外傷性腦梗死超早期診斷后的治療策略探討

朱 成，王 淮，杜宏宇，許少平，馬 林，趙文生，李志豪，王 海，張 敏，楊軍成

臨床上顱腦外傷后并發(fā)腦梗死(post-traumatic cerebral infarction，PTCI)，容易被忽視，特別是在超早期，其發(fā)病率約0.05%～1.60%［1］。顱腦外傷后并發(fā)腦梗死進(jìn)行超早期合理治療，將降低顱腦外傷的致死率和致殘率。我科2013年1月－2014年8月共收治各類顱腦外懷疑有外傷性腦梗死119例，經(jīng)早期磁共振常規(guī)序列加彌散加權(quán)成像(diffusion－weighted imaging，DWI)及CT 確診的外傷性腦梗死患者30 例，采取積極治療，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料(1)回顧組:2013年1月－2013年8月同期住院顱腦損傷患者336 例，其中對懷疑有外傷性腦梗死的52例進(jìn)行了早期MRT1W、T2W、FLAIR 及DWI 檢查，占15.5%。其中男性，30 例，女性，22 例，年齡，7～69 歲(41.09 ±15.7)歲。致傷原因:車禍17 例，摔傷15 例，墜落傷12 例，毆擊傷8例。住院體檢:GCS 評分，3～8 分5 例，9～12 分8 例，13～15分39 例。入院時(shí)常規(guī)頭顱CT，硬膜外血腫，10 例，硬膜下血腫合并腦挫裂傷15 例，彌漫性軸索損傷3 例，單純腦挫裂傷或腦室內(nèi)血腫16 例，未見異常8 例。開顱手術(shù)清除血腫或棄骨瓣減壓術(shù)11 例。(2)觀察組:2013年9月－2014年8月同期住院顱腦損傷患者354 例，其中對懷疑有外傷性腦梗死的67 例進(jìn)行了早期MRT1W、T2W、FLAIR 及DWI 檢查，占18.9%。其中男34 例，女23 例，年齡16～71 歲，平均年齡(46.09 ±13.1)歲。致傷原因:車禍27 例，摔傷18 例，墜落傷15 例，毆擊傷7 例。住院體檢:GCS 評分，3～8 分7 例，9～12分25 例，13～15 分35 例。入院時(shí)常規(guī)頭顱CT，硬膜外血腫11 例，硬膜下血腫合并腦挫裂傷19 例，彌漫性軸索損傷5 例，單純腦挫裂傷或腦室內(nèi)血腫18 例，未見異常14 例。開顱手術(shù)清除血腫或棄骨瓣減壓術(shù)14 例。2 組患者入院后常規(guī)在3～72 h 行CT 復(fù)查、MRT1W、T2W、FLAIR 及DWI 檢查。

1.2 檢查方法 在MRI 掃描時(shí)對病情平穩(wěn)者，按常規(guī)操作進(jìn)行，即FMP SPGR 矢狀面作定位像后，掃描橫斷面SE T1WI，F(xiàn)SE 必加做橫段面FI。AIR 序列，最后掃描矢狀面SE，危重躁動(dòng)的患者在應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑后，為爭取檢查時(shí)間做完定位像后先做FLAIR 序列，后行常規(guī)MRI 掃描，掃描時(shí)縮短TR 時(shí)間，REP TIME 由4000 ms 改為3300 ms，或縮短IMAGING TIME 由3NEX 改為2NEX，時(shí)間從2＇16"縮短到1＇36";CT 檢查陰性，臨床仍有無法解釋的癥狀或體征，其中以肢體癥狀及昏迷多見，此類患者以彌漫性軸索損傷多見，掃描時(shí)先做DWI序列，排除外傷性腦梗死，之后按常規(guī)MR 序列掃描。DWI 掃描時(shí)間40 s，與其他序列比較，掃描時(shí)間極短，圖象信噪比高，無運(yùn)動(dòng)偽影，對躁動(dòng)或病情危重的不能長時(shí)進(jìn)行詢問檢查的急性腦外傷患者，DWI 可單做或代替FSE 序列的T2 加權(quán)像，也可以適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑后再行DWI 檢查。

回顧組經(jīng)DWI 早期發(fā)現(xiàn)外傷性梗死12 例，見表1;觀察組經(jīng)DWI 早期發(fā)現(xiàn)外傷性梗死18 例，見表2。

表1 回顧組不同傷情經(jīng)DWI 確診腦梗死情況

表2 觀察組不同傷情經(jīng)DWI 確診腦梗死情況

1.3 治療策略 回顧組陽性發(fā)現(xiàn)者常規(guī)治療加依達(dá)拉奉注射液(江蘇先聲藥業(yè)有限公司)30 mg 溶入100 ml 的生理鹽水中靜脈滴注，每天2 次，持續(xù)用藥14 d。觀察組陽性發(fā)現(xiàn)者在上述基礎(chǔ)上加用神經(jīng)節(jié)苷脂聯(lián)合(55～95 mg/d)靜脈滴注，每天1 次，持續(xù)用藥14 d。根據(jù)《格拉斯哥預(yù)后評分的標(biāo)準(zhǔn)》(GOS)評價(jià)治療效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS10.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2 組均于治療30d 后評定療效，結(jié)果2 組患者的病情均有所改善，觀察組患者的治療效果優(yōu)于回顧組(P＜0.05)。見表3。

表3 2 組患者的臨床治療結(jié)果對比

3 討論

研究表明，引起外傷性腦梗死的主要病因有［2-3］:腦血管的損傷、血管受到機(jī)械性損傷、腦血管出現(xiàn)痙攣及血液的流變學(xué)發(fā)生了變化等。其中根據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)外傷性腦梗死的患者，其腦血管都發(fā)生了一定程度的損傷。腦血管在受到損傷后，組織凝血活酶會(huì)得到釋放，進(jìn)而產(chǎn)生血栓，導(dǎo)致腦梗死。顱腦外傷后更易引起腦血管痙攣，顱內(nèi)高壓致使鄰近腦血管牽拉、移位而造成血管痙攣、狹窄、閉塞或血管內(nèi)膜損傷;腦灌注壓下降，腦血流量減少，血液粘滯性增加;老年人頭部外傷易使基底節(jié)區(qū)的小血管牽拉、移位而引起血管內(nèi)膜損傷和血管痙攣，形成繼發(fā)性血栓;老年人基礎(chǔ)疾病多發(fā)，全身機(jī)體功能減退，血管調(diào)節(jié)能力差，缺氧耐受性差;低血壓、過量使用脫水藥，會(huì)加重血液濃縮等致腦梗死發(fā)生［4］。

由于早期PTCI 患者臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易被原發(fā)性顱腦外傷后出現(xiàn)的癥狀所掩蓋。因此，影像學(xué)檢查對于外傷性腦梗死的早期診斷意義重大。DWI 序列能早期及時(shí)顯示外傷性腦梗死，早于CT 及常規(guī)MR 序列，具體DWI 方法筆者已經(jīng)報(bào)道［5］。本組共對119 例顱腦損傷進(jìn)行了早期DWI，發(fā)現(xiàn)外傷性腦梗死30 例，占同期顱腦損傷4.3%，高于文獻(xiàn)報(bào)道，可能是我們應(yīng)用DWI 對顱腦損傷后進(jìn)行了早期檢查的原因。

外傷性腦梗死一旦確診，必須早期進(jìn)行干預(yù)治療，但也要注意兼顧原發(fā)性顱腦損傷的治療。自由基清除劑或聯(lián)合神經(jīng)元保護(hù)劑應(yīng)用可以降低外傷性腦梗死的死亡率及致殘率，本資料2 組治療效果比較，差異有顯著性(P＜0.05)。

依達(dá)拉奉是新型的自由基清除劑，可以對具有高度細(xì)胞毒性的基團(tuán)起到良好的清除作用，從而達(dá)到對內(nèi)皮細(xì)胞損害的抑制作用，并減輕患者的腦水腫，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)［6］。神經(jīng)節(jié)苷脂對神經(jīng)的再生和發(fā)育有著重要的作用，對于外傷性腦梗死也有著實(shí)際的療效，分析其原因有以下幾種［7］:(1)維持神經(jīng)膠質(zhì)和神經(jīng)細(xì)胞的細(xì)胞膜ATP 酶的活性。(2)防止腦組織在缺血后Ca2+濃度的升高，有效的減輕腦水腫。(3)提高神經(jīng)元的抗氧自由基的活性。通過兩組對比，依達(dá)拉奉聯(lián)合神經(jīng)節(jié)苷脂早期應(yīng)用治療外傷性腦梗死的療效好于單用依達(dá)拉奉。但是臨床實(shí)際中，對于顱腦外傷后生命體征不穩(wěn)或腦干功能已衰竭、嚴(yán)重腦水腫、腦疝等情況，應(yīng)治療原發(fā)性顱腦損傷為主，以有效改善患者的各項(xiàng)身體指標(biāo)，并促進(jìn)患者的生命體征維持在穩(wěn)定狀態(tài)［8］。本組預(yù)后差及死亡者與顱腦損傷的程度、年齡大小、受傷到院時(shí)間有關(guān)，也和腦梗死體積大小、部位有關(guān)。

［1］鄧堅(jiān)強(qiáng).23 例外傷性腦梗死的臨床分析［J］.中外醫(yī)療，2011，13(8):16-17.

［2］張鐵錚，韓培軍，照 冰，等.腦損傷后基底節(jié)區(qū)梗塞15 例臨床分析［J］.現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2002，2(1):60.

［3］袁軍輝，翼軍玲，馬國峽，等.外傷性腦梗塞52 例臨床診療體會(huì)［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2012，3(41):374-375.

［4］陳 磊，王玉海，慕學(xué)見，等.重型、特重型顱腦外傷性腦梗死相關(guān)危險(xiǎn)因素分析［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2011，27(4):487-490.

［5］朱 成，王 淮，杜宏宇，等.彌散加權(quán)成像技術(shù)在顱腦損傷的應(yīng)用價(jià)值［J］.中國臨床實(shí)用醫(yī)學(xué)，2014，5(3):67-68.

［6］李學(xué)全，李文敏.依達(dá)拉奉聯(lián)合血塞通治療性腦梗死患者的療效觀察［J］.中國基層醫(yī)藥，2011，18(20):2790-2791.

［7］孫玉英，鄭新安.丹參酮ⅡA 磺酸鈉聯(lián)合神經(jīng)節(jié)苷脂治療外傷性腦梗死的療效［J］.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2013，26(4):296-298.

［8］袁 麗.進(jìn)展性腦梗死的臨床觀察與分析96 例［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2011，40(12):1620-1621.