完全性植入靜脈輸液港與PICC在血液科護理的中、短期隨訪分析

左 瓊，鄔祖霞，王興兵

(安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院血液內科，安徽合肥 230001)

血液系統(tǒng)惡性腫瘤的重要治療手段之一即靜脈化療，在治療的過程中患者往往需要多次反復化療。但化療藥物一般刺激性較大，尤其對外周靜脈，主要表現為靜脈炎、藥液外滲，甚至皮下局部組織壞死［1]，并且在后期化療中增加了護理人員靜脈穿刺的難度。近年來，我科通過采用靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherallyinsertedcentralcathe-ters，PICC)以及植入中心靜脈輸液港(venous access port，VAP)來減少化療過程中外周血管的損傷，取得了不錯的效果。但PICC與VAP其應用的效果及并發(fā)癥均存在著差異，現將我科開展兩種化療輸液途徑的應用效果和并發(fā)癥等情況進行總結如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇我科收治的158例血液惡性腫瘤化療患者為研究對象，均為需要長期靜脈化療，而且外周血管條件欠佳，需中心靜脈置管化療者。按自愿分為PICC組113例及VAP組45例。其中PICC組，男65例，女48例;平均年齡(37±10．24)歲;VAP組:男29例，女16例;平均年齡(41±8．97)歲。兩組患者一般資料差異無明顯統(tǒng)計學意義(P ＞0．05)。

1．2 植入方法 所有患者均于術前常規(guī)檢查排除手術禁忌證，VAP組:患者均選擇使用植入靜脈輸液港(美國BD公司生產)，由介入醫(yī)師行頸外靜脈或鎖骨下靜脈置管，DSA導引導管頭位于上腔靜脈后，鎖骨下的建立皮下隧道和皮袋，固定VAP的注射座，護理隨訪治療間歇期每30 d 20 mL生理鹽水脈沖式沖洗輸液港系統(tǒng)，之后再使用5 mL肝素水(100 U·mL－1)脈沖式封管。

PICC組:采用美國BD三向瓣膜式4F－PICC系統(tǒng)。選擇肘部靜脈穿刺，將導管插至中心靜脈，成功后生理鹽水沖洗，尾端于體外保留6～7 cm，固定后消毒穿刺局部皮膚并固定。治療間歇期每周至少更換一次敷料，接頭每周更換一次并脈沖封管。

1．3 觀察指標 所有患者按時復診隨訪，隨訪超過12個月，PICC組患者一般在一年左右規(guī)劃性重置。評價指標包括:留置時間、使用過程中出現的并發(fā)癥及非計劃性拔管等情況。其中并發(fā)癥包括:導管的相關性感染(Catheter related blood streaminfec－tions，CRBSI)、導管移位等。

1．4 自我護理與生活質量比較 根據Karnofsk評分標準，通過隨訪收集資料，將患者自我護理與生活質量分為A級(90～100分)、B級(60～90分)、C級(0～60分)三個級別［2]。

1．5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19．0統(tǒng)計軟件進行分析，兩組導管留置時間樣本均數采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

通過Karnofsky評分評價患者自我護理與生活質量評分比較，VAP 組明顯優(yōu)于 PICC 組(Z=3．97，P ＜0．001)。具體見表1。

PICC組發(fā)生深靜脈血栓及堵塞并發(fā)癥時與VAP組幾乎無明顯差異(χ2分別為 3．71、0．178，P 分別為 0．054、0．672)，而在導管相關性感染及移位則多于VAP(χ2分別為10．719、7．697，P 分別為 0．001、0．006)，其中 VAP 患者因導管移位1例拔管(具體見表2)。

VAP組非計劃性拔管在6月以內與PICC無明顯差異，分別為 1 例和 3 例(χ2=0．164，P=0．686);在 12月以內PICC非計劃性拔管為21例明顯多于VAP組1例(χ2分別為7．189，P 分別為0．007)。

3 討論

血液惡性腫瘤患者化療過程中，因為其化療過程及周期均較長，其外周靜脈炎及藥物外滲導致皮下組織壞死發(fā)生率均較高。隨著生物材料技術的發(fā)展，PICC與VAP因其安全性較高，目前作為中心靜脈置管長期化療避免外周靜脈炎及血栓形成而廣泛應用于血液系統(tǒng)惡性腫瘤治療中，但其兩種導管在其并發(fā)癥、保留時間各有優(yōu)缺點。

表1 兩組患者Karnofsky評分比較

表2 兩組資料并發(fā)癥比較

其中，本文中PICC組CRBSI明顯多于VAP組，一般認為多數是由于穿刺點周圍皮膚的細菌移至皮下甚至靜脈而引起，特別是血液系統(tǒng)腫瘤出現的功能紊亂致凝血功能障礙，穿刺點血液滲出，加之化療過程中肝功能障礙時，隨著白蛋白降低而致組織液外滲，更加為細菌的繁殖提供良好環(huán)境，并且患者免疫力低下，極易引起感染發(fā)生。國內相關研究 PICC 的 CRBSI的發(fā)生率在2．6% ～7．4%［3]，而本文中在血液科臨床應用中因上述因素導致感染發(fā)生率則明顯較高。在使用PICC進行護理操作時，均有微生物進入導管的可能，因此接頭處的操作也成為最常見的感染來源，50%以上的CRBSI均可在導管接頭發(fā)現細菌培養(yǎng)陽性，此即CRBSI的“接頭學說”［4]。相關文獻報道深靜脈置管的感染與患者的免疫功能呈負相關，并且導管相關性感染依然是PICC置管后最嚴重的并發(fā)癥，國外數據研究顯示發(fā)生CRBSI后死亡率高達 12% ～25%［5－6]。

同時CRBSI也是影響PICC留置時間的重要原因，也為本文中PICC主要拔管因素，并且隨著留置時間越長，感染的幾率也就越高。從而使對于置管局部部位的護理成為護理工作的主要環(huán)節(jié)，其目的主要在于控制置管處細菌感染量，預防局部和全身感染。發(fā)生在本文中PICC組3月時即出現因CRBSI導致感染導致拔管1例，但6月以后則明顯增多，所以一般建議PICC導管的留置時間不宜超過6個月。

雖然VAP也存在著導管相關感染、堵塞、皮下感染、導管夾閉綜合征、纖維蛋白鞘形成等常見并發(fā)癥［7－8]，但本文在通過隨訪發(fā)現其在以上并發(fā)癥中明顯少于PICC，這可能與PICC導管在血管內長度較VAP長，且內徑較小，加之置管側上肢活動受限，出現血流速度減慢，易出現靜脈炎及血栓形導致導管阻塞及患肢腫脹及等并發(fā)癥［9]。并且，由于PICC導管存在體外部分，在護理、治療及日常生活中極易導致導管移位，而VAP則可以減少此情況發(fā)生。

相關文獻認為1 d更換一次敷料能明顯降低PICC導管穿刺部位感染率，超過5 d則危險性增加［10]。而VAP屬于植入皮下長期留置，維護僅需要每月1次，患者無須擔心自我維護，同時其整個導管在體表無暴露，可以明顯降低護理成本，且VAP其管徑較PICC粗，堵塞幾率相對較低。另外，VAP患者日常生活影響較小，可以有效的改善患者的生活質量［11－12]，通過本文隨訪對比也發(fā)現患者Karnofsky評分要明顯高于PICC組。

但PICC僅需護理人員在病房操作即可，在出現非計劃性拔管后重復性置管成功率高，適合短期內化療患者采用，特別是療程6個月以內者。而VAP操作相對較復雜，包括導管置入及皮下藥盒埋入，一旦出現導管非計劃性拔管時其可重復性操作不如PICC。而VAP手術費用較高，操作技術復雜，但根據血液惡性腫瘤患者的特點，從長遠期的效果來看其具有導管相關并發(fā)癥少、患者生活及自我護理質量高及留置時間長等優(yōu)點，可以作為一個理想的靜脈通道，適用于血液科惡性腫瘤長期靜脈化療。

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