎn)壓迫(忌單點(diǎn)壓迫穿刺點(diǎn))，先拔靜脈后拔動(dòng)脈針［35］，這樣能達(dá)到有效止血的目的，避免出血及滲血的發(fā)生。先拔再按壓，避免鋒利的針尖斜面切割血管［34］，損傷血管內(nèi)膜。食指和中指垂直按壓，力度以不滲血又能觸摸到血管搏動(dòng)及震顫為度。首次使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺前3次，須由護(hù)士協(xié)助按壓，持續(xù)至少10 min，至出血停止，20～30 min后觀察內(nèi)瘺滲血情況。

4 主要并發(fā)癥(血腫)的護(hù)理

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺失敗，發(fā)生血腫，確認(rèn)內(nèi)瘺針在血管內(nèi)，血腫不大，考慮血腫為穿刺針進(jìn)入血管時(shí)壓力高而致一過(guò)性出血，在該穿刺處用無(wú)菌紗布略加壓按壓，迅速將血液引入血路管內(nèi)，以降低血管內(nèi)壓力，觀察血腫是否增大。血腫不增大，維持至透析結(jié)束;血腫短時(shí)間內(nèi)快速增大，皮膚張力增高考慮血管壁破損，出血在持續(xù)，可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，比如內(nèi)瘺栓塞、狹窄甚至骨筋膜室綜合征等，予立即拔針，加壓包扎。使用臨時(shí)性雙腔留置導(dǎo)管或外周動(dòng)脈穿刺進(jìn)行透析治療，適當(dāng)減少抗凝劑的用量。內(nèi)瘺穿刺處加壓包扎30 min后松開(kāi)包扎，觀察血腫消退情況［36］。拔針后發(fā)生血腫，應(yīng)立刻重新判斷穿刺點(diǎn)，予加壓包扎，24 h內(nèi)予冷敷，24 h后實(shí)施熱敷或硫酸鎂外敷。皮下血腫發(fā)生期間注意內(nèi)瘺雜音的變化，必要時(shí)口服抗生素預(yù)防感染［37］。

綜上所述，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺首次使用護(hù)理干預(yù)有助于內(nèi)瘺成熟，有助于提高首次穿刺成功率，減少內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生，有效延長(zhǎng)內(nèi)瘺的壽命，保證內(nèi)瘺血流量，提高透析充分性。然而，內(nèi)瘺管理是一個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程，其使用壽命和并發(fā)癥還受到臨床很多因素的影響，因此幫助血透患者保護(hù)內(nèi)瘺，減少并發(fā)癥的發(fā)生，延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用壽命將是透析工作者長(zhǎng)期關(guān)注和研究的方向。

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