18 F-FDG PET-CT顯像在惡性纖維組織細(xì)胞瘤術(shù)后局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用

劉 飛，汪世存，潘 博，展鳳鱗，倪 明，劉 昕

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院PET-CT中心，安徽合肥 230001)

惡性纖維組織細(xì)胞瘤是一種分化方向不明的未分化多形性肉瘤，1964年由O’Brien和Stout首先發(fā)現(xiàn)并提出［1]。該病好發(fā)于40～60歲中老年人，男多于女，以四肢多見，其次為腹膜后，原發(fā)于陰莖及脾臟亦均有報(bào)道［2－4]。臨床多以局部腫塊疼痛腫脹就診，病程長(zhǎng)短不一，易局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本研究回顧性分析10例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的MFH術(shù)后患者18F-FDG PET-CT顯像資料，總結(jié)后報(bào)道如下。

1 資料和方法

1．1 一般資料 選取2009年4月至2014年4月在本中心行18F-FDG PET-CT顯像的11例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的MFH術(shù)后患者，男9例，女2例，年齡31～80歲，平均55．1歲。近期1例接受放療及射頻治療肺轉(zhuǎn)移患者肺轉(zhuǎn)移灶殘存的確診依據(jù)由臨床隨訪和臨床診治經(jīng)過等情況綜合判斷得出，余局部腫瘤殘存、復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的診斷均經(jīng)臨床隨訪證實(shí)，隨訪時(shí)間均＞6個(gè)月，失訪1例。

1．2 儀器及顯像劑 采用德國(guó)Siemens公司 BiographSensation16型PET-CT顯像儀，18F-脫氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose，F(xiàn)DG)由本中心 eclipse RD型回旋加速器(美國(guó)CTI公司)及正電子藥物生產(chǎn)線(ExploraFDG4)自行合成，放化純度＞95%。

1．3 檢查方法 患者檢查前禁食4～6 h，平靜狀態(tài)下按體質(zhì)量 5．55 ～7．4 MBq·kg－1靜脈注射18FFDG顯像劑。注射后患者靜坐或安靜平臥，休息40～60 min后，排尿后分別行體部及顱腦PET-CT掃描。體部CT掃描條件:電壓120 kV，有效 mAs100，螺距5．0，層厚5 mm。PET圖像采用三維采集模式，一般6～7個(gè)床位，每個(gè)床位采集2～3 min。掃描范圍從腹股溝至顱底層面，檢查過程中患者保持平靜呼吸。采集完成后利用CT數(shù)據(jù)對(duì)PET圖像進(jìn)行衰減校正，采用有序子集最大期望值法(ordered subsets expectation maximum，OSEM)迭代重建，獲得橫斷面、矢狀面、冠狀面的PET與CT圖像及PETCT融合圖像。腦部圖像應(yīng)用3D模式采集。必要時(shí)為明確診斷可行局部延遲顯像。

1．4 圖像分析 所有 PET、CT及 PET-CT融合圖像都進(jìn)行幀對(duì)幀對(duì)比分析，PET-CT和單獨(dú)CT圖像分別由3位有影像醫(yī)學(xué)和核醫(yī)學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師獨(dú)立閱片完成。定性分析中PET圖像見非對(duì)稱性局灶性放射性攝取增高灶，同機(jī)CT上相應(yīng)部位見密度或形態(tài)異常及其他多發(fā)轉(zhuǎn)移征象，可擬診復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移;半定量分析釆用感興趣區(qū)(ROI)技術(shù)，由計(jì)算機(jī)自動(dòng)計(jì)算得到最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(Standardized Uptake Value，SUVmax)，SUVmax＞ 2．5且越大提示惡性可能性大。結(jié)合病史，在除外炎癥病變、生理性攝取及術(shù)后改變等情況后得出綜合診斷。

2 結(jié)果

按各組織器官病灶數(shù)目計(jì)算診斷效能(1例重復(fù)檢查病人累計(jì))，原發(fā)灶共11處，肩胛骨、大腿、小腿各2例，下頜骨、上臂、腘窩及左側(cè)髂骨與腹股溝各1例;局部殘存與復(fù)發(fā)灶5處，其中1例手術(shù)后局部殘存假陽性(圖1);轉(zhuǎn)移灶14處，肺3例，腋窩、腹股溝及大腿各2例，上肢、胰腺、腎上腺、腹膜后淋巴結(jié)及盆壁各1例，其中1例膀胱轉(zhuǎn)移假陰性(圖2);分析可得18F-FDGPET-CT顯像在MFH術(shù)后局部腫瘤殘存、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移監(jiān)測(cè)的靈敏度為94．7%(18/19)、特異性 90．9%(10/11)、準(zhǔn)確性96．6%(28/29)、陽性預(yù)測(cè)值 94．7%(18/19)、陰性預(yù)測(cè)值100%(10/10)。

3 討論

惡性纖維組織細(xì)胞瘤(MFH)是常見的軟組織惡性腫瘤之一，臨床表現(xiàn)多無特異性，本組研究對(duì)象術(shù)前多以局部腫塊疼痛腫脹就診，一般檢查無特異征象，與常規(guī)報(bào)道相符。MFH組織學(xué)上表現(xiàn)為顯著的細(xì)胞多形性，以成纖維細(xì)胞和組織細(xì)胞為主要成分，富含血管的膠原纖維是瘤體間質(zhì)主要組成部分［5]。腫瘤無明確分化方向，病理性核分裂象多見，常局灶性出現(xiàn)席紋狀或輪輻狀結(jié)構(gòu)［6]。目前報(bào)道主要有3種起源學(xué)說:纖維細(xì)胞起源、纖維與組織細(xì)胞雙重起源、原始間葉細(xì)胞起源［7]。新版WHO軟組織腫瘤分類重新定義MFH的本質(zhì)是組織學(xué)來源及分化方向仍不明確的未分化多形性肉瘤(undifferentiated polymorphic sarcoma，UPS)。重新定義的MFH含3種組織學(xué)亞型:席紋狀-多形性MFH(高級(jí)別UPS)、巨細(xì)胞性MFH(UPS伴巨細(xì)胞)和炎性 MFH(UPS伴明顯炎癥)。血管瘤樣MFH被納入軟組織未確定分化方向類腫瘤，新命名為血管瘤樣纖維組織細(xì)胞瘤。黏液性MFH被納入成纖維細(xì)胞性/成肌纖維細(xì)胞性腫瘤，新命名為黏液纖維肉瘤［8]。

MFH多位于深部軟組織，可沿筋膜及肌纖維浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率高。本研究10例術(shù)后患者，單純局部復(fù)發(fā)1例，單純遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移4例，局部復(fù)發(fā)伴轉(zhuǎn)移2例，復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移率高達(dá)70%，另有1例右上臂MFH多次復(fù)發(fā)，5次手術(shù)，PET-CT檢查提示右側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(圖3)。影響MFH術(shù)后預(yù)后的重要因素有:病灶大小及浸潤(rùn)深度、腫瘤組織學(xué)分級(jí)、手術(shù)方式等。因具體手術(shù)及相關(guān)治療經(jīng)過欠詳，加之病例數(shù)較少，故本研究對(duì)MFH術(shù)后局部復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的影響因素不做詳細(xì)分析。

發(fā)生在軟組織內(nèi)的病灶，CT平掃及增強(qiáng)無明顯特征，因CT空間分辨率不高，對(duì)MFH診斷及術(shù)后復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移監(jiān)測(cè)的臨床價(jià)值有限。本組研究中部分患者攜帶CT資料多顯示局部腫塊，病灶形態(tài)多樣，密度不均，不易鑒別良惡性。MRI可多參數(shù)、多層面、多方位成像，對(duì)軟組織分辨率高，是軟組織MFH檢查的首選影像學(xué)方法，因MFH細(xì)胞多形性明顯，組織學(xué)及形態(tài)學(xué)差異大，其信號(hào)變化較大，容易誤診，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及病理學(xué)結(jié)果綜合判斷。另MRI檢查禁忌證相對(duì)較多，部分患者缺乏檢查適應(yīng)證。常規(guī)影像學(xué)檢查掃描范圍有限，且多關(guān)注于解剖學(xué)變化，對(duì)于早期的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移灶及遠(yuǎn)處病變易造成假陰性。如單純以短徑是否大于1 cm判斷腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否具有一定假陰性及假陽性，PET-CT代謝顯像結(jié)合CT密度及形態(tài)學(xué)變化綜合判斷在很大程度上降低了誤診率。全身18FFDG PET-CT顯像可以在表現(xiàn)局部腫瘤活性的同時(shí)顯示患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況［9]。PETCT掃描范圍廣，一次完成全身顯像，對(duì)于惡性腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移監(jiān)測(cè)具有明顯優(yōu)勢(shì)，特別是惡性纖維組織細(xì)胞瘤等術(shù)后局部復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率高且廣泛的患者顯像極具臨床應(yīng)用價(jià)值。PET-CT不同于普通的影像學(xué)檢查，可在同機(jī)CT解剖學(xué)診斷基礎(chǔ)上，提供分子學(xué)水平代謝顯像，可于明顯器質(zhì)性變化前發(fā)現(xiàn)功能異常，進(jìn)而達(dá)到早期診斷、早期治療，明顯改善惡性腫瘤預(yù)后。

早期根治性手術(shù)治療輔助術(shù)前或術(shù)后放化療的綜合治療已成為現(xiàn)行主要的治療手段。本組研究明確手術(shù)時(shí)間9例，術(shù)后1月以上7例，其中4例未行放化療，術(shù)后不同時(shí)間均出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。臨床研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后輔助放化療有利于控制局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，提高生存率［10]。對(duì)于沒有術(shù)前放化療指針的不可切除巨大MFH患者，高強(qiáng)度聚焦超聲療法可作為促進(jìn)保肢手術(shù)的額外選擇［11]。對(duì)于治療后局部組織結(jié)構(gòu)及病灶形態(tài)、成分的改變，常規(guī)影像學(xué)缺乏特異性，PET-CT代謝顯像可明顯優(yōu)于常規(guī)影像檢查判斷術(shù)前腫瘤活性及術(shù)后腫瘤局部殘留或術(shù)后瘢痕形成，對(duì)于手術(shù)方式選擇及預(yù)后判斷提供依據(jù)。因而本研究中有兩例術(shù)后1月內(nèi)患者，檢查目的首要是判斷術(shù)后是否殘留，觀察手術(shù)效果，研究下一步治療方案。此外，PET-CT檢查可用于指導(dǎo)放療計(jì)劃及術(shù)后再分期，PET-CT顯像清楚顯示腫瘤活性部分，可為放療患者適形放療計(jì)劃提供可靠依據(jù);因腫瘤對(duì)治療有效的早期反應(yīng)為病灶活性降低，PET-CT檢查可在常規(guī)影像學(xué)顯示形態(tài)學(xué)變化前預(yù)知療效，可及時(shí)調(diào)整治療方案，免除不必要的治療，減少藥物損害及經(jīng)濟(jì)損失。

因惡性纖維組織細(xì)胞瘤術(shù)后全身轉(zhuǎn)移范圍廣泛，必要時(shí)需加掃雙下肢，以確保無明顯漏診，在本組研究過程中，所有患者均在常規(guī)全身掃描基礎(chǔ)上加掃雙下肢，并在體部掃描中要求患者將雙側(cè)上肢放于身體兩旁，實(shí)現(xiàn)無一病灶漏診。同時(shí)，因放化療可明顯降低細(xì)胞活性，減少活性組織放射性藥物攝取，需掌握PET-CT檢查指針，放療三月內(nèi)、化療三周內(nèi)慎檢，以免造成假陰性。空腔臟器必要時(shí)需充盈滿意后觀察，本組1例假陰性(圖1)，因患者病情較重，膀胱充盈欠佳，壁稍厚，與鄰近組織分界不清，未能發(fā)現(xiàn)局部腫瘤浸潤(rùn)，誤診陰性。另有1例假陽性(圖1)，左大腿脛骨外側(cè)多形性MFH術(shù)后16 d，PET-CT顯像示術(shù)區(qū)FDG代謝輕度增高，隨訪證實(shí)為術(shù)后炎性攝取。

本研究不足之處在于:病例數(shù)相對(duì)較少，統(tǒng)計(jì)學(xué)誤差偏大;廣泛轉(zhuǎn)移病例難以逐一病理證實(shí)，臨床隨訪可能存在一定誤差;另18F-FDG作為一種腫瘤非特異性顯像劑，在急慢性炎癥、肉芽腫性病變及淋巴結(jié)反應(yīng)性增生等良性病變中均可有不同程度攝取，對(duì)于MFH術(shù)后轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)固然存在一定的假陰性和假陽性。但18F-FDG PET-CT顯像在MFH術(shù)后局部腫瘤殘存、復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移監(jiān)測(cè)中仍具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值，可作為MFH術(shù)后復(fù)查的有效檢測(cè)方法。

［1] O’Brien JE，Stout P．Malignant fibrous xanthomas［J]．Cancer，1964，17(11):1445－1455．

［2] Suqiura S，Tatenum T，Sakata R，et al．Malignant fibrous histiocytoma undifferentiated pleomorphic sarcoma of the penis:a case report［J]．Nihon Hinyokika Gakkai Zasshi，2013，104(6):706－711．

［3] 何 輝，陳丹丹，王 磊．超聲檢查發(fā)現(xiàn)脾臟原發(fā)性惡性纖維組織細(xì)胞瘤一例［J]．解放軍醫(yī)藥雜志，2013，25(7):70－71．

［4] Rakic＇M，Pogorelic＇Z，Lambasa S，et al．Primary malignant fibrous histiocytoma of the spleen:recurrence eight years after splenectomy-－ report of a case and literature review［J]．Coll Antropol，2013，37(3):1007 －1010．

［5] 李惠明，李 偉，于靜紅，等．MR在惡性纖維組織細(xì)胞瘤診斷中的應(yīng)用［J]．疑難病雜志，2014，13(2):172－174．

［6] 王 東，陳 韻，劉文慈，等．惡性纖維組織細(xì)胞瘤的CT表現(xiàn)及病理特征［J]．中國(guó)介入影像與治療學(xué)，2013，10(1):45－48．

［7] Matushansky I，Hernando E，Socci ND，et al．Derivation of sarcomas from mesenchymal stem cells via inactivation of the Wnt pathway［J]．J Clin Invest，2007，117(11):3248 －3257．

［8] Fletcher CDM，Coindre JM，Molenaar WM，et al．World Health Organization classification of tumors．Pathology and genetics of tumors of soft tissue and bone［M]．Lyon:IARC Press，2002:109－126．

［9] 李 遠(yuǎn)，牛曉輝，鄧志平．18F-FDG PET-CT顯像在軟組織腫瘤診斷中的應(yīng)用［J]．山東醫(yī)藥，2011，51(8):68－70．

［10]王 姿．惡性纖維組織細(xì)胞瘤治療及預(yù)后的研究現(xiàn)狀［J]．臨床腫瘤學(xué)雜志，2011，16(1):82－85．

［11] Zhou MQ，Hu XY，He HF，et al．Neoadjuvant HIFU treatment for malignant fibrous histiocytoma:report of a case［J]．Journal of Medical Ultrasonics，2012，39(4):259 －264．