我院門急診不合理處方現(xiàn)狀分析與對策探討

史 濤，蔣 娟，林 珍，?；ɡ?/p>

（中國人民解放軍第174醫(yī)院藥劑科，福建 廈門 361003）

我院門急診不合理處方現(xiàn)狀分析與對策探討

史 濤，蔣 娟，林 珍，?；ɡ?/p>

（中國人民解放軍第174醫(yī)院藥劑科，福建 廈門 361003）

目的 促進臨床合理用藥，保障患者用藥安全。方法 依據(jù)《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》（試行）等相關(guān)文件的處方點評標準，對2012年7月至2013年9月醫(yī)院抽查的門、急診不合理處方進行分類統(tǒng)計，并分析其不合理原因。結(jié)果 在抽查的645份不合理處方中，不規(guī)范處方467張（72.40%），不適宜處方182張（28.22%），超常處方15張（2.32%）；不合理處方的問題主要集中在臨床診斷與用藥不符或診斷不全，藥品用法、用量不適宜和抗菌藥物的應(yīng)用不合理等方面。結(jié)論 門急診處方總體用藥情況較合理，但仍存在一些問題，醫(yī)院應(yīng)加大合理用藥監(jiān)管力度，醫(yī)師、藥師應(yīng)加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和責(zé)任心，促進安全、有效、經(jīng)濟地使用藥品。

處方點評；不合理處方；合理用藥

為強化醫(yī)師合理用藥和規(guī)范化書寫處方意識，提高處方書寫質(zhì)量，從2012年6月起，我院醫(yī)務(wù)處組織藥劑科成立了門急診處方質(zhì)控小組，開展處方點評工作，并對不合理處方進行干預(yù)。現(xiàn)就我院2012年7月至2013年9月門、急診不合理處方的類型及特點進行統(tǒng)計和分析，旨在為我院處方點評結(jié)果的持續(xù)改進提供參考，并針對不合理處方的現(xiàn)狀提出改進建議。

1 資料與方法

依據(jù)《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》（試行）等處方點評標準，參考藥品說明書和公開發(fā)表的國內(nèi)、外文獻及公開出版的醫(yī)學(xué)書籍，對我院2012年7月至2013年9月抽查的門、急診處方進行點評，對其中的不合理處方進行系統(tǒng)分類和統(tǒng)計分析，并探討其改進措施。

2 結(jié)果與分析

2.1 統(tǒng)計結(jié)果

每月不合理處方情況：2012年7月至2013年9月，質(zhì)控小組共抽查門、急診處方 21 366份，其中不合理處方 645份（3.02%）。開展處方點評工作后，每月不合理處方百分率有顯著降低，詳見圖1。

不合理處方類型分布：在645張不合理處方中，不規(guī)范處方467張（72.40%），不適宜處方182張（28.22%），超常處方15張（2.33%），部分處方同時存在多種不合理現(xiàn)象。詳見表1。

2.2 不合理處方分析

2.2.1 不規(guī)范處方

圖1 2012年7月至2013年9月每月不合理處方分布

表1 2012年7月至2013年9月不合理處方類型分布

書寫不規(guī)范：處方前記、正文、后記內(nèi)容不完整或缺項，主要表現(xiàn)為年齡、藥物劑型、規(guī)格、用法、用量等信息未填寫；處方未寫臨床診斷，患者性別與臨床診斷不符，如女性患者的臨床診斷為男性乳腺增生；此外，健康查體、頭暈、頭痛、腹痛、胸痛、吞咽困難、肢體疼痛、關(guān)節(jié)痛、肌痛等臨床癥狀，不能作為臨床診斷而隨意開具藥品，因引起這些臨床癥狀的原因很多，應(yīng)先確診，再對癥開具處方。

臨床診斷與用藥不符：在此次統(tǒng)計的不合理處方中，臨床診斷與用藥不符造成的不合理處方占很大比例。如臨床診斷為2型糖尿病，而開具的藥品為甲巰咪唑片、普萘洛爾片和益心舒膠囊。甲巰咪唑片主要用于各種類型的甲狀腺功能亢進癥；普萘洛爾為β－受體阻滯劑，常作為二級預(yù)防，降低心肌梗死死亡率、高血壓和勞力型心絞痛等；益心舒膠囊則為中成藥，功能主治益氣復(fù)脈、活血化瘀、養(yǎng)陰生津。以上3種藥品的適應(yīng)證均不包括2型糖尿病。造成這種現(xiàn)象的原因可能為臨床醫(yī)師對開具處方的系統(tǒng)不熟悉及對處方的規(guī)范性不夠重視。

抗菌藥物應(yīng)用不合理：此類問題主要表現(xiàn)為抗菌藥物使用指征不明確，無指征聯(lián)合使用及用法用量不合理。如臨床診斷為腰痛，醫(yī)師處方開具的藥品為克拉霉素緩釋片、頭孢克肟顆粒劑和祖師麻片。腰痛是一種臨床癥狀，并不具有抗菌藥物的使用指征，更不能聯(lián)合使用，如為了緩解腰痛這個癥狀，只使用具有祛風(fēng)除濕、活血止痛作用的祖師麻片即可。此外，青霉素類和頭孢菌素類藥物屬時間依賴性抗生素，基本無抗生素后效應(yīng)，亞細菌濃度也不產(chǎn)生抗菌作用。其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過最低抑菌濃度（MIC）的時間，通常給藥間隔期內(nèi)超過 MIC的時間為40%～60%，方可達到良好的殺菌效果，故原則上應(yīng)采用少量多次，即日用藥總量分3～4次緩慢給予［1］。但醫(yī)師開具處方時常將日用藥總量一次性給予，這樣不僅療效不佳，誘發(fā)細菌耐藥，還會增加藥品不良事件的發(fā)生概率。

超量處方：《處方管理辦法》規(guī)定，處方一般不得超過7 d用量；急診處方一般不得超過3 d用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師應(yīng)當注明理由。

藥品名稱書寫不規(guī)范：如醫(yī)師開具清潔腸道準備的復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散時，處方中使用的是商品名“恒康正清”。而《處方管理辦法》規(guī)定，醫(yī)師開具處方應(yīng)當使用藥品通用名稱，不得使用商品名。

2.2.2 用藥不適宜處方

遴選的藥品不適宜：如某男性患者診斷為龜頭炎，用藥為泛昔洛韋膠囊。龜頭炎一般為細菌感染（如念珠菌），不需要使用抗病毒藥物。

藥品劑型或給藥途徑不適宜：正確的給藥途徑是保證藥品發(fā)揮治療作用的關(guān)鍵之一。骨質(zhì)寧擦劑、氟比洛芬巴布膏、青鵬膏劑等為外用制劑，不能用于口服，而在我院的不合理處方中常出現(xiàn)將此類外用制劑用于口服的現(xiàn)象。另外，除濕止癢洗液也為外用制劑，不宜用于納肛。

藥品用法、用量不適宜：雷貝拉唑鈉片屬于長效質(zhì)子泵抑制劑，可長時間抑制胃酸分泌，用藥后1 h內(nèi)產(chǎn)生藥效，2～4 h血藥濃度達峰值，作用時間長達48 h，且對胃酸分泌的抑制作用隨劑量的增加只能輕微增強。按藥品說明書規(guī)定，每日1次服藥即可達到治療效果，若需增加藥量，可采取提高單次藥量的方法，如口服1日1次，每次20 mg（2片），不合理處方中用量為1日3次，每次20 mg，用量明顯超過正常劑量，容易造成不良反應(yīng)。此外，一些緩控釋制劑，如美托洛爾緩釋片、尼美舒利緩釋片、硝苯地平控釋片等，由于劑型的特殊性，1日1次即可達到滿意效果。由于醫(yī)師對特殊劑型藥品不了解，在處方中將此類藥品的用法用量開為1日2～3次，服藥次數(shù)增加容易增加不良反應(yīng)。

重復(fù)給藥：如某患者的臨床診斷為腸易激綜合征，用藥情況為雙歧三聯(lián)活菌膠囊、枯草桿菌腸球菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊。這2種藥物均為微生態(tài)藥物，藥理作用相似，均用于調(diào)節(jié)腸道菌群失調(diào)引起的腹瀉、消化不良、便秘等癥，治療時選其中1種即可［2］。有的甚至在同張?zhí)幏街虚_具2次相同藥物，且用法用量均相同。

2.2.3 超常處方

超說明書用藥：用藥超過說明書的適應(yīng)證和劑量范圍，既有盲目性，又易導(dǎo)致不良反應(yīng)，同時也無法律保護。如氟哌噻噸美利曲辛片的說明書中指出其適應(yīng)證為輕、中度抑郁和焦慮，而醫(yī)師處方中常將其用于呼吸困難等。超說明書用藥并非一定不合理，而是必須遵循一定的原則：一是獲取超說明書用藥相關(guān)信息與證據(jù)支持；二是患者知情同意；三是經(jīng)醫(yī)院倫理委員會和或藥事管理委員會批準；四是記錄超說明書用藥的原因及療效；五是監(jiān)測超說明書用藥的不良反應(yīng)［3］。統(tǒng)計結(jié)果顯示，我院對超說明書用藥的管理規(guī)定及患者知情同意方面有所欠缺。

3 討論與建議

3.1 醫(yī)院應(yīng)加大監(jiān)督力度

處方質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，不合理處方可能導(dǎo)致醫(yī)患糾紛及醫(yī)療事故，甚至危害患者的生命安全。我院已意識到了提高處方的重要性，制訂了處方點評管理制度，成立了處方點評小組，每月對各科室的處方進行檢查和總結(jié)，并把檢查結(jié)果公布于院內(nèi)網(wǎng)上，納入各科室的績效考核。對于不合理處方較多的科室，處方點評小組會同醫(yī)務(wù)處，深入科室指導(dǎo)，以教育為主、處罰為輔，以解決不合理處方的共性與個性問題。由近1年的處方點評結(jié)果顯示，我院的不合理處方已得到很大改善，但仍有很多不足，需引起重視。

3.2 明確不合理原因，有針對性地改進

本次不合理處方分析結(jié)果顯示，我院不合理處方問題主要集中在臨床診斷與用藥不符或診斷不全，藥品用法、用量不適宜和抗菌藥物的應(yīng)用不合理。造成不合理處方的因素：新藥增多，對治療疾病急于求成而多種藥物聯(lián)用，人情處方，醫(yī)師對藥品劑量、劑型、給藥途徑、藥品理化特性、藥代動力學(xué)規(guī)律及藥物間相互作用不熟悉等［4］。這些問題既與臨床醫(yī)師的長期用藥習(xí)慣、法律意識和安全用藥風(fēng)險意識等有關(guān)，也與藥師的業(yè)務(wù)水平和素質(zhì)有關(guān)，同時也受患者因素的影響。

3.3 采用信息化手段幫助合理用藥

目前，我院采用的是電子處方，避免了傳統(tǒng)紙質(zhì)處方因書寫潦草、字跡難認給藥師審核調(diào)配帶來的困難，但用藥的合理性問題依然未解決。醫(yī)師給患者開具處方后直接繳費，然后到藥房取藥，這種醫(yī)療程序本身就易導(dǎo)致處方的事后干預(yù)，給問題處方的糾正造成困難。一旦涉及退藥，程序復(fù)雜，患者滿意度降低。因此，改善醫(yī)院合理用藥軟件系統(tǒng)的配置很重要，利用信息自動化手段對處方進行審查，可最大限度地減少用藥錯誤，增強處方書寫的規(guī)范性，并利于快捷方便地獲取用藥數(shù)據(jù)等，同時可提高醫(yī)師與藥師的工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量［5］。

3.4 醫(yī)師與藥師應(yīng)攜手提高藥物治療水平

醫(yī)藥信息更新快，藥品說明書更新滯后。故藥師應(yīng)不斷學(xué)習(xí)，與時俱進，以提高處方點評的合理性。同時，藥師應(yīng)轉(zhuǎn)變自己的服務(wù)模式，從傳統(tǒng)的處方調(diào)劑轉(zhuǎn)換到以患者為中心的臨床藥學(xué)服務(wù)上來，更好地為臨床服務(wù)。在醫(yī)務(wù)工作中，醫(yī)師、藥師在不斷提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)和水平的同時，也要及時有效地反饋和溝通，促進安全、有效、經(jīng)濟用藥。

總之，處方點評工作是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學(xué)水平的重要手段，醫(yī)院應(yīng)高度重視處方質(zhì)量，更好地為患者服務(wù)。

［1］何文富.29 318張門診處方抗菌藥物應(yīng)用情況分析［J］.中國藥業(yè)，2005，14（10）：94－95.

［2］陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學(xué)［M］.第17版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：503.

［3］張伶俐，李幼平，曾力楠，等.15國超說明書用藥政策的循證評價［J］.中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2012，12（4）：426－435.

［4］張邦升，沈 健.130例門、急診不合理處方分析［J］.中國藥物警戒，2006，4（3）：215－217.

［5］古 今，蔡 樂.利用醫(yī)院信息系統(tǒng)加強處方點評工作［J］.中國藥業(yè)，2012，21（2）：58－59.

Current Situation of Irrational Prescriptions in Outpatient and Emergency Departments and Its Countermeasure Discussion

Shi Tao，Jiang Juan，Lin Zhen，Chang Hualei
（Department of Pharmacy，174 Hospital of PLA，Xiamen，F(xiàn)ujian，China 361003）

ObjectiveTo promote the rational drug use in clinic for ensuring the medication safety of patients.MethodsAccording to the prescriptions comments standard in the related documents of the Prescriptions Management Method and the Hospital Prescriptions Comments Management Standard（on trial），the irrational prescriptions by spot check in the outpatient and emergency departments from July 2012 to September 2013 were performed the classified statistics and their irrational causes were analyzed.ResultsAmong 645 pieces of irrational prescriptions by spot check，467 pieces（72.40%）were irregular prescriptions，182 pieces（28.22%）were unsuitable prescriptions and 15 pieces（2.32%）were supernormal prescriptions.The problems in the irrational prescriptions were mainly focused on the several aspects of the clinical diagnosis unconformity to medication，or incomplete diagnosis，impropriety of usage and dosage，and irrational use of antibacterial agents.ConclusionThe outpatient and emergency prescriptions in our hospital are basically rational on the whole，but some problems still exist，which needs to be solved.The hospital should increase the intensity for the supervision on the rational drug use，meanwhile doctors and pharmacists should reinforce their vocational study and responsibility to promote safe，effective and economical use of drugs.

prescription comments；irrational prescription；rational drug use

R969.3；R952；R451

A

1006－4931（2015）02－0052－03

2014－05－08；

2014－08－22）