曹志群教授辯證施治膽結(jié)石經(jīng)驗

張曉彤 李玲玲 曹志群

（山東中醫(yī)藥大學2003級碩士研究生·濟南 250014）

膽結(jié)石是臨床常見病、多發(fā)病，在普通人群的發(fā)病率約為1%～10%[1]，我國膽石癥的發(fā)病率近年來也呈上升趨勢，其發(fā)病機率常隨人體年齡增加而增高，多見于女性。膽結(jié)石屬于中醫(yī)“脅痛”、“黃疸”等范疇。膽為中精之府，《素問·靈蘭秘典論》“膽者，中正之官，決斷出焉”、“凡十一臟取決于膽也”闡釋了膽之重要性。

1 病因病機

膽附于肝，為中精之府，肝膽互為表里，肝之精氣化生為膽汁，膽汁的化生和排泄由肝的疏泄功能控制和調(diào)節(jié)；膽為六腑之一，以通為順。肝失疏泄，膽汁生化失常、排泄不暢，淤滯日久，聚而成石。肝郁氣滯、膽失通降為基本病機[2]。中醫(yī)理論認為情志不暢、外邪內(nèi)侵、飲食不節(jié)，以致肝膽氣滯、濕熱壅阻或痰濕內(nèi)蘊，通降失常、疏泄失調(diào)而引起膽氣郁結(jié)，久熬成石。與西醫(yī)成因及其機制大致相同，西醫(yī)認為膽結(jié)石均系膽汁成分在一定條件下發(fā)生沉淀、結(jié)聚成形、留滯于膽系內(nèi)逐漸增長而成。若能掌握這一過程，及時予以中止，即有可能阻止膽結(jié)石的形成及發(fā)展。這與中醫(yī)理論中“圣人不治以病治未病”、“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”的未病先防及已病防傳有異曲同工之妙。

2 膽結(jié)石的臨床診斷

診斷有賴于臨床表現(xiàn)和超聲波、影像學檢查，臨床上膽囊結(jié)石以飽餐后出現(xiàn)突發(fā)性劇烈絞痛為特征，肝內(nèi)膽管結(jié)石癥狀多以右上腹部肝區(qū)出現(xiàn)反復性疼痛悶脹為主，伴畏寒、發(fā)熱等癥狀，膽總管結(jié)石的典型特征是絞痛、高熱、寒戰(zhàn)、黃疸。中醫(yī)臨床診斷主要因病因病機的不同而出現(xiàn)不同臨床表現(xiàn)[3]。肝郁氣滯型主要表現(xiàn)為右上腹隱痛或脹痛不適，易怒，噯氣頻作，無明顯發(fā)熱惡寒，可伴口苦，納差，舌淡紅苔薄白，脈弦；濕熱中阻型主要表現(xiàn)為右上腹絞痛或劇痛，心煩口苦，惡心嘔吐，口干口苦，可有身目發(fā)黃，小便渾濁色黃，大便粘滯，糞便灰白，舌苔黃膩，脈弦滑或數(shù)；正虛瘀阻型主要表現(xiàn)為腹部持續(xù)鈍痛或輕度壓痛，面色枯萎，皮膚黃晦，小便短黃，大便干結(jié)，舌質(zhì)淡或絳紫，苔干如砂，脈弦細無力或弦澀。

3 膽結(jié)石的中醫(yī)辯證治療

中醫(yī)治療應(yīng)以“急則治其標，緩則治其本”為治療大法，辯證施治，以疏肝行氣，清利濕熱，利膽排石，健脾和胃等為治則辨證組方，本病以肝膽失疏為本，氣滯血瘀、濕熱內(nèi)蘊為標，并以此為理論基礎(chǔ)創(chuàng)立利膽排石湯。藥物組成:柴胡15g，白芍24g，炒枳殼15g，茵陳24g，炙雞內(nèi)金15g，金錢草24g，郁金15g，黃芪30g，砂仁9g。主治：膽石癥。

腹痛明顯者加百合、烏藥、醋元胡等；腹脹明顯者，加青皮、佛手、木香等，甚者加用酒大黃；乏力甚者重用黃芪；納差明顯者加焦三仙、薏苡仁等；舌苔黃膩者加秦皮、澤瀉、虎杖等；舌紫暗，脈弦澀者加丹參、赤芍等。

膽石癥多由情志不暢或濕熱、痰濕等邪氣導致膽氣不疏，柴胡、白芍、枳殼組成四逆散透邪解郁、疏肝利膽；茵陳、郁金能舒膽和胃，現(xiàn)代藥理發(fā)現(xiàn)，茵陳具有利膽、促進膽汁分泌的作用；《本草匯言》言：“郁金，其性輕揚，能散郁滯，順逆氣”。雞內(nèi)金健胃消食、化積排石，《醫(yī)學衷中參西錄》載：“雞內(nèi)金，雞之脾胃也。中有瓷石、銅、鐵皆能消化。其善化瘀積可知”。金錢草利濕退黃、排石通淋，藥理研究發(fā)現(xiàn)其能促進肝細胞分泌膽汁，使膽小管內(nèi)膽紅質(zhì)含量增多，內(nèi)壓增高，膽道括約肌松弛，促進膽汁分泌[4]；并且有緩解疼痛及抗炎作用。黃芪益氣扶正，砂仁理氣醒脾。

4 驗案舉隅

劉某某，男，73歲，2012年06月08日。初診：膽結(jié)石1年余。間歇性發(fā)熱腹痛，腹脹，噯氣頻作，食欲欠佳，大便稍干，小便深黃，舌暗苔黃膩，脈弦。腹部彩超：膽囊結(jié)石（填滿形）。黃芪30g，青皮12g，白芥子3g，茵陳30g，金錢草45g，砂仁9g，炙內(nèi)金15g，柴胡15g，白芍30g，炒枳殼18g，醋元胡24g，虎杖12g，酒大黃6g。2012年06月14日復診：服藥后諸癥好轉(zhuǎn)，未發(fā)熱，腹痛減輕，納可，多食后腹脹，大便稍干，小便調(diào)，舌暗，苔白厚，脈弦。上方加芒硝3g，瀉熱通便，潤燥軟堅。2012年06月22日復診：偶夜間腹痛，腹脹減輕，納眠可，大便軟，成形，小便調(diào)，舌暗，苔白厚，脈沉，上方加醋莪術(shù)6g，行氣散結(jié)消積。2012年07月01日復診：無明顯腹痛腹脹，納可，二便調(diào)，舌脈無異常，腹部彩超示：膽囊結(jié)石較前明顯減少。加王不留行9g，調(diào)理而愈。

按：初診病患以濕熱中阻，肝氣郁滯，肝脾不和為病機，故以清利濕熱，利膽排石，疏肝健脾，理氣止痛。二診諸癥好轉(zhuǎn)，稍加藥物瀉熱通便，潤燥軟堅。三診濕熱之象已去，加醋莪術(shù)行氣散結(jié)消積。末診未見明顯不適，稍加調(diào)理以竟全功。

[1] Jemal A，Siegel R，Ward E，et a1.Cancer statistics 2006[J].Cancer J Clin，2008，56（2）:106-130.

[2] 朱培庭.膽石病“從肝論治”要點[J].上海中醫(yī)藥大學學報，2007，21(6):1-3.

[3] 劉明鳳、周世雙.膽結(jié)石的臨床治療[J].中外醫(yī)療，2012，17(2):95.

[4] 曹萍，褚小蘭，范崔生.金錢草類中藥的研究概況[J].江西醫(yī)學院學報，2005，45（1）：110-113.