胰腺癌的中西醫(yī)治療進(jìn)展

袁星星 王炳予 張雅麗 劉傳峰

（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院南崗分院·哈爾濱 150001）

* 通訊作者：黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)·哈爾濱 150040

胰腺癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，根據(jù)WHO公布的統(tǒng)計(jì)資料顯示[1]，2008年全球新發(fā)現(xiàn)胰腺癌病例278 684例，發(fā)病率為3.9/10萬，占全部惡性腫瘤的2.2%。由于其早期診斷率低，惡性程度高，療效欠佳，因此5年生存率較低。目前，對(duì)于胰腺癌的治療，手術(shù)仍是有可能根治的方法，但是由于早期診斷率較低，因此綜合治療尤其是藥物治療（包括化療、放射治療、中醫(yī)藥治療）顯得尤為重要。吉西他濱是近年來被認(rèn)為是胰腺癌化療的金標(biāo)準(zhǔn)藥物，但其療效不甚令人滿意，與此同時(shí)，隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，靶向治療成為近年來胰腺癌研究的熱點(diǎn)，中醫(yī)藥治療不僅可以明顯減輕藥物的不良反應(yīng)，還能夠明顯提高患者的生存率、生活質(zhì)量，給醫(yī)學(xué)界和患者帶來了新的希望。本文現(xiàn)將對(duì)胰腺癌的中西醫(yī)治療進(jìn)展綜述如下：

1 手術(shù)治療

外科手術(shù)切除是目前為止有可能根治胰腺癌的主要治療手段，由于早期胰腺癌癥狀缺乏或不典型和檢查手段的缺失，再者因胰腺早期即可浸潤(rùn)周圍血管、包膜及遠(yuǎn)處淋巴，因而大多數(shù)患者就診時(shí)已接近中晚期，手術(shù)切除率低，并發(fā)癥較多。而且選擇合適的手術(shù)切除方式，有助于提高胰腺癌的手術(shù)切除率，對(duì)于不同部位的腫瘤，應(yīng)選擇不同的手術(shù)方式。對(duì)于無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的腫瘤，選擇胰十二指腸切除術(shù)，手術(shù)切除的范圍包括整個(gè)胰頭、遠(yuǎn)端胃、膽囊、十二指腸、遠(yuǎn)端膽總管，近端空腸，同時(shí)清掃緊鄰胰頭及膽總管右側(cè)的淋巴結(jié)[2]。對(duì)胰尾癌應(yīng)行胰尾和脾切除術(shù)，因胰尾部淋巴引流大多流向腹腔干周圍的淋巴結(jié)[3]。在對(duì)Ⅱ、Ⅲ期胰尾癌患者應(yīng)行胰尾+脾切除術(shù)時(shí)，還需清掃該處的淋巴結(jié)甚至有可能切除腹腔干[4]。晚期胰腺癌患者，一般狀況較差，大多數(shù)不能耐受根治性手術(shù)，此時(shí)應(yīng)根據(jù)患者具體情況行肝管空腸吻合術(shù)、膽管引流術(shù)、膽管支架植入術(shù)等姑息性手術(shù)，其主要目的為解除黃疸及胃腸道梗阻等癥狀。

2 化療與靶向治療

吉西他濱被認(rèn)為是胰腺癌的標(biāo)準(zhǔn)化療方案，早在1995年的ASCO會(huì)議上，一項(xiàng)關(guān)于吉西他濱與5-Fu隨機(jī)治療125例晚期胰腺癌的臨床研究結(jié)果顯示，隨診18個(gè)月吉西他濱組的中位生存時(shí)間（MST）、疾病進(jìn)展時(shí)間和臨床獲益率均高于5-Fu組（分別為5.7個(gè)月vs 2.1個(gè)月；4.2個(gè)月vs 0.9個(gè)月；24% vs 5%）[5]。美國(guó)FDA于1996年也因此批準(zhǔn)吉西他濱用于晚期胰腺癌的一線治療[6]。在過去的十年中，隨著人們對(duì)吉西他濱治療中晚期胰腺癌的探索不斷地深入，在吉西他濱的基礎(chǔ)上聯(lián)合細(xì)胞毒藥物成為研究熱點(diǎn)。由美國(guó)NCCN推薦的2藥聯(lián)合化療治療晚期胰腺癌的方案有GP（吉西他濱+順鉑）、GEMOX(吉西他濱+奧沙利鉑)、GC(吉西他濱+CPT-11)等，但大多數(shù)臨床研究表明聯(lián)合方案與單用吉西他濱相比，療效與中位生存時(shí)間無明顯優(yōu)勢(shì)[7]。吉西他濱單藥仍是晚期胰腺癌的標(biāo)準(zhǔn)化療方案，至于與其他藥物聯(lián)合使用，仍是研究的重點(diǎn)[8]。

靶向治療是通過干預(yù)腫瘤發(fā)生及生長(zhǎng)過程中特定的靶向分子，從而達(dá)到治療腫瘤的目的。其作用機(jī)制與細(xì)胞毒類藥物作用于快速生長(zhǎng)細(xì)胞的機(jī)制不同，靶向藥物可作用于所有表達(dá)特定分子的腫瘤細(xì)胞。在2005年ASCO會(huì)上公布的一項(xiàng)吉西他濱聯(lián)合厄洛替尼治療進(jìn)展期胰腺癌的Ⅲ期臨床隨機(jī)試驗(yàn)（PA-3）結(jié)果顯示，吉西他濱1000mg/m2iv與厄洛替尼100-150mg每天口服聯(lián)合治療，與單用吉西他濱組相比，聯(lián)合治療組的中位生存期明顯延長(zhǎng)（6.37個(gè)月vs5.91個(gè)月，P=0.034），聯(lián)合組輕度皮疹、腹瀉，骨髓毒性略有增多，Ⅲ/Ⅳ毒性罕見[9]，雖然這項(xiàng)研究結(jié)果飽受爭(zhēng)議，然而美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)的專家們認(rèn)為鑒于部分患者OS絕對(duì)收益超過一個(gè)月以上，可選擇適當(dāng)?shù)幕颊呤褂弥?/p>

3 放射治療

過去的常規(guī)放療時(shí)代，由于技術(shù)落后、腫瘤范圍顯示不清、副作用大、劑量低、治療時(shí)間長(zhǎng)等因素，導(dǎo)致腫瘤常常難以得到控制，近年來由于影像技術(shù)的飛速發(fā)展，新的放療技術(shù)亦隨之而產(chǎn)生。三維適形放療、立體定向放射治療等技術(shù)在胰腺癌的治療中發(fā)揮著不可替代的作用。尹永信[10]等對(duì)43例Ⅰ-Ⅲ期胰腺癌患者采用三維適形放療技術(shù)進(jìn)行放療，5-6個(gè)適形野等中心照射，劑量給予3.0～4.0 Gy/次，5次/周，總劑量40～45Gy/10～15次/2～3周，每3～6周復(fù)查CT/MRI、肝腎功、血常規(guī)等，結(jié)果顯示CR 43%，PR 51.2%，NC 11.6%，一年生存率64.72%。季洪兵[11]等采用立體定向放療（體部伽馬刀）治療胰腺癌58例，給予劑量曲線50%-90%，周邊照射總劑量3000-4800 c Gy，結(jié)果58例患者在治療后3個(gè)月完全緩解5例（8.6%），部分緩解22例（22.6%），穩(wěn)定25例（37.9%），一年生存率62.2%?，F(xiàn)代研究還對(duì)立體定向放療與吉西他濱聯(lián)合使用，觀察其療效及安全性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)立體定向放療治療中晚期胰腺癌能使腫瘤局部得到精確的照射劑量，且周圍正常組織損傷小，療效較好，加入吉西他濱顯著延長(zhǎng)無病進(jìn)展時(shí)間[12]。

4 中醫(yī)藥治療

祖國(guó)醫(yī)學(xué)并無“胰腺癌”一詞，但類似胰腺癌癥狀的論述頗多，《難經(jīng)·五十六難》：“脾之積，名痞氣，在胃脘，覆大如盤，久不愈，令人四肢不收，發(fā)黃疸，飲食不為肌膚”；《外臺(tái)秘要》：“心腹積聚，日久癥癖，塊大如杯碗，黃疸，宿食朝起嘔變，支滿上氣，時(shí)時(shí)腹脹，心下堅(jiān)結(jié)，上來搶心，旁攻兩脅，徹背連胸”，這些描述與胰腺癌出現(xiàn)腹痛、腹塊、心痛、黃疸等癥狀十分相似?！秱摗防锏摹敖Y(jié)胸”、“黃疸”、“心痛”之類的病癥，論述與胰腺癌的上腹包塊、腹痛、消瘦及惡液質(zhì)相似，都有可能包括胰腺癌的病變。近年來，有學(xué)者根據(jù)胰腺癌的文獻(xiàn)報(bào)道，將胰腺癌病名出現(xiàn)的頻次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并做歸納，結(jié)果如下：積聚（9次）、黃疸（9次）伏梁（8次）腹痛（3次）結(jié)胸（2次）痞積（1次）癥積（1次）痞塊（1次）積證（1次）心痛（1次）等[13]。另有文獻(xiàn)顯示，雖然各醫(yī)家對(duì)古代胰腺癌命名的理解有差異，但對(duì)其主要癥狀的認(rèn)識(shí)趨于一致，即腹中結(jié)塊、黃疸及疼痛[14]。

對(duì)于胰腺癌的病因病機(jī)，現(xiàn)代醫(yī)家大多責(zé)之于脾胃虛弱。吳良村[15]認(rèn)為本病之發(fā)生，多責(zé)之于脾。凡外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食不節(jié)等因素均可傷脾生積成癌。如起居失常，外感六淫，損傷脾氣，脾失運(yùn)化，痰濕內(nèi)聚，日久生積成癌；抑或七情內(nèi)傷，肝失條達(dá)，木郁土壅，橫逆犯脾，氣機(jī)阻滯，痰濁內(nèi)生，血行瘀滯，痰瘀相互搏結(jié)；此外飲食不節(jié)，內(nèi)生濕熱，蘊(yùn)久成積。何裕民認(rèn)為，胰腺癌患者盡管有時(shí)有熱毒、濕阻、痰凝、氣滯、血瘀等表現(xiàn)，但其都是在脾胃虛弱的基礎(chǔ)上衍化而來，脾虛是胰腺癌患者的根本，治療上必須以健脾益氣為治療大法[16]。周仲瑛認(rèn)為，癌癥是以正氣虧虛，癌毒搏結(jié)痰瘀而致病，正氣不足是根本，癌毒是其重要的原因[17]。

關(guān)于胰腺癌的中醫(yī)藥治療，李秋薦[18]應(yīng)用自擬扶正抗癌方（茯苓、甘草、陳皮、半夏、黃芪、西洋參、靈芝、龍葵等組成）治療晚期胰腺癌51例，治療結(jié)果顯示：治療組與對(duì)照組有效率（PR+CR） 分別為41.2%、28.6%；臨床癥狀緩解率為76.5%、40.0%；治療組中位生存時(shí)間9個(gè)月，對(duì)照組僅為3.5個(gè)月，有顯著性差異。倪依群等[19]應(yīng)用自擬微調(diào)三號(hào)方（黨參、茯苓、白術(shù)、陳皮、半夏、薏苡仁、豬苓、谷芽、麥芽等）聯(lián)合GFL方案，觀察治療組與對(duì)照組的生存期、客觀療效、生活質(zhì)量、癥狀改善狀況及毒副反應(yīng)，結(jié)果顯示具有理氣健脾化痰的微調(diào)三號(hào)方聯(lián)合化療方案治療晚期胰腺癌不僅可以延緩疾病進(jìn)展，而且還能改善生活質(zhì)量，減輕痛苦。進(jìn)一步說明中醫(yī)藥在胰腺癌的治療過程中，不僅對(duì)能延緩腫瘤生長(zhǎng)，改善臨床癥狀，減輕化療毒副反應(yīng)，還能增強(qiáng)機(jī)體免疫。馬少軍[20]等將參一膠囊聯(lián)合化療用于胰腺癌患者，觀察外周血細(xì)胞水平、免疫細(xì)胞活性，結(jié)果顯示治療組治療前后T細(xì)胞亞群和NK細(xì)胞活性均有所上升，表明參一膠囊聯(lián)合化療能夠改善晚期胰腺癌的細(xì)胞免疫狀態(tài)，維持患者免疫水平的穩(wěn)定。

5 小結(jié)

胰腺癌由于早期癥狀不明顯、惡性程度高、進(jìn)展快，因而被稱為癌癥中的“王中王”。規(guī)范化的胰腺癌根治手術(shù)、準(zhǔn)確的分期定位、明確淋巴結(jié)清掃范圍確實(shí)可以提高患者生存率，但因早期診斷率低，因而發(fā)現(xiàn)時(shí)大多已是晚期，手術(shù)不僅切除率低，而且復(fù)發(fā)率極高，因而在胰腺癌的治療過程中，主要以內(nèi)科治療為主。對(duì)于術(shù)后患者，吉西他濱單藥仍是標(biāo)準(zhǔn)方案，對(duì)于不能切除或者轉(zhuǎn)移性胰腺癌，化療可以改善存活，吉西他濱單藥是標(biāo)準(zhǔn)治療方案。吉西他濱聯(lián)合靶向治療可以改善患者生存，但尚需進(jìn)一步的臨床研究給予證實(shí)。

中醫(yī)藥是胰腺癌綜合治療中重要的手段之一，在改善臨床癥狀、提高患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期等方面的作用不容忽視。筆者認(rèn)為，胰腺癌是在正氣虛弱的基礎(chǔ)上，由癌毒衍變而來?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”、“內(nèi)傷脾胃，百病尤生”，外感六淫、情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)等均可導(dǎo)致脾氣虧虛，痰濕內(nèi)生；土壅木郁，肝失條達(dá)，血行瘀滯；痰、濕、瘀日久合而化熱，濕熱熏蒸肝膽，膽汁不循常道，外溢肌膚，故身黃。痰、濕、滯、瘀、熱相互交結(jié)，形成癌毒。癌毒漸盛，機(jī)體正氣日益衰弱，痰、濕、滯、瘀、熱日益猖獗，日久則形成惡性循環(huán)之勢(shì)。故在胰腺癌的治療過程中，除了健脾益氣等治療大法外，還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：第一，健運(yùn)脾胃的同時(shí)，還應(yīng)條達(dá)肝木；第二，用藥時(shí)常顧護(hù)脾胃；第三，適用養(yǎng)陰之品。

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