運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥的臨床特點(diǎn)分析

李增男，薛剛剛，沈錦盛

(本文編輯:齊 名; 英文編輯:王建東)

運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥(exercise-induce rhabdomyolysis，EIR)是指劇烈運(yùn)動(dòng)后橫紋肌損傷、肌纖維崩解斷裂，導(dǎo)致肌紅蛋白等肌細(xì)胞內(nèi)容物釋放入血引起的綜合征。Schrier等［1］于1970年首先報(bào)道。臨床表現(xiàn)為肌肉疼痛腫脹、深色尿、乏力，血中肌紅蛋白和肌酸激酶的含量增高。嚴(yán)重者可繼發(fā)急性腎功能衰竭、急性筋膜間室綜合征，甚至導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)及多器官功能障礙綜合征危及生命［2-3］。既往因?qū)Υ瞬〉恼J(rèn)識(shí)不足，部分患者未得到及時(shí)診治而貽誤了病情。本病大多預(yù)后較好，早期積極靜脈補(bǔ)液，必要時(shí)施行血液凈化治療可防止病情發(fā)展。出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者死亡率明顯升高，在體育運(yùn)動(dòng)及軍事訓(xùn)練中應(yīng)注意預(yù)防EIR。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本組3例均為男性，年齡18～19歲。均因體能訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)后下肢、腰腹部肌肉酸痛、全身乏力伴濃茶色尿至我院就診并收住我科。其中1例伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐。病史:3公里長跑后又立即進(jìn)行了不同強(qiáng)度的深蹲起立以及仰臥起坐運(yùn)動(dòng)。入院后查尿隱血試驗(yàn)陽性(++～++++)，鏡檢無明顯紅細(xì)胞，見棕色色素管型。血肌酸磷酸激酶(CPK)1186～65 145 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶38～248 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶40～869 U/L，乳酸脫氫酶302～900 U/L，尿酸421～702 μmol/L，肌酐89 ～150 μmol/L，尿素氮 8.37 ～12.65 mmol/L，鉀3.80 ～5.30 mmol/L，鈣2.10 ～2.25 mmol/L。肌酸激酶同工酶(CPK-MB)26.35～300 IU/L，肌紅蛋白56.50 ～96.35 ng/mL，肌鈣蛋白 I(cTnI)0.10 ～0.35 ng/ml。血常規(guī):白細(xì)胞9.0 ～12.2 ×109/L，中性粒細(xì)胞百分比68%～75%。

1.2 治療 3例患者入院后均迅速開放靜脈，輸入等滲鹽水，保證尿量每小時(shí)200 mL以上，補(bǔ)液量達(dá)5～8 L/24 h，增加腎小球?yàn)V過率，防止肌紅蛋白管型形成。適當(dāng)補(bǔ)充血電解質(zhì)，維持電解質(zhì)平衡。3例患者均未出現(xiàn)尿量減少，在充分補(bǔ)液基礎(chǔ)上應(yīng)用甘露醇125～250 mL，1次/8 h或1次/12 h，利用其利尿作用促進(jìn)肌紅蛋白排泄，促進(jìn)肌紅蛋白中Fe2+的釋放，減少對(duì)腎小管的直接毒性，避免形成肌紅蛋白管型。靜脈應(yīng)用5%碳酸氫鈉250～375 mL/24 h堿化尿液，使尿pH值大于6.5，減少亞鐵血紅素的生成以減輕肌紅蛋白的腎毒性。

2 結(jié)果

3例患者經(jīng)上述治療后均未出現(xiàn)少尿或急性腎功能衰竭。肌肉酸痛、全身乏力癥狀分別于入院5～14 d后緩解，尿色恢復(fù)正常，尿隱血試驗(yàn)陰性，棕色色素管型消失。血肌酸磷酸激酶、肌紅蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、尿酸、肌酐、尿素氮以及血常規(guī)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比等均恢復(fù)正常，康復(fù)出院。

3 討論

3.1 EIR的病因及誘因 本組3例患者均為新入伍戰(zhàn)士，平素體育鍛煉很少。發(fā)病前白天進(jìn)行了3公里長跑，之后又進(jìn)行了不同強(qiáng)度深蹲起立以及仰臥起坐運(yùn)動(dòng)，劇烈運(yùn)動(dòng)可能導(dǎo)致EIR。EIR多發(fā)于中長跑等耐力型運(yùn)動(dòng)以及舉重、劃艇等力量型運(yùn)動(dòng)或不經(jīng)常鍛煉、很少運(yùn)動(dòng)而突然大量劇烈運(yùn)動(dòng)的人，在溫度高濕度大的環(huán)境或高海拔地區(qū)進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)者發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高［4］。處于舒張狀態(tài)的肌肉強(qiáng)直收縮常引起肌肉溶解，本組3例患者長跑后又進(jìn)行了深蹲起立以及仰臥起坐。從事舉啞鈴、下山等運(yùn)動(dòng)的登山、健美運(yùn)動(dòng)員可能出現(xiàn)EIR。進(jìn)行5 km武裝越野等較大強(qiáng)度訓(xùn)練的戰(zhàn)士也較為常見。低鉀血癥或劇烈運(yùn)動(dòng)后飲酒也可增加EIR發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。如果患者主訴肌肉癥狀或檢查血清肌酸激酶升高，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)到醫(yī)院檢查。

3.2 運(yùn)動(dòng)性EIR的發(fā)生機(jī)制

3.2.1 橫紋肌損傷 EIR時(shí)橫紋肌細(xì)胞受損，細(xì)胞膜的完整性破壞、細(xì)胞內(nèi)容物質(zhì)如肌紅蛋白、肌酸磷酸激酶等物質(zhì)進(jìn)入血液。EIR的發(fā)生可能與以下因素有關(guān):①缺血再灌注損傷:高強(qiáng)度、長時(shí)間的訓(xùn)練使橫紋肌細(xì)胞缺血缺氧，肌肉組織ATP耗竭，大量乳酸堆積，當(dāng)缺血肌肉再灌注時(shí)，肌細(xì)胞鈉和鈣離子超載等機(jī)制導(dǎo)致細(xì)胞腫脹，甚至細(xì)胞死亡［5］，細(xì)胞完整性受到破壞，內(nèi)容物釋放至細(xì)胞外進(jìn)入血液循環(huán)，使肌紅蛋白經(jīng)腎小球?yàn)V過至腎小管引起腎小管堵塞，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致多器官功能衰竭或DIC。②發(fā)熱損傷:長時(shí)間運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉收縮過度，可致肌肉組織溫度升高，尤其在潮濕炎熱環(huán)境中因散熱困難發(fā)熱更明顯，體溫最高可達(dá)43℃，高熱增加了能量的消耗。體溫每升高1℃，體內(nèi)降解酶的活力可提高近10%，致使肌細(xì)胞損傷，肌膜完整性破壞，橫紋肌溶解、壞死［6］。③機(jī)械性損傷及脂質(zhì)過氧化損傷:劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉組織經(jīng)過長時(shí)間、重復(fù)的機(jī)械性收縮，骨骼肌細(xì)胞過度牽拉可致其結(jié)構(gòu)受損［7］。高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)后肌肉組織處于缺血缺氧狀態(tài)，可促進(jìn)炎癥介質(zhì)產(chǎn)生，細(xì)胞脂質(zhì)過氧化，細(xì)胞膜降解，毛細(xì)血管通透性增高，滲出增多，導(dǎo)致組織間隙水腫、有效循環(huán)血量減少。

3.2.2 橫紋肌溶解并發(fā)急性腎損傷 EIR的主要危險(xiǎn)是導(dǎo)致急性腎功能衰竭，國外報(bào)道發(fā)生率可達(dá)20%～30%。其引起急性腎衰竭的主要機(jī)制有:①腎臟缺血:劇烈活動(dòng)時(shí)血液重新分配，血液主要供應(yīng)肌肉，腎臟血管收縮，同時(shí)伴隨大量出汗，導(dǎo)致血容量減少，腎臟處于缺血狀態(tài)，腎小球?yàn)V過率下降，腎小管水重吸收增強(qiáng)，出現(xiàn)少尿，尿pH下降，呈酸性尿，使肌紅蛋白中的亞鐵血紅素在腎小管內(nèi)沉積。②肌紅蛋白管型:大量橫紋肌細(xì)胞破壞后肌紅蛋白逸出并釋放入血，超出腎臟的排泄能力，在腎小管內(nèi)形成肌紅蛋白管型，阻塞腎小管，導(dǎo)致急性腎損傷;③肌紅蛋白對(duì)腎小管的直接毒性:肌紅蛋白在酸性尿和低血容量兩種情況并存時(shí)腎毒性明顯增加，可導(dǎo)致急性腎損傷。肌紅蛋白在尿液酸性環(huán)境下分解為珠蛋白和亞鐵血紅素，亞鐵血紅素可誘導(dǎo)氧自由基的生成，損傷腎小管上皮細(xì)胞，使ATP生成減少，上皮細(xì)胞膜降解，一氧化氮(NO)的清除加快，導(dǎo)致腎小管損傷［8］。

3.3 EIR的臨床表現(xiàn) 主要臨床表現(xiàn)為肌痛、乏力和深色尿。腓腸肌、大腿、腰部等局部肌群多見，嚴(yán)重者可全身肌肉受累［9］。由于尿中肌紅蛋白含量不同，尿液顏色可為濃茶色、洗肉水或醬油色。部分患者可伴有頭痛、嘔吐、發(fā)熱等全身癥狀以及電解質(zhì)紊亂、急性腎損傷、急性筋膜間室綜合征、DIC甚至多器官功能障礙綜合征等并發(fā)癥。電解質(zhì)紊亂主要是低鈣血癥、高鉀血癥。急性腎損傷常在起病12～72 h后發(fā)生。DIC發(fā)生時(shí)可出現(xiàn)為皮膚黏膜或內(nèi)臟出血、休克及栓塞等癥狀。急性筋膜間室綜合征表現(xiàn)為局部肌肉組織劇烈疼痛、腫脹、感覺異常，小腿脛前區(qū)多見，嚴(yán)重者須截肢甚至危及生命［10］。體格檢查可見受累骨骼肌肌群腫脹壓痛、肌力減退、肌張力增高、腱反射減弱等以及相關(guān)并發(fā)癥的體征。

3.4 診斷 EIR的診斷依據(jù):①劇烈運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)肌肉疼痛、乏力和深色尿，可伴有短暫意識(shí)喪失、頭痛、嘔吐、發(fā)熱等全身癥狀及電解質(zhì)紊亂、急性腎損傷、急性筋膜間室綜合征、DIC等并發(fā)癥;②實(shí)驗(yàn)室檢查:血清酶學(xué)檢測CPK在肌肉損傷后12 h內(nèi)開始升高，1～3 d達(dá)到峰值，以后逐漸下降，半衰期(t1/2)長達(dá)36 h，如下降緩慢，可能存在進(jìn)行性的肌損傷。超過正常值5倍以上或＞1000 U/L對(duì)診斷EIR有意義［11］，CPK≥5000 U/L的患者易發(fā)生急性腎損傷。CPK有CPK-MM、CPK-MB以及CPK-BB三種同工酶，CK-MM在骨骼肌中占優(yōu)勢［12］，有條件者可行同工酶檢測。肌紅蛋白的血漿t1/2短，如肌紅蛋白檢測陰性不能排除EIR，而陽性則具有診斷意義。尿液檢查呈深色尿，隱血試驗(yàn)陽性，而鏡檢無明顯紅細(xì)胞，可見肌紅蛋白管型和腎小管上皮細(xì)胞。如果出現(xiàn)急性腎損傷，尿鏡檢可出現(xiàn)紅細(xì)胞及其他異常，如腎損傷分子-1(KIM-1)、N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶(NAG)等增高。血生化檢查尿素氮及肌酐可升高。大量嘌呤從肌細(xì)胞中釋放入血，因此尿酸也可升高，還可出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。

3.5 治療 EIR治療的關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，防止病情加重發(fā)展為急性腎功能衰竭等，應(yīng)補(bǔ)液擴(kuò)容、堿化尿液、甘露醇等利尿甚或血液凈化等措施促進(jìn)肌紅蛋白排出。

補(bǔ)液是治療的重要環(huán)節(jié)，早期開放靜脈輸注大量晶體液，24 h內(nèi)補(bǔ)液量最多可達(dá)10～12 L［6］，以維持血容量，改善腎缺血，使尿量保持在200 mL/h以上，促進(jìn)肌紅蛋白排出，防止肌紅蛋白管型形成［2，13］。如補(bǔ)液充足而出現(xiàn)尿量減少，則補(bǔ)液需慎重，應(yīng)仔細(xì)查找原因。早期因肌細(xì)胞溶解破壞可引起高鉀血癥，故應(yīng)注意監(jiān)測電解質(zhì)，避免經(jīng)驗(yàn)性補(bǔ)鉀。而低鈣血癥一般可自行緩解，如果盲目補(bǔ)鈣，有可能加重橫紋肌溶解?；颊吣蛞阂话闫嵝裕伸o脈使用5%碳酸氫鈉以堿化尿液，使尿pH值維持在6.5或7.0以上，以減少亞鐵血紅素的產(chǎn)生，阻止肌紅蛋白在腎小管沉積，還可以緩解高鉀血癥。尿量沒有減少的患者可使用甘露醇，增加腎小球?yàn)V過率，促進(jìn)肌紅蛋白的排泄，減輕對(duì)腎小管的直接毒性，有助于清除自由基，減輕腎損傷。但需注意碳酸氫鈉過量可加重低鈣血癥，而甘露醇量過大可誘發(fā)并加重腎損害，尿少患者不宜使用。

還需對(duì)患者加強(qiáng)營養(yǎng)支持，有研究顯示單純腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)EIR有重要意義［14-15］。如合并有感染，需及時(shí)控制感染。如出現(xiàn)急性腎損傷、高鉀血癥等需行血液凈化治療，有條件者可行連續(xù)性腎臟替代治療或血漿置換［16］。

3.6 預(yù)防 EIR的預(yù)防應(yīng)注意以下方面:①平時(shí)加強(qiáng)鍛煉，提高適應(yīng)能力。避免突然劇烈大運(yùn)動(dòng)量訓(xùn)練，尤其是平素運(yùn)動(dòng)較少、體質(zhì)較弱的新戰(zhàn)士在訓(xùn)練時(shí)間、強(qiáng)度等方面都要應(yīng)循序漸進(jìn)，加強(qiáng)適應(yīng)性訓(xùn)練;②盡量避免在高溫、炎熱潮濕、陽光直射的天氣和環(huán)境中進(jìn)行高強(qiáng)度訓(xùn)練，如必須進(jìn)行，應(yīng)注意在訓(xùn)練前、中、后充分補(bǔ)充水、電解質(zhì)及維生素等，少量多次飲水［17］;③加強(qiáng)防范，做好宣教，了解在濕熱環(huán)境下劇烈運(yùn)動(dòng)可能對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的不良影響，一旦出現(xiàn)惡心、嘔吐、暈厥、肌肉疼痛、乏力、異常尿色等癥狀應(yīng)及時(shí)就診，及早補(bǔ)液治療，以防急性腎損傷發(fā)生，改善預(yù)后［18］。

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