妊娠合并血小板減少癥83例臨床分析

肖西峰 姜 鋒 趙宏喜 王曉紅

第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院婦產(chǎn)科(西安710038)

妊娠合并血小板減少癥83例臨床分析

肖西峰 姜 鋒 趙宏喜 王曉紅

第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院婦產(chǎn)科(西安710038)

目的：探討妊娠合并血小板減少癥( PT) 的病因及臨床特點(diǎn)、處理方法。方法：對(duì)83例PT患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，比較不同水平血小板減少與剖宮產(chǎn)和產(chǎn)后出血的關(guān)系。結(jié)果：導(dǎo)致PT的主要原因是妊娠相關(guān)性血小板減少癥(GT)61例(73.49%)，其次子癇前期(PE)10例(12.05%)，特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP) 7例(8.43%)。輕度和重度PT以妊娠相關(guān)性血小板減少癥最為多見，重度主要見于特發(fā)性血小板減少性紫癜。結(jié)論：妊娠合并血小板減少癥可導(dǎo)致產(chǎn)后出血，出血原因與患者自身血小板減少相關(guān)；臨床應(yīng)結(jié)合產(chǎn)婦的血小板計(jì)數(shù)水平和產(chǎn)科指征綜合判斷以決定分娩方式。

妊娠合并血小板減少癥(Thrombocytopenia in pregnancy，PT) (定義為血小板<100×109/L)是目前產(chǎn)科較為常見的妊娠合并血液系統(tǒng)疾病[1]，容易導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后出血，甚至是產(chǎn)婦腦出血及其他臟器出血；同時(shí)，新生兒顱內(nèi)出血幾率也有所增加。麻醉風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)都明顯增大，對(duì)于孕產(chǎn)婦及新生兒具有潛在危害。因此，應(yīng)針對(duì)妊娠合并血小板減少癥及時(shí)對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行診斷和治療。該研究對(duì)我院83例妊娠合并血小板減少癥患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，探討了妊娠合并血小板減少癥的發(fā)病相關(guān)因素以及臨床診治經(jīng)驗(yàn)。

資料與方法

1 一般資料 選擇2001年1月至2011年1月我院83例妊娠合并血小板減少癥患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。年齡18～39歲，平均年齡：27.54±1.6歲，孕周為30～41.3周，平均為36.6±4.3周。其中初產(chǎn)婦51例，經(jīng)產(chǎn)婦32例。

2 方 法 患者既往無血小板減少病史，在妊娠中首次發(fā)現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)<100×109/L，無臨床癥狀，抗血小板抗體陰性，診斷為妊娠相關(guān)血小板減少癥(GT )。入院后采患者靜脈血利用血細(xì)胞自動(dòng)分析儀對(duì)患者的血小板進(jìn)行測定。當(dāng)血小板計(jì)數(shù)<100×109/L，除外白血病、再生障礙性貧血、骨髓異常增生綜合征等，定義為血小板減少。其中血小板計(jì)數(shù)≥50×109/L為輕度PT，(20～50)×109/L為中度PT，≤20×109/L為重度PT。產(chǎn)后出血為胎兒娩出后24h內(nèi)陰道出血量超過500ml，或剖宮產(chǎn)術(shù)后24h內(nèi)陰道出血量超過1000ml。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用x行列表×2檢驗(yàn)，等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用趨勢χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α= 0.05。

結(jié) 果

1 血小板減少發(fā)生相關(guān)因素與血小板計(jì)數(shù)的關(guān)系 主要原因?yàn)槿焉锵嚓P(guān)性血小板減少癥(Gestational thrombocytopenia，GT)61例(73.49%)，其次子癇前期(Preeclampsia，PE) 10例(12.05%)，特發(fā)性血小板減少性紫癜(Idiopathic thmmhocytopenia purpuya，ITP)7例(8.43%)。另外3例患者分別診斷為妊娠合并肝臟疾病(2例)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并妊娠(1例),不明原因(2例)。輕度和重度以妊娠相關(guān)性血小板減少癥最為多見，重度PT主要見于特發(fā)性血小板減少。妊娠合并血小板減少癥發(fā)病原因與血小板計(jì)數(shù)的關(guān)系見表1。

表1 妊娠合并血小板減少癥發(fā)病原因

2 血小板計(jì)數(shù)對(duì)妊娠結(jié)局的影響根據(jù) 血小板計(jì)數(shù)水平分層分析。83例妊娠合并血小板減少的患者中，陰道分娩26例 ，剖宮產(chǎn)57例(表2)，共7例發(fā)生產(chǎn)后出血(8.43%)，其中輕度PT 1例，出血量為630 ml；中度PT 2例，出血量分別為670、710ml； 重度PT 4例，出血量分別為970、1100、1170ml。重度PT患者的出血程度明顯高于輕中度PT患者，見表2。

表2 83例妊娠合并血小板減少患者

討 論

1 妊娠合并血小板減少癥的相關(guān)因素分析 PT在臨床上較常見，發(fā)生率約為6%左右[1]。引起PT的原因較多，最常見的包括GT、PE、ITP，少見的有再生障礙性貧血，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，抗心磷脂抗體綜合征，妊娠膽汁淤積癥并發(fā)血小板減少，妊娠合并脂肪肝等[2]。本文病例中GT占73.49%，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。GT是一種高發(fā)病率的妊娠期特有的良性自限性病變，常見于孕晚期，抗血小板抗體陰性，可能原因?yàn)槿焉锲陂g葉酸消耗增加導(dǎo)致血清中含量下降，影響血小板生長，其特點(diǎn)是補(bǔ)充葉酸可以糾正，臨床表現(xiàn)為僅在妊娠期間出現(xiàn)血小板減少，分娩后血小板逐漸升高，大多在分娩后1月內(nèi)血小板恢復(fù)正常水平。ITP是一種免疫性疾病，由于免疫因素引起血小板破壞增加，經(jīng)常引起較嚴(yán)重的血小板減少。本文病例中ITP所致血小板減少占8.43%，高于文獻(xiàn)報(bào)道。PE是導(dǎo)致血小板減少的另一常見原因，其機(jī)理可能為子癇前期血管痙攣引起血管內(nèi)皮損傷，激活凝血，消耗過多血小板。大部分患者的血小板只是輕至中度減少，本文病例中PE致血小板減少占12.05%，低于文獻(xiàn)報(bào)道。

2 妊娠合并血小板減少癥的危害及分娩期管理 對(duì)于此類孕產(chǎn)婦，其主要危害產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)，甚至危及產(chǎn)婦生命；對(duì)于圍產(chǎn)兒，其危害性在于患兒易患同源性的免疫性血小板減少癥，導(dǎo)致顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。正常產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率占分娩總數(shù)2%～3%，本研究中，妊娠合并血小板減少產(chǎn)后出血平均發(fā)生率為8.43%，與文獻(xiàn)報(bào)道相近[3]，明顯高于正常分娩產(chǎn)后出血發(fā)生率。

本組資料及相關(guān)文獻(xiàn)均提示，血小板計(jì)數(shù)與產(chǎn)后出血有明顯相關(guān)性。血小板越低，產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)越大。因此，做好圍產(chǎn)期出血防控對(duì)于孕產(chǎn)婦及胎兒的安全具有重要意義。妊娠期血小板減少的妊娠期與分娩期管理要點(diǎn)包括[4]：①血小板減少孕婦在妊娠的任何時(shí)期，只要有出血傾向均需進(jìn)行治療；②綜合文獻(xiàn)報(bào)道以及我們的經(jīng)驗(yàn)，血小板計(jì)數(shù)≥50×109/L為分娩的安全水平，如不足，可用包括皮質(zhì)類固醇、靜注人免疫球蛋白及血小板等方案進(jìn)行綜合治療；③血小板計(jì)數(shù)<50×109/L者，分娩、手術(shù)或出血時(shí)應(yīng)根據(jù)臨床需要輸注血小板；④關(guān)于分娩方式的選擇：血小板計(jì)數(shù)≥50×109/L、凝血功能正常者，分娩方式首選陰道分娩；血小板<50×109/L并有出血傾向、或胎兒血小板<20×109/L、或有脾切除史者，臨床推薦以剖宮產(chǎn)為宜。⑤多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為陰道分娩及剖宮產(chǎn)新生兒出血并發(fā)癥并無差別，可完全由產(chǎn)科因素決定合適的分娩方式[5,6]。

綜上所述， 妊娠合并血小板減少癥患者產(chǎn)后出血發(fā)病率以及出血量與血小板減少的病因和減少程度有關(guān)。臨床應(yīng)結(jié)合產(chǎn)婦的血小板計(jì)數(shù)水平和產(chǎn)科指征進(jìn)行綜合判斷以決定適宜的分娩方式。

[1] Mc-Crae KR．Thrombocytopenia in pregnancy[J]．Hematology Am Soc Hematol Educ Program，2010：397-402．

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[3] 季 冰，李 芳，崔詠怡.妊娠合并血小板減少56例病因分析及圍產(chǎn)期處理[J].廣東醫(yī)學(xué)，2009，30(8)：1103-1104.

[4] 劉興會(huì)，王曉東,邢愛耘.產(chǎn)科臨床診療流程[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：l91-194.

[5] Myers B．Diagnosis and management of maternal thrombocytopenia In pregnancy[J]．Br J Haematol，2012,158(1)：3-15.

[6] Eunert C，Lim W，Crowther M，etal．The American Society of Hematology 2011 evidence-based practice guideline for immune thrombocytopenia[J]．Blood，2011,117(16)：4190-4207．

(收稿：2014-09-19)

妊娠/并發(fā)癥 血小板減少

R714.25

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.04.023