腦癱患兒足外翻畸形綜合康復(fù)治療前后的足底壓力特征的比較

劉 奕，吳建賢

(安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學科，安徽合肥 230601)

在腦性癱瘓患兒中，足外翻情況十分普遍，其臨床表現(xiàn)為足部呈足外側(cè)緣提高，內(nèi)側(cè)緣則降低，足底表現(xiàn)出朝外勢態(tài)，常伴扁平足及舟骨塌陷。這是由于足外翻肌(腓骨長短肌和第三腓骨肌)張力過高。同時，足內(nèi)翻肌(趾長屈肌和脛骨前后肌)張力太弱造成的［1]。一旦患兒出現(xiàn)足外翻，極易造成足部骨骼發(fā)育的畸變，同時還會造成踝關(guān)節(jié)外翻變形。

我科經(jīng)多年實踐，運用手法矯正、經(jīng)皮電刺激、佩戴矯形器等綜合康復(fù)方案取得了確切的效果，使得患兒的足外翻畸形得到了矯治［2]。但因為缺乏有效的評估手段，一直難以將治療結(jié)果量化并進行前后對比。近年來，足底壓力技術(shù)在腦癱患兒功能評估中的應(yīng)用逐漸廣泛［2]，本研究也引入了中國科學院合肥分院智能機械研究所的最新開發(fā)的足底壓力板，對68例伴有足外翻的腦癱患兒進行治療前后的對比，取得量化的數(shù)據(jù)，為腦癱患兒足外翻的評估治療提供依據(jù)，為下肢功能障礙的腦癱患兒的步態(tài)評估及治療找到一條有效的途徑。

1 研究對象

選取2012年10月至2014年10月在安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院康復(fù)科就診的腦癱患兒68例，其中男性45例，女性23例;年齡2～10歲，平均年齡(4．46 ±3．27)歲。

入組標準:(1)符合腦性癱瘓的定義、診斷的準則和臨床分型［3]，同時伴足外翻畸形，擁有平穩(wěn)的生命體征?？煞鲎呋颡毩⑿凶撸?0 m;(3)患兒監(jiān)護人對本研究表示理解并愿意簽署知情同意書。

排除標準:非腦癱疾病引起的足外翻;可能會影響足部康復(fù)治療的疾病;(2)如進行性肌萎縮癥、小兒麻痹癥、重癥營養(yǎng)不良、嚴重精神障礙、智力障礙、嚴重癲癇、重癥肌無力、嚴重心肺疾患、感知覺障礙。

2 研究方法

2．1 常規(guī)康復(fù)治療 (1)采用Bobath法結(jié)合上田法，以及引導(dǎo)式教育等方法加強患兒對踝關(guān)節(jié)的控制能力，改善行走步態(tài);(2)矯正手法:通過牽伸、按摩及促通技術(shù)，放松痙攣肌群，刺激松弛肌肉，并對攣縮的肌腱由弱到強的適度牽拉，按外踝刺激患足內(nèi)側(cè)緣，誘導(dǎo)足向內(nèi)翻及背屈動作;(3)通過經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(TENS):以低頻電刺激脛后肌，令其發(fā)生有節(jié)律的收縮，提高肌張力;(4)電針:針刺下肢陽陵泉、懸鐘、太沖穴，將輸出電極分別夾住針灸針柄并加以脈沖電，通過連續(xù)波的作用降低神經(jīng)應(yīng)激作用，抑制運動神經(jīng)，緩解肌痙攣;(5)蠟療:選用熔點52～55℃的醫(yī)用石蠟，加溫到60～65℃，使其完全熔化，將熔化后的石蠟取出，冷卻到38～40℃，敷于小腿腓骨長短肌的位置，幫助減輕痙攣;(6)穿戴矯形支具:由專業(yè)人士根據(jù)患兒足型取模，定制合適的矯形鞋，糾正患兒的站姿及行走步態(tài)。

2．2 醫(yī)院—社區(qū)—家庭網(wǎng)絡(luò)化康復(fù)模式 (1)醫(yī)院康復(fù)階段:本階段腦癱患兒于住院期間進行康復(fù)訓練，一般為2周左右，包括建立病歷檔案、首次評估、開設(shè)運動處方以及對家長宣教等過程。(2)社區(qū)康復(fù)階段:患兒轉(zhuǎn)移至社區(qū)康復(fù)中心實施進一步的康復(fù)，由社區(qū)康復(fù)員、進修醫(yī)生及我科在讀的研究生加入到訓練過程中并指導(dǎo)家長。(3)家庭康復(fù)階段:在家長或志愿者學會了訓練過程之后，便可以讓患兒留在家中繼續(xù)康復(fù)訓練［4]。上面的訓練時間為6個月，此次入組的患兒均經(jīng)過兩個周期的治療后進行療效評估。

2．3 評估方法 (1)將底區(qū)域的劃分成為5個區(qū)域，分別是足前掌內(nèi)側(cè)緣(MFF)包括前掌(第1～5趾骨，第1～5跖骨)和足弓;足前掌外側(cè)緣(LFF);足弓內(nèi)側(cè)緣(MMF);足弓外側(cè)緣(LMF)和足跟(HEEL)［5]，見圖 1。

圖1 足底壓力分區(qū)

(2)讓患兒裸足由平板前的2 m位置朝平板上走，先將左腳放于有效區(qū)域內(nèi)，接著由對側(cè)返回，右腳踏板。以其行走時，一側(cè)的足跟首次著地和再次著地作為1個步態(tài)周期，將步態(tài)周期分成站立相和擺動相，對每個區(qū)域的接觸面積、接觸時間、足底壓力百分比進行量度。

(3)在測試之前，先指導(dǎo)測試者用正確的步行法實施練習，等患兒初步適應(yīng)了再采集數(shù)據(jù)。所有的臨床資料和功能評定都需由培訓合格的專業(yè)醫(yī)生操作。同時，要對患兒進行反復(fù)5次的檢測，將獲得數(shù)據(jù)的平均值用來統(tǒng)計和分析。

(4)對足底的接觸面積、時相以及壓力以其所占整足的百分比來表示，這樣就能有效地避免檢測者的個體差異產(chǎn)生的誤差，也就是對足底指標實施歸一的處理，以便反應(yīng)全部指標造成的差異。

2．4 統(tǒng)計學分析 通過系統(tǒng)自帶分析軟件對采集數(shù)據(jù)實施壓力區(qū)域的分布顯示，并描述分析得出的相應(yīng)壓力參數(shù)。采取SPSS13．0統(tǒng)計軟件來分析。通過配對t檢驗足底不同區(qū)域的壓力百分比和各時相的百分比，統(tǒng)計學差異界限是P＜0．05，其結(jié)果以)表達。

3 結(jié)果

3．1 康復(fù)治療前后的足底接觸面積對比 外翻足由于站立時重心內(nèi)移，導(dǎo)致外側(cè)緣著地面積減小，由于大部分患兒都為雙足外翻，從表1可以看到，患兒左右足足底部位接觸面積比例基本一致，外翻足在治療前后的行走時，足底不同區(qū)域接觸面積所占全掌百分比存有著顯著的不同，治療前的足外側(cè)緣接觸面積的明顯小于治療后的，而治療后內(nèi)側(cè)緣的接觸面積減小，以上差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)，而足跟部接觸面積在治療前后無明顯統(tǒng)計學差異。

表1 足底各區(qū)域接觸面積占全掌的百分比(x ± s，n=136，%)

3．2 治療前后行走過程的各時相對比 足外翻患兒在行走過程中，治療前后的著地時相會發(fā)生變化，而腦癱患兒擁有相對差一些的下肢控制能力，在行走過程中，落地時間非常短，而抬足時的困難則拉長了抬足時間。不同部分占比大小為:為整足接觸時相(FFP)＞離地時相(FFPOP)＞前掌接觸時相(FFCP)＞著地時相(ICP)，見圖2。

患兒在接受我科針對性的康復(fù)治療后，對足部肌群的控制能力有所增加，由表2可知，F(xiàn)FPOP均有所增加，而FFP有所減低，差異具有統(tǒng)計學意義，ICP、FFCP則在治療前后改變不大。

圖2 足著地過程中的時相變化

表2 各時相占的百分比(x ± s，n=136，%)

3．3 經(jīng)康復(fù)治療后足底壓力分布變化 表3顯示，足外翻患兒通過治療后，能明顯改善。數(shù)據(jù)顯示治療前的外翻足患兒足底壓力以前足掌內(nèi)側(cè)緣為主，治療后此部分的壓力百分比明顯減小，具有統(tǒng)計學意義。此類患兒往往伴有扁平足、足弓塌陷，足中部壓力分布不規(guī)律，但經(jīng)治療后仍可看出足弓外側(cè)緣的壓力分布有所增加。同時，由于全足掌著地面積增加，整體重心后移，足跟所承擔的壓力也明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義。

表3 治療前后足底壓力百分比(x ± s，n=136，%)

4 討論

足外翻是腦癱患兒最常見的功能障礙之一，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生損害，從而造成上運動神經(jīng)元無法控制下運動神經(jīng)元，造成肢體肌肉的控制能力發(fā)生失調(diào)，學術(shù)界普遍認為跨越距下關(guān)節(jié)攣縮或者攣縮腓排肌與軟弱脛后肌是動力性后足外翻的主病因［6]。足外翻嚴重地影響了腦癱患兒的步態(tài)及下肢運動功能，使患兒難以正常負重站立、行走。

足底壓力技術(shù)是基于步態(tài)的生物力學研究，本研究針對腦癱患兒足外翻情況展開研究，通過治療前后的足底壓力獲得客觀數(shù)據(jù)，從而為足外翻患兒的足部診斷與康復(fù)評定提出建議。在本研究中，利用足底壓力技術(shù)對足外翻患兒在康復(fù)治療前后的效果進行對比發(fā)現(xiàn):治療前患兒足底的負重集中在足的內(nèi)側(cè)緣，且以前足為甚，這是由于痙攣或攣縮的腓骨長短肌、第三腓骨肌等肌群和趾長屈肌、脛骨前后肌等肌群力量不平衡所致，可導(dǎo)致患兒重心前傾，重力線通過膝關(guān)節(jié)的前方，使膝被動伸直以增加穩(wěn)定性，從而導(dǎo)致膝過伸的發(fā)生。相應(yīng)的，患足的內(nèi)側(cè)緣起到支撐體重的作用，通過儀器也可直觀的看到受力面積也以內(nèi)側(cè)緣為主，這就造成足底壓力無法像正常足那樣分布在第2、3跖骨及跟骨中，從而造成患兒行走步態(tài)的不穩(wěn)，同時加大患兒足弓的負擔，當患兒站立起來并開始行走，重心便會落在內(nèi)側(cè)縱弓中，從而造成舟骨突出和內(nèi)側(cè)縱弓的塌陷，造成足形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生進一步的畸變，影響功能，同時，下肢負重力矩改變。在行走、站立過程中，髖膝踝三關(guān)節(jié)是相互作用的，足外翻又將影響到患兒的膝、髖、軀干整體的形態(tài)及功能，反之，由于踝足的功能發(fā)育受到膝、髖、軀干的影響，會加劇足外翻的形成［7]。

在行走過程中，可能會產(chǎn)生足前掌和足尖著地，導(dǎo)致身體的重心發(fā)生前移，延長支撐期時間同時降低其穩(wěn)定性，并于重心朝同側(cè)轉(zhuǎn)移時，保持膝關(guān)節(jié)不能穩(wěn)定，也無法控制脛骨的前向慣性運動，加上腓腸肌和比目魚肌攣縮或痙攣，妨礙身體向前推進，使能量消耗增加，步速減慢［8]。而隨著患兒肌張力的提升，肢體控制力和平衡力會進一步下降，令其不能有效進行準確的動作和姿勢變動，從而無法不能借助代償來降低單足支撐時間，以便動作能夠協(xié)調(diào)，從而達到身體的平衡［9]。

研究表明，單純的增強肌力并不能改善腦癱患兒的行走能力［10]，而我科在足外翻的治療中，雙管齊下，既松解痙攣和攣縮的肌群，也增強拮抗肌的肌力加強，使得患兒行走能力到明顯改善，主要表現(xiàn)在足底相關(guān)區(qū)域峰值壓力及其分布發(fā)生改變，如治療后內(nèi)側(cè)緣的接觸面積減小，前足掌整體接觸面積也有所減小，由于對下肢控制能力的增強，整足接觸時相減少，足底的重心也由內(nèi)側(cè)緣向外側(cè)緣轉(zhuǎn)移，這個改變通常早于臨床癥狀和體征。

在尚未形成固定性畸形的早期，功能鍛煉結(jié)合物理治療對足外翻畸形有較好的效果［11]。在本研究中對治療前后的足底壓力參數(shù)進行對比，進一步分析足底壓力分布特征和模式，驗證了康復(fù)治療對于足外翻畸形的改善行之有效。根據(jù)相關(guān)研究可看出，髖、膝、踝關(guān)節(jié)的異常有相互影響的作用［12－13]，若不及時給予正確的干預(yù)措施，足外翻有進一步加重趨勢，從而影響下肢的生物力線，最終導(dǎo)致下肢的固定性畸形，難以矯正。而足外翻康復(fù)治療則能幫助改善腦癱足外翻患兒引發(fā)的的異常行走模式。同時，此次研究的結(jié)果也為患兒髖、膝功能的康復(fù)治療提供數(shù)據(jù)依據(jù)，從而令足外翻腦癱患兒在恢復(fù)正常下肢運動中，擁有更加量化和直觀的效果。

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