基于R語(yǔ)言的基層門診用藥大數(shù)據(jù)分析

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基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是保障我國(guó)居民基本醫(yī)療服務(wù)需求的重要衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，主要處理常見病和多發(fā)病。2010年城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)門診、急診病種有41個(gè)，覆蓋人次占門診總?cè)舜蔚?2%[1]。包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等在內(nèi)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)我國(guó)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療服務(wù)的提供承擔(dān)著重要責(zé)任。本文旨在通過(guò)對(duì)四川省中部某縣基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診用藥的分析，探索基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診用藥規(guī)律，為下一步制定基層藥品管理規(guī)范、指導(dǎo)基層安全、合理用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

使用四川省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理信息系統(tǒng)[2]，通過(guò)SQL語(yǔ)句從基層系統(tǒng)提取四川省某縣5個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2012年9月1日-2014年3月1日的門診記錄100 505條。提取信息為就診日期、就診者性別、年齡、診斷、門診用藥等。

1.2 數(shù)據(jù)分析

使用R語(yǔ)言3.1.0版本，配置arules關(guān)聯(lián)規(guī)則分析包，eclat函數(shù)計(jì)算頻繁項(xiàng)，apriori函數(shù)挖掘關(guān)聯(lián)規(guī)則，參數(shù)設(shè)置s(支持度)為0.03、c(置信度)為0.02。數(shù)據(jù)格式為“購(gòu)物籃”格式，將單次門診處方各藥品進(jìn)行分析，觀察不同藥品的“共現(xiàn)”情況，分析數(shù)據(jù)的折半頻繁項(xiàng)和關(guān)聯(lián)規(guī)則。

1.3 質(zhì)量控制

嚴(yán)格納入標(biāo)準(zhǔn)，排除單次門診重復(fù)用藥、門診未用藥的數(shù)據(jù)和該縣某一兒童?？凄l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(因該院絕大多數(shù)患者為兒童，不能代表國(guó)內(nèi)一般性鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的用藥情況)。納入數(shù)據(jù)量相對(duì)較大、時(shí)間跨度長(zhǎng)，樣本具有一定的代表性。

2 結(jié)果與分析

2.1 一般情況

100 505條門診用藥記錄中，納入就診者中男性比例(58.85%)較女性(41.12%)偏高。以40-60歲的中年人最多，其次是<10歲和60-80歲年齡段就診者。門診就診者年齡構(gòu)成如表1所示。

隨著四川省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理信息系統(tǒng)逐步推廣，納入門診量呈逐步遞增趨勢(shì)，其中2013年12月份納入門診用藥量最大。納入門診用藥記錄的時(shí)間分布見圖1。通過(guò)門診用藥數(shù)據(jù)計(jì)算出門診均次用藥品種數(shù)為5.022種，單次門診用藥數(shù)量最多為18種藥品，大于10種藥品的占總門診的0.43%。

表1 納入門診用藥記錄的就診者年齡構(gòu)成

圖1 納入門診用藥記錄時(shí)間分布

2.2 頻繁項(xiàng)分析

2.2.1 單藥頻繁項(xiàng)

通過(guò)arules包中的eclat函數(shù)，設(shè)置參數(shù)最小(支持度S為0.04)求頻繁項(xiàng)集，即在門診用藥記錄中，某種藥品出現(xiàn)頻率，按照由大到小的次數(shù)排序，得到門診使用較多(頻繁)的藥品列表(表2)所示。從表2 可發(fā)現(xiàn)門診用藥以片劑、膠囊口服劑型為主，維生素B6片(24.24%)、維生素C片(22.38%)、頭孢克肟分散片(19.61%)使用最為頻繁，門診處方超過(guò)10%的有11種藥品。

表2 基層門診開具的單藥頻繁項(xiàng)

2.2.2 多藥頻繁項(xiàng)

同樣通過(guò)arules包中的eclat函數(shù)，設(shè)置參數(shù)最小(支持度S為0.04)求多種藥物(2種)的頻繁項(xiàng)集，即在門診用藥記錄中，某2種藥品合并使用出現(xiàn)頻率，按由大到小的次數(shù)排序，得到門診2種藥物合并頻繁項(xiàng)集(表3)。從表3可看出，頭孢克肟分散片與維生素C片合并使用比例約為6.99%，奧美拉唑腸溶膠囊與多潘立酮片合并使用比例約為6.38%，合并使用比例超過(guò)5%的有6種藥品組合，維生素C和維生素B6與其他藥品聯(lián)合使用的比例較高。

2.3 合并用藥分析

通過(guò)arules包中的apriori函數(shù)，設(shè)置支持度s參數(shù)為0.03，置信度參數(shù)c為0.2，在門診用藥數(shù)據(jù)中共發(fā)現(xiàn)49條規(guī)則，規(guī)則矩陣如圖2所示。

表3 基層門診合并使用2種藥物的頻繁項(xiàng)

圖2 關(guān)聯(lián)規(guī)則矩陣

矩陣圖中，圓圈大小代表橫向與縱向坐標(biāo)藥品的關(guān)聯(lián)密切程度，圓圈越大，代表橫縱向兩藥品在處方中“共現(xiàn)”的頻率越大。對(duì)規(guī)則按照c進(jìn)行排序得到前10條規(guī)則見表4。

表4 基于C排序的合并用藥關(guān)聯(lián)規(guī)則

結(jié)果顯示，活血止痛片和布洛芬緩釋膠囊聯(lián)合使用的比率(s)為3.06%。在研究門診數(shù)據(jù)中，處方開出(前導(dǎo))活血止痛片后，接著開(后繼)布洛芬緩釋膠囊的概率是74.76%，比單獨(dú)使用布洛芬緩釋膠囊的比率提升8.32倍(即提升度lift為8.32)。用相同的方法，可解釋其他規(guī)則。

在已有關(guān)聯(lián)規(guī)則中，將最大頻繁項(xiàng)維生素C做為固定后繼，設(shè)置參數(shù)提升度lift>1.0，用方法subset(rules, subset = rhs %in%“維生素C片”& lift > 1.0)進(jìn)行規(guī)則挖掘，結(jié)果見表5。

分析發(fā)現(xiàn)，頭孢克肟分散片、奧美拉唑腸溶膠囊、布洛芬緩釋膠囊、西咪替丁片、多潘立酮片及頭孢拉定膠囊6種藥物聯(lián)合使用的比率>30%，這些藥品(前導(dǎo))對(duì)維生素C片(后繼)的影響較大(lift>1.0)。該分析方法同樣適用于其他藥品的聯(lián)合使用研究。

表5 維生素C合并用藥關(guān)聯(lián)規(guī)則

3 討論

3.1 研究對(duì)象代表性和研究意義

本文采用的是從四川省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理信息系統(tǒng)中提取出來(lái)的門診用藥數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠，樣本量大，就診者性別、年齡分布符合人群一般分布規(guī)律，數(shù)據(jù)篩選嚴(yán)格，數(shù)據(jù)樣本代表了西部一般性鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的綜合水平，結(jié)果具有一定的代表意義。

針對(duì)大數(shù)據(jù)挖掘的結(jié)果，并且結(jié)合業(yè)務(wù)進(jìn)行解釋，是業(yè)內(nèi)普遍的難題。通過(guò)門診用藥數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析[3]，可反向評(píng)估基層常見病和多發(fā)病的患病率。過(guò)去因基層分布廣泛，信息化程度不高，較難評(píng)估基層常見病和多發(fā)病的患病率等，不能為科學(xué)決策提供參考。

3.2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥特點(diǎn)

結(jié)果顯示，基層用藥以治療上呼吸道感染、腹瀉、咳嗽等常見病、多發(fā)病為主，用藥品種相對(duì)集中，可為衛(wèi)生管理部門基本藥物遴選、評(píng)價(jià)、招標(biāo)、配送等提供參考和為基本藥物循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)提供指導(dǎo)。

結(jié)果顯示，維生素類藥物使用過(guò)于頻繁，其中維生素C和維生素B6片使用最為頻繁，且一般作為輔助用藥出現(xiàn)，提示可能存在維生素類藥物過(guò)度使用的情況。但維生素C并不是“有百利而無(wú)一害”的萬(wàn)能安全藥物，與其他藥物一樣，維生素C亦有其適應(yīng)范圍和功能[4]。如果過(guò)量使用，只能造成藥物浪費(fèi)，甚至引起不良后果。維生素B6用量過(guò)大可致新生兒產(chǎn)生維生素B6依賴綜合癥[5]。研究還發(fā)現(xiàn)，激素類藥物和抗生素類藥物使用比較偏高。

研究發(fā)現(xiàn)，基層聯(lián)合用藥相對(duì)合理，平均單次門診用藥品種數(shù)為5種，提示基層醫(yī)務(wù)人員處方用藥的針對(duì)性不強(qiáng)，可能存在“大處方”的現(xiàn)象。維生素類藥物門診使用比例近25%，“搭配用藥”現(xiàn)象值得注意。當(dāng)然，關(guān)聯(lián)用藥是否合理可由專業(yè)藥學(xué)人員重點(diǎn)研究確認(rèn)，如出現(xiàn)不合理現(xiàn)象，應(yīng)引起相關(guān)部門重視，采取針對(duì)性措施，引導(dǎo)基層合理用藥。

3.3 信息技術(shù)支持門診臨床用藥的啟示

目前衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)不好，尤其是尚無(wú)統(tǒng)一的藥品標(biāo)準(zhǔn)編碼[6]，信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠，影響了研究成果。下一步可探索在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理信息系統(tǒng)中構(gòu)建符合基層實(shí)際需求的門診處方模板，通過(guò)信息系統(tǒng)為基層醫(yī)務(wù)人員科學(xué)、合理用藥提供依據(jù)[7]。

4 結(jié)語(yǔ)

臨床藥物使用是一個(gè)嚴(yán)格的過(guò)程。本文僅對(duì)門診合并使用的藥品進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，而沒(méi)有考慮到患者的具體病情、診斷等重要臨床信息，研究結(jié)果的解釋性不強(qiáng)。下一步可結(jié)合患者門診診斷、癥狀等做關(guān)聯(lián)分析，評(píng)價(jià)門診用藥關(guān)聯(lián)規(guī)律，更好地解釋分析結(jié)果。