腦卒中留置胃管患者非計(jì)劃性拔管的護(hù)理防范進(jìn)展

黃征宙 綜述，段培蓓 審校

(本文編輯:黃攸生)

腦卒中患者常因假性或者真性延髓受損而導(dǎo)致吞咽肌麻痹，造成吞咽障礙，引起嗆咳、誤吸等危險(xiǎn)。為了保證患者的營(yíng)養(yǎng)攝入及生命安全，治療上常規(guī)留置胃管進(jìn)行鼻飼食物及藥物。但臨床上由于護(hù)理工作的疏忽、患者及家屬的不配合等多方面因素，非計(jì)劃性拔管(UEX)的情況時(shí)有發(fā)生。UEX是指拔管時(shí)機(jī)尚未成熟時(shí)，患者自行拔除插管(自行拔管，故意拔管)，以及在對(duì)患者實(shí)施護(hù)理和運(yùn)送過(guò)程中導(dǎo)致意外拔管［1］。胃管意外拔除可造成鼻黏膜損傷，鼻飼液返流而引起并發(fā)癥，使病情加重，再次插管增加患者的痛苦［2］。為此，現(xiàn)將近年預(yù)防腦卒中留置胃管患者UEX的研究進(jìn)展綜述如下。

1 原因

1.1 患者的因素

1.1.1 舒適度的改變 腦卒中患者吞咽功能恢復(fù)是個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程，長(zhǎng)時(shí)間留置胃管，對(duì)口腔、鼻咽部和食道都是一個(gè)刺激?；颊邥?huì)有咽喉腫痛、惡心、痰多和口腔黏膜干燥等不適，咳出甚至因?yàn)槿淌懿涣俗孕邪纬觯?］。

1.1.2 未合理鎮(zhèn)定 有報(bào)道稱發(fā)生于夜間的UEX率高于白天［4］。夜間迷走神經(jīng)興奮，心率、呼吸頻率降低，肺泡通氣不足，二氧化碳潴留，血氧飽和度較清醒時(shí)低，易出現(xiàn)頭痛、煩躁、幻覺(jué)等精神障礙［5］。對(duì)于持續(xù)躁動(dòng)不安、緊張易怒的患者，建議在進(jìn)行有效約束的前提下，可遵醫(yī)囑適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜處理［6］。目前臨床上最常用的鎮(zhèn)靜評(píng)分是Ramsay分級(jí)評(píng)分法，大多以控制Ramsay評(píng)分2～4分為治療目標(biāo)。鎮(zhèn)靜深度主要由護(hù)理人員進(jìn)行評(píng)估，可是此評(píng)估方法受觀察者的主觀因素的影響，缺乏客觀性［7］。

1.1.3 肌力的恢復(fù) 隨著腦卒中患者病情的好轉(zhuǎn)，機(jī)體活動(dòng)度越來(lái)越大，當(dāng)上肢肌力恢復(fù)到4級(jí)及以上時(shí)［8］，患者就有了拔管能力，很有可能有意識(shí)或無(wú)意識(shí)地將留置的胃管拔出。

1.2 醫(yī)護(hù)人員的因素

1.2.1 拔管延遲 醫(yī)生未對(duì)患者留置胃管給予充分重視，未對(duì)拔除胃管的時(shí)機(jī)給予正確把握。李慧等［9］研究認(rèn)為，有一部分患者實(shí)際上已經(jīng)不需要依賴胃管，但是由于治療上的疏忽延遲了拔管時(shí)間［10］。有部分患者在做吞咽訓(xùn)練過(guò)程中，僅有飲水嗆咳，認(rèn)為自己吞咽功能已經(jīng)恢復(fù)良好，未經(jīng)允許自行拔管。

1.2.2 缺乏溝通 有報(bào)道［10］，因溝通障礙導(dǎo)致情緒異常是UEX的一個(gè)重要原因。腦卒中患者多伴隨言語(yǔ)不清，甚至言語(yǔ)不能。臨床醫(yī)療護(hù)理工作中，只重視生命體征的測(cè)量、?？茩z查及各項(xiàng)治療護(hù)理的落實(shí)，忽視患者的心理護(hù)理。缺乏與患者語(yǔ)言和非語(yǔ)言的交流，或者欠缺交流的技巧，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理患者的不舒適，往往會(huì)導(dǎo)致患者的情緒激動(dòng)、不配合治療，大大增加了UEX的發(fā)生率。

1.2.3 護(hù)理人員未對(duì)拔管危險(xiǎn)因素給予充分評(píng)估 現(xiàn)我院使用的胃管滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估表，是從導(dǎo)管類型、意識(shí)狀態(tài)、呃逆/嗆咳三個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分。清醒患者累計(jì)分值≥12分或意識(shí)有改變患者累計(jì)分值≤4分，才填寫該表。該表中胃管屬于Ⅲ類導(dǎo)管，分值:1分。腦卒中留置胃管患者的導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)評(píng)分大多數(shù)≤4分。但臨床工作中發(fā)現(xiàn)該類患者UEX還是時(shí)有發(fā)生。其中一個(gè)原因筆者認(rèn)為:缺乏對(duì)患者智能的評(píng)估。腦血管疾病的急性期、恢復(fù)期及后遺癥期均可產(chǎn)生多種精神癥狀［11］。其中智能減退不在少數(shù)，有些UEX患者日常表現(xiàn)的很平靜，護(hù)士與其溝通及健康教育時(shí)能做出簡(jiǎn)單的回應(yīng)。當(dāng)UEX發(fā)生時(shí)，追述其資料有智能障礙情況。

1.2.4 護(hù)理工作疏忽 護(hù)理工作是繁瑣忙碌的，但同時(shí)它要求護(hù)理人員必須細(xì)致，往往一些細(xì)節(jié)的疏忽，就會(huì)導(dǎo)致不良的后果。在護(hù)理該類患者時(shí)，我們工作可能存在以下問(wèn)題:①更換體位時(shí)牽拉導(dǎo)管:潘夏蓁等［12］曾報(bào)道有患者床頭抬高或翻動(dòng)軀體掙扎后受約束的手觸及插管后拔管，拔管后手仍為約束狀態(tài)。或者在為患者改變體位時(shí)，沒(méi)有妥善擺放胃管，而導(dǎo)致牽拉脫出;②過(guò)于依賴家屬:腦卒中患者恢復(fù)是個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，照顧患者的家屬或多或少掌握了一些護(hù)理技巧，但由于未經(jīng)過(guò)系統(tǒng)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，護(hù)理患者時(shí)常存在疏漏。這時(shí)護(hù)士如果過(guò)分依賴家屬，就會(huì)存在UEX的風(fēng)險(xiǎn)。我院出現(xiàn)1例UEX，就是護(hù)士在予患者雙側(cè)上肢約束時(shí)，一側(cè)上肢請(qǐng)患者家屬幫忙約束，由于約束不到位，導(dǎo)致了患者自行拔管。劉亞紅等［8］也有報(bào)道患者因陪護(hù)喂養(yǎng)不當(dāng)，導(dǎo)致食物堵管而UEX的;③護(hù)士未嚴(yán)格交接班，未按時(shí)巡視，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)胃管固定和約束帶松脫等問(wèn)題。

1.2.5 胃管缺乏有效的固定 首先患者是油性皮膚、出汗較多或者予患者擦拭面部時(shí)使膠布潮濕，固定的膠布容易松脫;其次臨床使用傳統(tǒng)的膠布或棉線固定常常失敗。

1.2.6 未有有效的肢體約束 存在兩種原因:①未及時(shí)給予約束;②約束的方法不正確。

1.3 家屬因素 家屬缺乏相關(guān)的知識(shí)，當(dāng)患者拒絕使用約束帶，比較煩躁時(shí)，會(huì)順應(yīng)患者的要求，拒絕護(hù)士的約束，這時(shí)極易發(fā)生患者自行拔管現(xiàn)象。

2 護(hù)理干預(yù)

2.1 提高重視、注重管理

2.1.1 建立制度 制定不良事件非懲罰性上報(bào)制度，當(dāng)發(fā)生UEX時(shí)，當(dāng)事人填寫不良事件報(bào)告單，描述過(guò)程，分析原因。護(hù)士長(zhǎng)提出整改措施，及時(shí)上報(bào)護(hù)理部。每月護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上進(jìn)行討論學(xué)習(xí)，護(hù)士長(zhǎng)再向科室全體護(hù)士進(jìn)行傳達(dá)。護(hù)士長(zhǎng)督查整改措施在今后工作中的落實(shí)情況，注重持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

2.1.2 制定護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化程序 ①制定留置胃管及鼻飼的臨床技術(shù)操作規(guī)程;②制定胃管交接標(biāo)準(zhǔn)流程;③完善與胃管相關(guān)的制度，如:一旦置管及時(shí)粘帖標(biāo)識(shí)，粘貼時(shí)注意邊緣對(duì)齊，使用過(guò)程中以不損傷患者為原則。貼標(biāo)識(shí)者需簽全名，字跡應(yīng)防水、防乙醇擦拭，標(biāo)識(shí)脫落需及時(shí)補(bǔ)上。胃管內(nèi)置長(zhǎng)度及置管時(shí)間應(yīng)在護(hù)理記錄單上正確記錄。

2.1.3 科學(xué)排班 班次的安排注重科學(xué)性，高年資護(hù)士與低年資護(hù)士合理搭配，高年資護(hù)士可在工作中彌補(bǔ)低年資護(hù)士臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)缺乏，預(yù)見性不足，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的處置應(yīng)對(duì)性差等不足。也有學(xué)者提出改變排班模式［13］，在UEX的高危時(shí)段加強(qiáng)人力資源的安排。

2.1.4 激勵(lì)機(jī)制 在工作中護(hù)士長(zhǎng)注重激勵(lì)原則，對(duì)于預(yù)見患者有拔管風(fēng)險(xiǎn)，并提前給予干預(yù)，杜絕不良事件發(fā)生的護(hù)士給予獎(jiǎng)勵(lì)，以充分調(diào)動(dòng)全體護(hù)士的積極性。

2.1.5 臨床管理 對(duì)于胃管滑脫高風(fēng)險(xiǎn)的患者，在床頭放置顯著紅色警示標(biāo)識(shí)，護(hù)士長(zhǎng)和全體護(hù)士要做到心里有數(shù)。加強(qiáng)巡視和觀察，嚴(yán)格交接班，巡視時(shí)注意觀察胃管外露的長(zhǎng)度及導(dǎo)管固定情況并及時(shí)記錄。

2.2 加強(qiáng)學(xué)習(xí) 組織護(hù)士學(xué)習(xí)固定導(dǎo)管的方法、如何有效約束肢體及翻身和更換床單時(shí)如何預(yù)防意外拔管的發(fā)生。尤其是對(duì)輪轉(zhuǎn)護(hù)士和低年資護(hù)士的培訓(xùn)。建立分層次護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃，將管道護(hù)理納入初級(jí)層次護(hù)士的考核內(nèi)容，做到人人過(guò)關(guān)。

2.3 及時(shí)溝通

2.3.1 與患者的溝通 耐心傾聽患者的主訴，必要時(shí)復(fù)述一遍，當(dāng)患者口述不清時(shí)，可請(qǐng)家屬幫忙表達(dá)。使用閉合式提問(wèn)，讓患者可以通過(guò)點(diǎn)頭或者搖頭來(lái)表達(dá)意愿。豐富非語(yǔ)言交流的技巧，向患者示范簡(jiǎn)單的手勢(shì)語(yǔ)，或提供紙筆進(jìn)行書寫。及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的需求，并適當(dāng)滿足，以穩(wěn)定患者的情緒，配合治療護(hù)理。

2.3.2 與家屬的溝通 對(duì)于接受能力差或者煩躁不安依從性差的患者，我們要重視和家屬的溝通。強(qiáng)化對(duì)家屬的健康教育，使其主動(dòng)配合護(hù)理工作，預(yù)防胃管滑脫。

2.4 增加舒適度 在患者留置胃管期間，關(guān)注患者的負(fù)性體驗(yàn)，注意檢查口鼻腔有無(wú)紅腫、炎癥、潰瘍等。護(hù)理中予患者使用細(xì)徑硅膠胃管留置，如福爾凱胃管，其管徑細(xì)，組織相容性好，對(duì)黏膜刺激小。保持患者置管側(cè)鼻腔的濕潤(rùn)，每天多次用石蠟油或生理鹽水進(jìn)行潤(rùn)滑鼻腔。保持病室濕度，必要時(shí)使用加濕器。常規(guī)每天2次使用活性銀離子漱口液予患者行口腔護(hù)理，以減少口腔異味，預(yù)防感染?；颊咄萄使δ懿糠只謴?fù)，康復(fù)訓(xùn)練帶胃管試吃時(shí)，選用柔軟、無(wú)刺激、溫度偏涼的食物。在試吃結(jié)束時(shí)，會(huì)交代患者多做幾次空吞咽，食用少量溫開水，以減少食物殘?jiān)诳谇患笆车赖恼尺B。也有報(bào)道每天為患者氧氣霧化吸入，霧化液中遵醫(yī)囑加入地塞米松、α-糜蛋白酶以減輕患者咽喉部不適感［14］。也有研究顯示優(yōu)美的旋律對(duì)緩解疼痛、減輕焦慮和抑郁均有很好的效果［15］?？筛鶕?jù)患者的愛(ài)好播放舒緩的音樂(lè)，緩解患者焦慮煩躁情緒。

2.5 充分評(píng)估

2.5.1 評(píng)估患者的吞咽功能 掌握好患者拔除胃管的指征，及時(shí)予患者拔除留置胃管。予患者進(jìn)食訓(xùn)練時(shí)，進(jìn)食一口量以3～4 mL開始，逐漸增至10 mL左右為宜?；颊呓?jīng)口進(jìn)食量恢復(fù)一半以上且無(wú)明顯嗆咳時(shí)，即可拔除胃管［16］。

2.5.2 評(píng)估患者的精神和情緒 使用多種鎮(zhèn)靜評(píng)分方法，除使用較常用的Ramsay分級(jí)評(píng)分法外，還可結(jié)合其他一些評(píng)分方法，如拉姆斯鎮(zhèn)靜量表、舒適量表、鎮(zhèn)靜－躁動(dòng)量表、自主活動(dòng)評(píng)估量表、GCS昏迷評(píng)分量表、簡(jiǎn)易智能量表、臨床癡呆評(píng)定表、意識(shí)模糊評(píng)估法等［17］。

2.5.3 評(píng)估患者導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn) 根據(jù)現(xiàn)在臨床上使用的導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估表所存在的不足，許多學(xué)者都對(duì)其進(jìn)行了改良和修正，但其中僅僅針對(duì)胃管的并不多見。李加平等［18］使用的胃管滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，從患者的意識(shí)狀態(tài)、肢體活動(dòng)情況、認(rèn)知、負(fù)性體驗(yàn)等多方面進(jìn)行每天的動(dòng)態(tài)評(píng)估，具有較好的臨床實(shí)用性。具體方法如下:意識(shí)狀態(tài)(昏迷0分、嗜睡/昏睡1分、意識(shí)模糊2分、神志清楚3分)、肢體活動(dòng)能力(雙側(cè)完全受限0分、1側(cè)完全受限1分、1側(cè)部分受限2分、不受限3分)、認(rèn)知與合作(合作0分、不合作1分)、患者負(fù)性體驗(yàn)(無(wú)不適0分、稍不適1分、很不適2分、難以忍受3分)，評(píng)分1～3分為低危人群。4～6分為中危人群。7～9分為高危人群。

2.6 妥善有效的固定胃管

2.6.1 日常護(hù)理 每天用溫水清潔面部，有效祛除面部油脂、汗液等分泌物，每日更換固定的膠布，發(fā)現(xiàn)膠布潮濕或松脫時(shí)及時(shí)更換。

2.6.2 膠布材質(zhì)的選擇 可采用黏性和韌性較好的膠布，現(xiàn)臨床常用的是3M加壓膠布，該膠布采用棉布背襯，內(nèi)含彈力絲，彈性好，透氣性佳，不易過(guò)敏。絲綢膠布也是較好的選擇，其材質(zhì)柔軟、黏性大、易于固定，并且在受潮后變得更黏。

2.6.3 切實(shí)有效的固定方式 胃管的固定方式也有所改良:①在常規(guī)膠布固定的基礎(chǔ)上，加2根棉線，1根上拉用膠布固定于額頭，1根兩端水平拉至枕后系于耳后［8］;②取3M加壓膠帶3 cm×5 cm兩塊，各剪成“工”字形，將其中一個(gè)“工”字形固定于鼻翼部和導(dǎo)管上，另外一個(gè)“工”字形固定在導(dǎo)管和一側(cè)面頰部［13］，可采用高舉平抬法以減少?gòu)埩Γ?9］。

2.7 有效的約束 從維護(hù)患者權(quán)利等倫理因素考慮，身體約束不被提倡，對(duì)其使用需有嚴(yán)格的限制。潘夏蓁等［20］強(qiáng)調(diào)，強(qiáng)制約束患者只能作為在其他方法都無(wú)效的情況下采用的最后一種不得已方法。而且護(hù)理人員需掌握約束雙手必要性判斷指標(biāo)［21］:意識(shí)模糊、單純煩躁、定向力障礙不能配合且無(wú)陪護(hù)有拔管傾向的置胃管患者。臨床最多用的約束工具是手腕棉布約束帶和加強(qiáng)型約束手套。隨著護(hù)理人員對(duì)UEX越來(lái)越重視，涌現(xiàn)出一批先進(jìn)的約束工具。如帶有拉鏈的多功能約束手套［22］、防對(duì)指手套式約束帶［23］、手腕一體保護(hù)性約束帶等［24］。這些既保留了其功能性，又考慮到了患者的舒適性。在予患者使用約束帶約束的過(guò)程中，護(hù)士應(yīng)該將肌力在4級(jí)以上的上肢固定在手部附近的床欄上，松緊度以患者移動(dòng)軀體后手指不能觸及胃管為宜，2～4 h松解約束帶一次，放松時(shí)間為15～20 min，約束期間注意觀察約束部位的血液循環(huán)、神經(jīng)功能及皮膚情況，并做好護(hù)理紀(jì)錄。

總之，留置胃管是腦卒中后吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)支持的重要措施，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，更有效的護(hù)理措施及護(hù)理材料被應(yīng)用于預(yù)防導(dǎo)管的滑脫。但臨床工作發(fā)現(xiàn)，UEX仍時(shí)有發(fā)生。這需要我們?cè)诠ぷ髦胁粩喟l(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題，堅(jiān)持持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，優(yōu)化制度和流程。提高患者及家屬的滿意度，提升優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量。這同時(shí)也需要醫(yī)生、護(hù)士、患者及家屬的共同努力。

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