中藥治療牛子宮內(nèi)膜炎的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析

董書偉，張世棟，王東升，王 慧，苗小樓，嚴(yán)作廷，楊志強(qiáng)

(中國農(nóng)業(yè)科學(xué)院蘭州畜牧與獸藥研究所農(nóng)業(yè)部獸用藥物創(chuàng)制重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/甘肅省新獸藥工程重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)，蘭州 730050)

中藥治療牛子宮內(nèi)膜炎的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析

董書偉，張世棟，王東升，王 慧，苗小樓，嚴(yán)作廷*，楊志強(qiáng)*

(中國農(nóng)業(yè)科學(xué)院蘭州畜牧與獸藥研究所農(nóng)業(yè)部獸用藥物創(chuàng)制重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/甘肅省新獸藥工程重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)，蘭州 730050)

為系統(tǒng)評(píng)價(jià)中藥治療牛子宮內(nèi)膜炎的臨床療效，計(jì)算機(jī)檢索CNKI、Wan Fang Data、CBM、PubMed、Web of Science和Science Direct數(shù)據(jù)庫，全面收集中藥治療牛子宮內(nèi)膜炎的臨床對(duì)照試驗(yàn)。按照Cochrane方法納入文獻(xiàn)，采用Rev Man 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果共納入24項(xiàng)試驗(yàn)，2 782頭患病牛，其中試驗(yàn)組1 739頭，對(duì)照組1 043頭，試驗(yàn)組均采用復(fù)方中藥治療，對(duì)照組采用土霉素、青霉素、青鏈霉素聯(lián)合使用和環(huán)丙沙星治療。Meta分析顯示：復(fù)方中藥治療牛子宮內(nèi)膜炎的總有效率優(yōu)于抗生素整體組[OR=2.40，95%CI(1.74，3.32)，P<0.01]，但與青鏈霉素聯(lián)合使用治療亞組的總有效率相當(dāng)；中藥治愈率優(yōu)于整體抗生素組[OR=1.54，95%CI(1.25，1.89)，P<0.01]，但與土霉素治療亞組的治愈率相當(dāng)；受胎率顯著高于抗生素組[OR=1.68，95%CI(1.40，2.03)，P<0.01]。發(fā)表偏倚分析顯示，本研究納入的文獻(xiàn)有一定的發(fā)表偏倚性。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)顯示，復(fù)方中藥治療牛子宮內(nèi)膜炎的療效優(yōu)于抗生素，并有助于提高牛的受胎率。

子宮內(nèi)膜炎；Meta分析；中藥；牛

奶牛子宮內(nèi)膜炎是由致病微生物感染子宮黏膜而導(dǎo)致的一種繁殖障礙性疾病，是危害奶牛養(yǎng)殖業(yè)的三大疾病之一[1]。奶牛子宮內(nèi)膜炎在美國、加拿大和法國部分地區(qū)的發(fā)病率為28%[2]、36%[3]和32%[4]，瞿自明等報(bào)道我國16個(gè)城市41個(gè)奶牛場(chǎng)中子宮內(nèi)膜炎發(fā)病率為17.26%，占不孕牛的68.34%[5]。子宮內(nèi)膜炎嚴(yán)重影響奶牛的發(fā)情和妊娠，導(dǎo)致屢配不孕，是引起奶牛不孕癥的主要原因[4]。據(jù)報(bào)道，在美國每頭子宮內(nèi)膜炎患病牛就會(huì)造成329～386美元損失[6]，另外，它延長胎間距，降低產(chǎn)奶量，誘發(fā)乳房炎，導(dǎo)致奶牛喪失繁殖能力而被迫淘汰，因此，子宮內(nèi)膜炎給奶牛養(yǎng)殖業(yè)造成了巨大的經(jīng)濟(jì)損失。

奶牛患子宮內(nèi)膜炎的主要病因是病原微生物的感染，包括葡萄球菌、大腸桿菌、鏈球菌、化膿棒狀桿菌和支原體等[7-8]，因此，臨床上治療奶牛子宮內(nèi)膜炎的方法主要是子宮灌注抗生素[9]和激素療法[10]，常用土霉素、青霉素、青鏈霉素聯(lián)合使用或鹽酸環(huán)丙沙星等抗生素和前列腺素類激素，并且曾經(jīng)取得良好的控制效果，但是隨著抗生素的長期和大肆濫用，造成了耐藥菌株的不斷出現(xiàn)和牛奶中抗生素殘留，降低了藥物的療效，并已嚴(yán)重威脅著人類的健康和乳制品的食品安全問題[11]。

中藥是我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的瑰寶，具有安全、有效、低毒、低殘留、零休藥期和不易產(chǎn)生耐藥性的特點(diǎn)，在治療人類和動(dòng)物疾病方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，因此，利用中藥治療奶牛子宮內(nèi)膜炎符合奶牛綠色健康養(yǎng)殖的行業(yè)需求。我國獸醫(yī)科技人員在防治奶牛子宮內(nèi)膜炎方面研發(fā)了多種中藥制劑，并發(fā)表了大量的臨床療效試驗(yàn)，但是報(bào)道結(jié)果差別卻很大，質(zhì)量參差不齊，不能為臨床獸醫(yī)工作者提供實(shí)踐參考，導(dǎo)致中藥的療效尚未得到業(yè)界的廣泛認(rèn)可。

Meta分析是針對(duì)同一科學(xué)問題而開展的多個(gè)獨(dú)立研究結(jié)果進(jìn)行方差合并及定量分析的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，其本質(zhì)是通過增加樣本含量提高參數(shù)統(tǒng)計(jì)功效，從而提高結(jié)果的可靠性，是一種客觀定量的綜述形式，其在人類循證醫(yī)學(xué)上應(yīng)用十分廣泛，為臨床決策提供了強(qiáng)有力的依據(jù)。近年來，該方法在優(yōu)化日糧中營養(yǎng)素的添加水平和評(píng)價(jià)動(dòng)物生長性能等畜牧領(lǐng)域中已有應(yīng)用[12-13]，但在我國獸醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用卻鮮有報(bào)道。作者擬利用Meta分析方法，對(duì)前人發(fā)表的關(guān)于中藥治療奶牛子宮內(nèi)膜炎的臨床對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為防治奶牛子宮內(nèi)膜炎提供有價(jià)值的參考，也為我國獸醫(yī)學(xué)研究提供新的方法。

1 材料與方法

1.1 檢索策略

通過計(jì)算機(jī)檢索CNKI、Wan Fang Data、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(Chinese Biomedical Database，CBM)和PubMed、Science Direct、Web of Science數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)限均為從建庫至2015年1月。檢索詞包括研究對(duì)象和干預(yù)措施，中文檢索詞為中藥、草藥、中草藥、子宮內(nèi)膜炎、子宮炎、牛；英文檢索詞為Traditional Chinese Medicine、Chinese Herbal Drug、TCM、Endometritis、Metritis、Cow，所有檢索采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式，同時(shí)手工檢索納入研究的參考文獻(xiàn)。并與本領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者，有關(guān)作者和獸藥廠家聯(lián)系，收集正在進(jìn)行的試驗(yàn)和 “灰色文獻(xiàn)”，收集會(huì)議論文集，獲取未發(fā)表的文獻(xiàn)信息。

1.2 文獻(xiàn)篩選

首先，用文獻(xiàn)管理軟件NoteExpress3.0將初步篩選到的文獻(xiàn)歸類、整理和去重。其次，正式篩選前，隨機(jī)抽取檢索結(jié)果中的文獻(xiàn)進(jìn)行預(yù)篩選，發(fā)現(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)中的問題應(yīng)及時(shí)修改。第三，通過閱讀標(biāo)題和摘要進(jìn)行初篩，再通過閱讀全文復(fù)篩排除不符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。最后，所有文獻(xiàn)的初篩和復(fù)篩均由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，提取資料并由另一方進(jìn)行檢查核對(duì)，如有分歧則由第三名研究者介入討論協(xié)調(diào)解決。

1.3 文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 研究設(shè)計(jì) 所有研究均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)或非隨機(jī)的臨床對(duì)照試驗(yàn)(clinical controlled trial，CCT)，無論是否使用隨機(jī)化分組和盲法均應(yīng)納入。

1.3.2 研究對(duì)象 子宮內(nèi)膜炎患病牛。

1.3.3 干預(yù)措施 試驗(yàn)組藥物為中藥，對(duì)照組藥物為土霉素、青霉素、青鏈霉素聯(lián)合使用和鹽酸環(huán)丙沙星；所有病例均先用生理鹽水清洗子宮，將分泌物排出后再子宮灌注藥物。

1.3.4 結(jié)局指標(biāo) 療效指標(biāo)：總有效率、痊愈率和治療后三個(gè)發(fā)情周期內(nèi)的受胎率。藥物治療牛子宮內(nèi)膜炎后，通過檢查陰道、子宮狀態(tài)的變化及分泌物的數(shù)量、色澤、形狀來判斷藥物的療效。痊愈的判定標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀消失，子宮大小、質(zhì)地恢復(fù)正常，黏液變透明清亮，黏液量正常，無臭味，發(fā)情恢復(fù)正常；有效的判定標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀消失，但是子宮狀態(tài)、黏液狀態(tài)、發(fā)情狀態(tài)和3個(gè)情期內(nèi)受胎率，這四項(xiàng)指標(biāo)中有一項(xiàng)未恢復(fù)正常；無效的判定標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀沒有改善甚至惡化；受胎的判定標(biāo)準(zhǔn)：三個(gè)發(fā)情周期內(nèi)授精，經(jīng)人工或B超檢查確認(rèn)妊娠。總有效頭數(shù)=痊愈頭數(shù)+有效頭數(shù)。

1.4 文獻(xiàn)的排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)的排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)綜述、評(píng)論、單個(gè)病例報(bào)告和診療體會(huì)；(2)重復(fù)發(fā)表和同次試驗(yàn)；(3)研究對(duì)象不是牛；(4)干預(yù)措施是中藥和其他藥物或生物制劑聯(lián)用，對(duì)照藥物是中藥或是和西藥聯(lián)用；(5)評(píng)價(jià)指標(biāo)不一致；(6)未設(shè)對(duì)照組。

1.5 數(shù)據(jù)提取

(1)一般資料：題目、作者、發(fā)表日期和文獻(xiàn)來源；(2)研究特征：研究對(duì)象、治療組和對(duì)照組動(dòng)物總數(shù)，給藥后總有效數(shù)、治療組和對(duì)照組給藥方式。

1.6 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入研究文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用修正后JADAD評(píng)分量表，包括隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分組隱藏、盲法、退出與失訪，若有失訪或退出，是否采用意向性分析法(ITT)，如果每項(xiàng)僅為提及，記為1分，如果說明具體方法記為2分，≤3分為低質(zhì)量研究，4～7分為高質(zhì)量研究。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的Rev Man 5.3 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析。分類變量采用比值比(odds ratio，OR)；計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference，WMD)，并計(jì)算各效應(yīng)量的95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)。各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用Χ2檢驗(yàn)。當(dāng)各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性(P>0.1，I2<50%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析；如各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.1，I2>50%)，分析其異質(zhì)性來源，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，如兩組間異質(zhì)性過大或無法查找數(shù)據(jù)來源時(shí)，采用描述性分析。根據(jù)各納入文獻(xiàn)中對(duì)照組干預(yù)措施的不同，將對(duì)照組分為土霉素、青霉素、青鏈霉素聯(lián)合使用和鹽酸環(huán)丙沙星進(jìn)行亞組分析，并采用倒漏斗圖分析的方法檢驗(yàn)是否存在發(fā)表偏倚[14]。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索與篩選

按照檢索策略共得到文獻(xiàn)740篇，閱讀文獻(xiàn)題目及摘要，排除非臨床研究，非對(duì)照試驗(yàn)、綜述、重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)197篇，進(jìn)一步閱讀全文，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)123篇，再排除對(duì)照藥物非土霉素、青霉素、青鏈霉素和環(huán)丙沙星的文獻(xiàn)51篇，最終納入24篇文獻(xiàn)[15-37]，發(fā)表時(shí)間1995—2014年，文獻(xiàn)類型包括期刊、專利、學(xué)位論文和會(huì)議論文，具體篩選流程見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的所有文獻(xiàn)均在國內(nèi)進(jìn)行，納入研究對(duì)象為產(chǎn)后20 d以上的子宮內(nèi)膜炎患病牛，共治療2 782頭，其中試驗(yàn)組1 739頭，對(duì)照組1 043頭，單個(gè)研究樣本量在10～315頭，見表1。試驗(yàn)組均使用中藥治療，雖然具體配方不同，但主要治則均是清熱解毒、活血化瘀、祛腐排膿，還有催情促孕，主要藥物有當(dāng)歸、丹參、益母草、紅花、蒲公英和淫羊藿等。給藥途徑主要是子宮灌注，劑型主要是中藥灌注劑，只有李正國[24]使用散劑經(jīng)口灌服，對(duì)照組均使用土霉素、青霉素、青鏈霉素和環(huán)丙沙星，見表1。

方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)顯示：24篇文獻(xiàn)中只有何海健等[30]提及采用分娩先后順序的方法隨機(jī)分組，大部分文獻(xiàn)只是提及隨機(jī)分組，還有文獻(xiàn)[24，33-35]未提及隨機(jī)分組；沒有文獻(xiàn)提及隨機(jī)分配方案的隱藏和使用盲法，1篇文獻(xiàn)[36]提及治療中的脫落或失訪情況，但未進(jìn)行ITT分析。1篇文獻(xiàn)[22]提及藥物的不良反應(yīng)，其他研究的評(píng)價(jià)條目均顯示不清楚，根據(jù)JADAD評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，本研究納入的文獻(xiàn)評(píng)分大部分只有1分，說明證據(jù)質(zhì)量較低。

2.3 治療牛子宮內(nèi)膜炎的總有效率Meta分析

有22項(xiàng)文獻(xiàn)提到總有效率，各文獻(xiàn)間異質(zhì)性I2<50%，無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，中藥和抗生素治療組的總有效率分別為93.5%(1 318/1 409)和87.1%(776/891)，與抗生素治療組相比，置信區(qū)間落在無效線的右側(cè)，則表明中藥組的效應(yīng)量大于抗生素組，即復(fù)方中藥治療牛子宮內(nèi)膜炎的總有效率顯著優(yōu)于抗生素組[OR=2.40，95%CI(1.74，3.32)，P<0.01]。亞組分析結(jié)果顯示，中藥組的總有效率均顯著優(yōu)于土霉素對(duì)照組[OR=2.29，95% CI(1.53，3.42)，P<0.000 1]、青霉素對(duì)照組[OR=3.37，95%CI(1.11，10.26)，P=0.03<0.05]和環(huán)丙沙星對(duì)照組[OR=2.77，95%CI(1.15，6.65)，P=0.02<0.05]；而中藥治療組的總有效率與青鏈霉素對(duì)照組相當(dāng)，統(tǒng)計(jì)學(xué)無差異[OR=2.07，95%CI(0.87，4.92)，P=0.15>0.05]，見圖2。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程Fig.1 Study flow diagram of reference screening

2.4 治療牛子宮內(nèi)膜炎的治愈率Meta分析

有18項(xiàng)研究提到治愈率，各研究間異質(zhì)性I2=44%<50%，有低度異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，與抗生素治療組相比，置信區(qū)間落在無效線的右側(cè)，則表明中藥組的效應(yīng)量大于抗生素組，即復(fù)方中藥治療牛子宮內(nèi)膜炎的總治愈率優(yōu)于抗生素組[OR=1.54，95%CI(1.25，1.89)]，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，中藥和抗生素治療的治愈率分別為85.6%(1 424/1 664)和79.0%(868/1 122)。亞組分析結(jié)果顯示，中藥組的治愈率均顯著優(yōu)于青霉素組[OR=2.19，95%CI(1.46，3.30)，P=0.000 2<0.05]、青鏈霉素聯(lián)合使用組[OR=3.28，95%CI(1.67，6.42)，P=0.0005<0.05]和環(huán)丙沙星組[OR=2.29，95%CI(1.08，4.86)，P=0.03<0.05]，但中藥組與土霉素組的治愈率相當(dāng)[OR=1.11，95%CI(0.84，1.46)，P=0.39>0.05]，見圖3。

2.5 給藥后三個(gè)情期受胎率的Meta分析

有17項(xiàng)試驗(yàn)研究了牛子宮內(nèi)膜炎治療后的受胎率，各研究間異質(zhì)性I2=33%<50%，有低度異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，與抗生素治療組相比，置信區(qū)間落在無效線的右側(cè)，則表明中藥組的效應(yīng)量大于抗生素組，即復(fù)方中藥治療牛子宮內(nèi)膜炎的受胎率優(yōu)于抗生素組[OR=1.68，95%CI(1.40，2.03)]，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，中藥和抗生素治療組的受胎率分別為76.8%(1 336/1 740)和66.6%(639/959)。亞組分析結(jié)果顯示，中藥治療后牛在三個(gè)情期內(nèi)的受胎率均顯著優(yōu)于土霉素組[OR=1.60，95%CI(1.26，2.04)，P=0.000 1<0.05]、青霉素對(duì)照組[OR=1.58，95%CI(1.04，2.39)，P=0.03<0.05]、青鏈霉素對(duì)照組[OR=1.78，95%CI(1.09，2.91)，P=0.02<0.05]和環(huán)丙沙星對(duì)照組[OR=3.0，95%CI(1.34，6.73)，P=0.008<0.05]，見圖4。

圖2 中藥組和抗生素組的總有效率比較森林圖Fig.2 Forest plot of total effective rate comparison of Chinese medicine and antibiotic Group

圖3 中藥組和抗生素組的治愈率比較森林圖Fig.3 Forest plot of cure rate comparison of Chinese medicine and antibiotic group

圖4 中藥組和抗生素組給藥三個(gè)情期內(nèi)受胎率比較森林圖Fig.4 Forest plot of pregnant rate comparison in 3 oestrous cycles of Chinese medicine and antibiotic group

2.6 發(fā)表偏倚分析

若納入文獻(xiàn)分布呈現(xiàn)倒漏斗形式，且漏斗圖結(jié)構(gòu)對(duì)稱，則表明文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚性較小或無偏倚性[14]。本研究中總有效率的文獻(xiàn)均在漏斗圖內(nèi)，但是對(duì)稱性相對(duì)較差，表明本研究中總有效率有一定的發(fā)表偏倚性(圖5A)，但偏倚程度不大；治愈率和受胎率的文獻(xiàn)均有1篇不在漏斗圖內(nèi)，但治愈率的文獻(xiàn)分布漏斗圖對(duì)稱性較好，說明其發(fā)表偏倚性較小(圖5B)；而受胎率文獻(xiàn)分布對(duì)稱性較差，表明受胎率研究發(fā)表偏倚性較大(圖5C)。

A.總有效率；B.治愈率；C.三個(gè)情期內(nèi)受胎率A．Totle effective rate；B.Cure rate；C.Pregnant rate in 3 oestrous cycles圖5 中藥組和抗生素組療效指標(biāo)比較的倒漏斗圖Fig.5 Funnel plot of comparison of Chinese medicine and Western medicine

3 討 論

3.1 中藥對(duì)奶牛子宮內(nèi)膜炎的療效評(píng)價(jià)

奶牛子宮內(nèi)膜炎主要由致病微生物感染引起，因此，臨床獸醫(yī)工作者多采用土霉素、青鏈霉素或環(huán)丙沙星等抗生素，促進(jìn)炎性分泌物排出，但抗生素和激素療法產(chǎn)生的藥物殘留和耐藥性問題，使得人們不得不尋求綠色、安全的中藥療法。為了系統(tǒng)評(píng)價(jià)中藥和抗生素對(duì)奶牛子宮內(nèi)膜炎的療效，本研究經(jīng)篩選后納入24項(xiàng)臨床對(duì)照試驗(yàn)，共治療2 782頭患病牛，試驗(yàn)組均采用復(fù)方中藥治療，對(duì)照組采用土霉素、青霉素、青鏈霉素聯(lián)合使用和環(huán)丙沙星治療，Meta分析結(jié)果顯示：中藥和抗生素治療組的總有效率分別為93.5%(1 318/1 409)和87.1%(776/891)，復(fù)方中藥治療牛子宮內(nèi)膜炎的總有效率顯著優(yōu)于抗生素組(P<0.01)，但和青鏈霉素聯(lián)合使用治療組的總有效率相當(dāng)；中藥和抗生素治療的總治愈率分別為85.6%(1 424/1 664)和79.0%(868/1 122)，顯著優(yōu)于抗生素組，但和土霉素治療組的治愈率相當(dāng)。中獸醫(yī)學(xué)認(rèn)為，奶牛子宮內(nèi)膜炎是由于濕熱內(nèi)阻，胞宮血瘀所致，治則清熱解毒，活血化瘀[16]，輔以祛腐排膿和催情促孕，多選用黃連、連翹、當(dāng)歸、黃芪、丹參、益母草、紅花、蒲公英和淫羊藿，主要是在清宮液[17，29，35，38]和促孕灌注液[26-27]的配方基礎(chǔ)上加減而成，方中諸藥協(xié)同，發(fā)揮殺菌、抗炎、消腫、去腐生肌、改善子宮微循環(huán)和增強(qiáng)機(jī)體免疫力的作用，其有效成分(如鹽酸小檗堿、連翹苷、有機(jī)酸、黃酮類化合物等活性成分)對(duì)金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、鏈球菌及化膿性桿菌有顯著的抑殺作用[34]；益母草和紅花含有的生物堿能增強(qiáng)子宮平滑肌的收縮力；丹參、紅花、蒲公英等含有的丹參酮等活性成分可以調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜炎患病牛的全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞變形指數(shù)等血液流變學(xué)狀態(tài)，達(dá)到活血祛瘀的療效[39]；黃芪、當(dāng)歸等含有的多糖能調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng)；生物堿、黃酮類、皂苷類和揮發(fā)油等成分具有明顯的抗炎活性，能有效抑制子宮內(nèi)膜的炎性損傷[40]。在本研究中，還發(fā)現(xiàn)中藥治療后奶牛的受胎率(76.8%)顯著高于抗生素治療奶牛(66.6%)(P<0.01)，說明中藥有助于促進(jìn)牛的發(fā)情和胚胎著床，從而提高受胎率。因此，中藥正是通過抗菌消炎、免疫調(diào)控、活血化瘀和催情促孕等多靶點(diǎn)、多途徑的治療奶牛子宮內(nèi)膜炎，并促進(jìn)預(yù)后的子宮功能恢復(fù)。

根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)顯示，復(fù)方中藥治療牛子宮內(nèi)膜炎的療效顯著優(yōu)于抗生素，未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，并且可以促進(jìn)子宮復(fù)舊，縮短產(chǎn)犢間隔，降低淘汰率，是治療奶牛子宮內(nèi)膜炎的一種較好方法，可在臨床上推廣應(yīng)用，但在不具備中藥的條件下，也可選擇青鏈霉素和土霉素治療。

3.2 本系統(tǒng)評(píng)價(jià)的局限性

系統(tǒng)評(píng)價(jià)是建立在已發(fā)表文獻(xiàn)的基礎(chǔ)之上，結(jié)論的可靠性受納入文獻(xiàn)質(zhì)量的影響較大[41]，由于本論文是評(píng)價(jià)中藥對(duì)奶牛子宮內(nèi)膜炎的療效，雖然在外文數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行了檢索，但納入的24篇文獻(xiàn)仍然全部來自國內(nèi)，且均發(fā)表在國內(nèi)一般專業(yè)期刊上，并有部分RCT樣本量較小，缺乏國外大規(guī)模的RCT[7]。由于獸醫(yī)學(xué)方面的RCT尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床試驗(yàn)多由實(shí)施者自己決定，所以本次納入文獻(xiàn)的JADAD方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)多為1分，屬低質(zhì)量證據(jù)，大部分文獻(xiàn)未提及具體的隨機(jī)方法，所有文獻(xiàn)均未描述分配方案的隱藏及盲法的具體實(shí)施情況，故可能產(chǎn)生選擇及測(cè)量偏倚，從而影響本系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果。

其次，本評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)在方法學(xué)和臨床上存在異質(zhì)性，如各個(gè)研究中所用的中藥成分不完全相同，其療效也有所差別，但由于其組方的治療原則都是在中獸醫(yī)指導(dǎo)下確定的，在根本上是一致的，因此，中藥成分不同對(duì)本結(jié)果是有一定影響的。另外，未納入灰色文獻(xiàn)及正在進(jìn)行的試驗(yàn)，納入文獻(xiàn)的倒漏斗圖呈非對(duì)稱性分布，提示存在一定的發(fā)表偏倚性。因此，本系統(tǒng)評(píng)價(jià)存在一定的局限性，尚需進(jìn)一步開展更大規(guī)模和高質(zhì)量的RCT來支持和驗(yàn)證。

3.3 對(duì)今后研究的啟示

近年來，隨著我國GDP增長，對(duì)農(nóng)業(yè)科學(xué)研究的支持力度，尤其是畜牧獸醫(yī)領(lǐng)域投入不斷增加，獸醫(yī)科技人員開展了眾多的藥物治療動(dòng)物疾病的臨床療效試驗(yàn)，但試驗(yàn)的方法學(xué)質(zhì)量偏低，把“隨機(jī)”當(dāng)成“隨便”，不用盲法設(shè)計(jì)試驗(yàn)，這樣取得的結(jié)果不能讓人信服。建議今后的研究應(yīng)詳細(xì)報(bào)告隨機(jī)分配序列的產(chǎn)生和隨機(jī)分組的隱藏，使用盲法與安慰劑對(duì)照，詳細(xì)報(bào)告病例的退出和脫落情況，避免使用主觀的復(fù)合結(jié)局評(píng)分指標(biāo)和自擬的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，臨床試驗(yàn)的報(bào)告應(yīng)按照最新的CONSORT標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，提高試驗(yàn)的質(zhì)量和結(jié)果的真實(shí)度。

盡管畜牧獸醫(yī)領(lǐng)域已有大量的研究結(jié)果，但對(duì)于單個(gè)試驗(yàn)，受制于實(shí)驗(yàn)條件、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物數(shù)量和狀態(tài)等多方面因素影響，得到的數(shù)據(jù)或結(jié)論可能存在不同甚至相反的情況。因此，研究人員在不同條件下做的臨床試驗(yàn)，就可以通過Meta分析方法將多個(gè)試驗(yàn)的結(jié)果納入到同一個(gè)研究中，得到更接近真實(shí)的客觀的結(jié)論，從而提高這些科研數(shù)據(jù)的應(yīng)用價(jià)值，為臨床獸醫(yī)的決策提供參考。

4 結(jié) 論

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)通過對(duì)24項(xiàng)臨床對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析，發(fā)現(xiàn)復(fù)方中藥對(duì)奶牛子宮內(nèi)膜炎的療效顯著優(yōu)于抗生素，但總有效率和青鏈霉素聯(lián)合使用相當(dāng)，治愈率和土霉素相當(dāng)；并且中藥可以顯著提高奶牛治療后三個(gè)情期內(nèi)的受胎率。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)為臨床治療奶牛子宮內(nèi)膜炎提供了一定的決策參考。

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(編輯 白永平)

Efficacy of Chinese Medicine on Endometritis in Cow：a Systematic Review and Meta-analysis

DONG Shu-wei，ZHANG Shi-dong，WANG Dong-sheng，WANG Hui，MIAO Xiao-lou，YAN Zuo-ting*，YANG Zhi-qiang*

(KeyLaboratoryofVeterinaryPharmaceuticalDevelopment，MinistryofAgriculture/KeyLaboratoryofNewAnimalDrugProject，GansuProvince/LanzhouInstituteofHusbandryandPharmaceuticalSciencesofCAAS，Lanzhou730050，China)

In order to evaluate clinical efficacy of Chinese medicine on endometritis in cows，reports of randomized controlled trials(RCT) were collected from databases of CNKI，Wan Fang，CBM，Pub Med，Web of Science and Science Direct.According to the Cochrane system instruction，Meta-analysis was performed by using RevMan 5.3 software.A total of 24 RCTs，2 782 cases(including 429 cows treated with Chinese medicine，381 cows treated with terramycin，penicillin，streptomycin combined with penicillin and ciprofloxacin) were involved.Meta-analysis results showed that：the total effective rate of Chinese medicine group was better than that of control group[OR=2.40，95%CI(1.74，3.32)，P<0.01]，but equal to the streptomycin combined with penicillin.The cure rate of Chinese medicine group was better than that of control group[OR=2.40，95%CI(1.74，3.32)，P<0.01]，but equal to the terramycin.The pregnant rate of Chinese medicine group was better than that of control group.Publication bias analysis showed that the included literature had some certain publication bias.Based on the existed evidence，the efficacy of Chinese medicine on endometritis in Cows is better than that of antibiotics，and the Chinese medicine could improve the pregnant rate of dairy cows.

endometritis；Meta-analysis；Chinese medicine；cow

10.11843/j.issn.0366-6964.2015.11.023

2015-02-12

十二五國家科技支撐計(jì)劃(2012BAD12B03)；國家自然科學(xué)青年基金(31302156)；中央級(jí)基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)預(yù)算增量項(xiàng)目(2014ZL012)；中國農(nóng)業(yè)科學(xué)院科技創(chuàng)新工程項(xiàng)目(1610322014028)

董書偉(1980-)，男，河南漯河人，博士，助理研究員，主要從事奶牛疾病研究，Tel：0931-2115262，E-mail：dongshuwei@caas.com

*通信作者：楊志強(qiáng)，E-mail:yangzhiqiang@caas.cn；嚴(yán)作廷，E-mail:yanzuoting@caas.cn

S852.7

A

0366-6964(2015)11-2085-12