早期阻斷血流超長小腿逆行筋膜延遲皮瓣修復(fù)足踝部復(fù)雜創(chuàng)面

趙春濤，曹東升，謝 娟，李紅紅

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽合肥 230601)

足踝部復(fù)雜創(chuàng)面多由踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷及糖尿病足繼發(fā)破潰感染造成，大都伴有組織缺損，神經(jīng)、跟腱損傷、局部主要血管斷裂、甚至骨質(zhì)及肌腱外露，并且創(chuàng)面常伴有嚴(yán)重污染及周圍皮膚軟組織嚴(yán)重挫傷，局部血液循環(huán)差。由于常伴有踝骨、跟骨、脛骨及肌腱外露，導(dǎo)致此類創(chuàng)面修復(fù)難度較大，游離植皮難以成活，加之局部組織嚴(yán)重挫傷導(dǎo)致缺少可利用的鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，局部血循環(huán)差導(dǎo)致游離皮瓣無法施行或成活差，目前臨床上最常用的皮瓣是小腿筋膜皮瓣，但傳統(tǒng)小腿筋膜皮瓣常因皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)較高，切取面積較小等缺點(diǎn)，臨床應(yīng)用受到很大局限。小腿筋膜皮瓣經(jīng)延遲早期斷蒂處理后，可成功避免以上缺點(diǎn)，并可提高皮瓣成活率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。本研究應(yīng)用小腿筋膜逆行延遲皮瓣修復(fù)足踝部復(fù)雜創(chuàng)面時(shí)采用早期夾蒂訓(xùn)練，同時(shí)檢測(cè)上蒂區(qū)域血氧飽和度處理患者12例，獲得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

收集2012年1—12月我科收治的12例足踝部復(fù)雜創(chuàng)面患者，年齡17～64歲，男8例，女4例，應(yīng)用小腿筋膜逆行延遲皮瓣修復(fù)足踝部復(fù)雜創(chuàng)面時(shí)采用早期斷蒂處理。其中創(chuàng)面位于足跟部患者為3例，內(nèi)側(cè)或外側(cè)踝部6例，遠(yuǎn)端脛骨1例，足背部2例;10例患者病因?yàn)閯?chuàng)傷，2例為糖尿病足繼發(fā)感染。患者臨床表現(xiàn)為足踝部大面軟組織缺失或壞死，并伴有跟腱或(和)跟骨外露及不同程度損傷。創(chuàng)面最大面積20 cm×8 cm，最小面積10 cm×3 cm。術(shù)后隨訪6～18月，平均隨訪12個(gè)月。

2 手術(shù)方法

所有病例，優(yōu)先選用小腿內(nèi)側(cè)筋膜皮瓣，如內(nèi)側(cè)筋膜皮瓣供區(qū)損傷嚴(yán)重、皮瓣面積無法達(dá)到修復(fù)要求或旋轉(zhuǎn)不方便時(shí)，選用小腿外側(cè)筋膜皮瓣。所有患者足踝部創(chuàng)面清創(chuàng)后放置VSD負(fù)壓吸引裝置吸引1～2周待創(chuàng)面相對(duì)清潔后，行逆行小腿筋膜皮瓣延遲手術(shù)，二期斷蒂行轉(zhuǎn)移修復(fù)。所有患者取仰臥位或側(cè)臥位，麻醉方式均為全麻，術(shù)前根據(jù)創(chuàng)面分泌物藥敏實(shí)驗(yàn)應(yīng)用敏感抗生素，術(shù)后根據(jù)切口愈合及筋膜皮瓣情況調(diào)整抗生素使用時(shí)間，對(duì)于有骨髓炎病史的患者根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)做持續(xù)抗菌治療。

2．1 受區(qū)準(zhǔn)備 對(duì)于有膿性分泌物或壞死組織較多的創(chuàng)面。先應(yīng)徹底清創(chuàng)，我們采用VSD負(fù)壓吸引裝置持續(xù)負(fù)壓吸引1～2周，盡量使創(chuàng)面內(nèi)無明顯膿性分泌物，并使創(chuàng)面內(nèi)布滿新生的新鮮的肉芽組織。

2．2 設(shè)計(jì)皮瓣及行延遲處理 術(shù)前采用彩色多普勒超聲血流探測(cè)儀進(jìn)行探查，確定擬設(shè)計(jì)皮瓣區(qū)域主要?jiǎng)屿o脈走形，

在外踝上3 cm左右處找出踝后動(dòng)脈低位穿支或跟外側(cè)動(dòng)脈穿支，以此設(shè)計(jì)為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，小隱靜脈走形為皮瓣中軸;在內(nèi)踝上3 cm找出脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上最遠(yuǎn)端穿支，以此為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，并以大隱靜脈走形為中軸。測(cè)量旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至缺損部位最遠(yuǎn)端的長度，設(shè)計(jì)時(shí)注意皮瓣面積較創(chuàng)面略大(我科設(shè)計(jì)時(shí)皮瓣的面積約為創(chuàng)面面積的115%左右)［1]。在行皮瓣延遲術(shù)時(shí)，盡量避免損傷局部血管，以皮片阻斷皮瓣基底，皮膚切口淺層間斷縫合，留置引流管，切口上端留置無菌橡皮條，術(shù)后第3天開始行上蒂早期阻斷血流試驗(yàn)，應(yīng)用TSAH－100型便程系研制，中科院合肥安恒光電有限公司生產(chǎn))監(jiān)測(cè)皮瓣的組織血氧飽和度(regional oxygen saturation，rSO2)。分別檢測(cè)皮瓣上蒂區(qū)域及與上蒂區(qū)域水平處的脛前處的血氧飽和度數(shù)值。夾閉后對(duì)于對(duì)上蒂區(qū)域水平處的脛前區(qū)進(jìn)行間隔測(cè)量，采樣時(shí)間2 min，采樣頻率每分鐘30點(diǎn)。對(duì)于上蒂區(qū)域?yàn)?0 min連續(xù)監(jiān)測(cè)，采樣頻率為每分鐘3點(diǎn)。阻斷時(shí)間由開始每次半小時(shí)，每日5次(間隔約2～3 h)，每日增加5 min～1 h以上，一般1周即可達(dá)到斷蒂標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后1周左右行夾蒂實(shí)驗(yàn)，如結(jié)扎1 h以上皮瓣上蒂區(qū)域色澤及血氧飽和度無明顯變化，可行斷蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)。部分患者VSD負(fù)壓吸引術(shù)與皮瓣延遲術(shù)同時(shí)進(jìn)行。

2．3 延遲皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù) 根據(jù)皮瓣條件，如夾蒂實(shí)驗(yàn)無明顯缺血跡象即可行轉(zhuǎn)移修復(fù)。術(shù)中，在行皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)前，創(chuàng)面內(nèi)需再次行清創(chuàng)術(shù)，去除明顯的壞死組織和肌腱組織及活力較差的肉芽組織，搔刮創(chuàng)面，使用0．1%碘伏、1．5%雙氧水及慶大鹽水沖洗數(shù)遍。將受瓣區(qū)創(chuàng)緣形成斜面，具一定寬度且血供良好。將待轉(zhuǎn)移皮瓣所有邊緣去除脂肪，并將明顯水腫、失活組織修剪去除，成新鮮創(chuàng)面，與創(chuàng)面受區(qū)創(chuàng)緣按設(shè)計(jì)對(duì)位，行無張力間斷縫合，盡量使皮瓣有一定的松弛度，無緊繃感。皮瓣的蒂部裸露創(chuàng)面采用刃厚皮片植皮術(shù)或碘仿紗條覆蓋。供瓣區(qū)行中厚或全厚皮移植修復(fù)術(shù)。部分患者皮瓣遠(yuǎn)端留線打包，逐漸輕壓促進(jìn)靜脈回流。如皮瓣面積較大，或長寬比較大，我科常采用如下方法:小腿內(nèi)側(cè)筋膜皮瓣攜帶大隱靜脈，行結(jié)扎處理，避免血液倒流影響皮瓣成活，小腿外側(cè)筋膜皮瓣多行小隱靜脈與足背靜脈網(wǎng)吻合術(shù)，促進(jìn)靜脈回流。術(shù)后囑患者抬高患肢，局部制動(dòng)。

2．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均錄入SPSS 18．0版統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以(x±s)表示，組間差異采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)差異采用配對(duì)t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析的方法。以 P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

所有12例患者中，11皮瓣血運(yùn)良好，膚色正常。1例患者轉(zhuǎn)移術(shù)后24 h出現(xiàn)遠(yuǎn)端發(fā)紫，考慮原因?yàn)殪o脈回流障礙。此患者予以及時(shí)局部加壓，加用丹參等活血藥物后，術(shù)后1周表皮壞死脫落，見皮下組織成活良好，經(jīng)常規(guī)換藥后，創(chuàng)面得以愈合。

夾閉上蒂后，第1～5天上蒂區(qū)域血氧飽和度與水平脛前區(qū)域血氧飽和度比值的均值分別為(0．972±0．063)、(0．965 ± 0．118)、(0．985 ± 0．184)、(0．923 ± 0．113)、(0．947±0．148)，呈遞增趨勢(shì)，且各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，表明夾閉上蒂訓(xùn)練與夾閉后日數(shù)呈正相關(guān)。

夾閉上蒂后，上蒂區(qū)域與脛前血氧飽和度比較，1～4 d差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，第5天差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，表明夾閉上蒂開始4 d內(nèi)，夾閉上蒂訓(xùn)練對(duì)皮瓣上蒂區(qū)域血供有明顯影響，第5天夾閉上蒂訓(xùn)練對(duì)皮瓣上蒂區(qū)域血供無顯著影響，即可行二期轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)，見表1。

表1 不同時(shí)間內(nèi)夾閉上蒂后皮瓣上蒂區(qū)域血氧飽和度與同水平脛前區(qū)域血氧飽和度的比值(x±s)

術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，12例患者皮瓣厚度適中，質(zhì)軟，色澤與周圍膚色相近，術(shù)后3月左右2例患者因蒂部隆起，選擇再次行修整術(shù)，修薄蒂部后得以改善。所有患者均不影響行走，受區(qū)皮瓣以痛覺為主，皮瓣邊緣感覺S1～S2級(jí)，邊緣1～2 cm范圍內(nèi)有淺觸覺和痛覺，供區(qū)所植皮片成活良好，無易磨損及破潰等異常表現(xiàn)。

4 討論

小腿后筋膜層的深淺面均有豐富的血供。脛后動(dòng)脈及腓動(dòng)脈的穿支和肌間隔穿支是節(jié)段血管、營養(yǎng)血管和外周血管的主要來源，營養(yǎng)血管上、下支相互相吻，形成筋膜內(nèi)微血管網(wǎng)和鏈狀的外膜血管網(wǎng)，形成為縱貫小腿后面皮膚全長的供血軸心。雖然血供十分豐富，但直接轉(zhuǎn)移修復(fù)時(shí)，皮瓣兩邊的血管被切斷，皮瓣從深筋膜淺面被分離后，從基底的穿支血管也被切斷，血供會(huì)大大減少，很大可能會(huì)導(dǎo)致皮瓣遠(yuǎn)端，甚至全部壞死［2]。如經(jīng)過一次延遲手術(shù)，當(dāng)兩邊血管及基地穿支血管被切斷后，會(huì)迫使皮瓣血供從兩端的蒂部獲得，同時(shí)皮瓣內(nèi)部分動(dòng)脈失去血管舒縮功能的神經(jīng)控制，失去張力，管徑擴(kuò)張?jiān)鲩L;另一方面，血管內(nèi)壓力下降，因此易于通過吻合支血管，并接受來自蒂部有正常神經(jīng)支配、壓力較高的血液灌注，這樣，由于血流量的增加，蒂部于吻合支之間的血管逐漸擴(kuò)大增粗，最后形成了與皮瓣縱形長軸相一致的血液循環(huán)系統(tǒng)［3]。這些變化有利于皮瓣轉(zhuǎn)移后血供的改善，此類的血管變化主要發(fā)生在皮下淺筋膜層內(nèi)的真皮下血管網(wǎng)，這些人體變化通常延遲術(shù)后即發(fā)生，整個(gè)過程在人體內(nèi)完全形成大約需3周左右［4]。

林彪斌等［5]在研究血管內(nèi)皮生長因子對(duì)于促進(jìn)皮瓣成活時(shí)發(fā)現(xiàn)，對(duì)于皮瓣采用早期缺血處理，能使局部血管內(nèi)皮生長因子代償性升高，能產(chǎn)生促進(jìn)血管形成的作用。臨床上延遲術(shù)后3 d左右，當(dāng)患者對(duì)于延遲術(shù)產(chǎn)生的疼痛產(chǎn)生耐受，即可行早期夾閉上蒂的夾蒂訓(xùn)練，加速血管形成過程，一般延遲術(shù)后1周左右皮瓣情況即可達(dá)到斷蒂標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)早期的夾蒂訓(xùn)練可提高皮瓣對(duì)缺血的耐受，提高皮瓣轉(zhuǎn)移后的成活率，減少并發(fā)癥發(fā)生率。在延遲術(shù)后增加檢測(cè)小腿筋膜延遲皮瓣上蒂區(qū)域血氧飽和度有助于準(zhǔn)確判斷皮瓣血氧狀況，可指導(dǎo)轉(zhuǎn)移術(shù)采用的手術(shù)方式及術(shù)后采取有效治療措施，為改善皮瓣靜脈回流提供客觀依據(jù)。在臨床上，當(dāng)隨意型皮瓣長寬比超過2∶1時(shí)，應(yīng)考慮先作延遲手術(shù)保證皮瓣成活率。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為認(rèn)為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)應(yīng)位于踝上5～7 cm處，皮瓣前緣大都不高于小腿中上1/3，即腘窩下6～8 cm，為安全范圍。小腿筋膜皮瓣經(jīng)延遲早期夾蒂訓(xùn)練處理，能快速促進(jìn)血管代償增加及增粗，能有效使旋轉(zhuǎn)點(diǎn)降低到踝上3 cm，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)每降低1 cm，皮瓣長度可增加2 cm，故因旋轉(zhuǎn)點(diǎn)降低可使皮瓣長度較傳統(tǒng)小腿筋膜皮瓣延長4 cm以上。經(jīng)延遲后早期夾蒂訓(xùn)練處理，小腿筋膜皮瓣的切取范圍也能較大程度增加，能使皮瓣前緣提高至腘窩下3～4 cm左右，最終可使得皮瓣長寬比例達(dá)到5∶1，甚至超過5∶1，經(jīng)臨床觀察，成型快，成活率高［6]。

小腿筋膜皮瓣經(jīng)延遲早期夾蒂訓(xùn)練處理后有以下優(yōu)點(diǎn):(1)延遲術(shù)后第3天即行夾蒂訓(xùn)練，可促使血管增生，增粗形成由下蒂穿支供血的血管網(wǎng)的時(shí)長明顯縮短，同時(shí)早期夾蒂，可增加皮瓣對(duì)缺血的耐受程度，從而提高皮瓣二期轉(zhuǎn)移修復(fù)后的成活率，降低并發(fā)癥的的發(fā)生率。(2)早期夾蒂訓(xùn)練，可使二期轉(zhuǎn)移修復(fù)手術(shù)提前，可明顯縮短住院日程，平均可縮短患者住院日10 d以上。(3)小腿內(nèi)側(cè)或小腿外側(cè)區(qū)域制成筋膜皮瓣在移植后，保留的小腿皮膚易造成愈合不良或產(chǎn)生破潰，經(jīng)延遲術(shù)后早期夾蒂訓(xùn)練處理后，此類問題可成功避免。(4)經(jīng)延遲術(shù)早期夾蒂訓(xùn)練處理后，小腿筋膜皮瓣能增大切取范圍，增加長寬比，最遠(yuǎn)能覆蓋整個(gè)足背部復(fù)雜創(chuàng)面。(5)小腿外側(cè)筋膜皮瓣帶有腓腸神經(jīng)及其伴行血管，以增加靜脈回流，經(jīng)延遲處理后，可保留腓腸神經(jīng)，從而保留了小腿下端及踝部的感覺［7－9]。(6)解剖位置較固定，易于術(shù)者操作，便于基層醫(yī)院推廣。(7)皮瓣不易磨損及破潰，能基本恢復(fù)患者行走功能。

小腿筋膜皮瓣經(jīng)延遲術(shù)后早期斷蒂訓(xùn)練處理后能極大提高皮瓣成活率，但并不能達(dá)到百分之百成活的效果，常見原因如下:(1)靜脈回流受阻，導(dǎo)致遠(yuǎn)端皮瓣局部淤血壞死，此為手術(shù)失敗的最常見原因。此時(shí)夾蒂后上蒂區(qū)域即有先兆表現(xiàn)，常表現(xiàn)為血氧飽和度不規(guī)則波動(dòng)，并且無明顯回升。我科處理此類問題時(shí)常采用斷蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)時(shí)行皮瓣的大隱靜脈結(jié)扎或小隱靜脈與足背部靜脈網(wǎng)吻合術(shù)，以及術(shù)后加壓皮瓣遠(yuǎn)端等方法，效果良好，此類并發(fā)癥能有效避免［10－12]。(2)術(shù)者對(duì)局部解剖不熟或操作不當(dāng)導(dǎo)致切取皮瓣時(shí)破壞較多血管，導(dǎo)致供血不足。(3)皮瓣過多攣縮或皮瓣設(shè)計(jì)偏小，導(dǎo)致旋轉(zhuǎn)縫合后張力過大，使蒂部撕裂，從而失去延遲意義。(4)局部創(chuàng)面感染較重，或有慢性骨髓炎，導(dǎo)致皮瓣成活欠佳。(5)術(shù)后患者不予配合，過多壓迫皮瓣，導(dǎo)致皮瓣缺血壞死。(6)患者本人基礎(chǔ)疾病較多，如糖尿病、低蛋白等影響傷口愈合等疾病，未能有效控制。綜上所訴，重視圍術(shù)期準(zhǔn)備，加強(qiáng)術(shù)后換藥，并及時(shí)觀察皮瓣顏色變化情況，這些常見失敗因素均可有效減少［13－15]。

總之，小腿筋膜皮瓣經(jīng)延遲處理后具有取材簡便，創(chuàng)傷較小，皮瓣成活率高，皮瓣質(zhì)地優(yōu)良等優(yōu)點(diǎn)，是修復(fù)足踝部難治性創(chuàng)面的首選方法。

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