延續(xù)護理與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)性研究進展

湯 晶 姒怡冰

延續(xù)護理是醫(yī)院、家庭、社區(qū)之間的相互合作，協(xié)調(diào)和信息共享，并為病人提供無縫隙連續(xù)服務(wù)。它也是病人出院后回家休養(yǎng)或是回到社區(qū)進行后續(xù)治療的紐帶，然而傳統(tǒng)的護理服務(wù)僅限于住院病人，病人一旦出院，護理工作便不再延續(xù)。本文通過對國內(nèi)外延續(xù)護理與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)情況的對比，提倡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)院服務(wù)的有效結(jié)合，充分發(fā)揮各自優(yōu)勢，為居民提供高質(zhì)量、方便可及的衛(wèi)生服務(wù)。

1 延續(xù)護理定義

國內(nèi)有學(xué)者將延續(xù)護理定義為:醫(yī)療機構(gòu)通過系統(tǒng)地設(shè)計一系列護理行為，使病人在轉(zhuǎn)換了不同健康照顧場所后，如醫(yī)院轉(zhuǎn)換為家庭，一樣可以得到高質(zhì)量、與原各項措施具有協(xié)調(diào)性、連續(xù)性的護理［1］。即使有部分病人疾病得到相對控制或疾病緩解后出院，由于所患疾病的復(fù)雜性，自我管理存在相當(dāng)?shù)碾y度，病人仍有很高的健康照護需求［2］。潘美開等［3］認(rèn)為，糖尿病病人出院后治療依從性降低，而出院后的持續(xù)治療很重要，病人及家屬對出院后的疾病恢復(fù)相關(guān)知識需求增加，且更趨于需要上門延續(xù)服務(wù)，可以看出，部分病人出院后仍需得到延續(xù)護理。同時，國內(nèi)也有研究［4］指出，有些病人很難在住院期間一次性完成疾病全程的治療與康復(fù)，出院后大多數(shù)病人只能通過回院復(fù)診來延續(xù)治療和獲取相關(guān)的康復(fù)信息，因此，健康需求遠不能滿足病人及家屬的需求。

2 延續(xù)護理與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)研究現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢

2.1 國外研究現(xiàn)狀 延續(xù)性護理干預(yù)模式是從美國科羅拉多大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的一個延續(xù)性護理研究項目發(fā)展而來［5］，它強調(diào)隨著病人轉(zhuǎn)移到家庭和社區(qū)，其治療和護理也應(yīng)該從醫(yī)院持續(xù)性地投射到家庭和社區(qū)［6］。該模式通過跟蹤和管理病人從住院到回歸家庭全過程，提高病人及照顧者的自我護理能力［7］。Van Walraven C 等［8］指出，延續(xù)性護理能夠改善病人的健康結(jié)果，降低其急性住院后的再入院率。

另一方面，美國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有受過專業(yè)培訓(xùn)的合格護士為病人在其家中提供護理照料和治療。護士通過家庭訪視的方式對病人及其照料者進行健康促進及疾病預(yù)防有關(guān)的主題教育，這種服務(wù)的最終目標(biāo)是給出院病人提供持續(xù)的照護，并使他們在家中重新恢復(fù)健康。隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，社區(qū)護士可以在病人家中提供部分服務(wù)，比如自我注射、持續(xù)非臥床腹膜透析等，社區(qū)護士還可根據(jù)病人的個體需求，在訪視病人時提供相應(yīng)的?？谱o理。當(dāng)病人需要再次入院時，社區(qū)護士還負(fù)責(zé)向醫(yī)師提供病人的信息?，F(xiàn)在國際上有不少國家或地區(qū)的社區(qū)護理工作是在家庭醫(yī)師團隊的基礎(chǔ)上開展的，效果較好［9］。

2.2 國內(nèi)研究現(xiàn)狀 筆者查閱近五年的相關(guān)文獻發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)有關(guān)延續(xù)護理的研究仍以電話、信件、登門隨訪、Email、護士門診等方式居多，而有關(guān)病人出院后轉(zhuǎn)診至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行后續(xù)治療或?qū)Ч芫S護的研究相對較少。有許多病人，例如慢性病病人［10］、攜帶導(dǎo)管出院病人［11］，他們需要經(jīng)常往返于醫(yī)院、社區(qū)進行治療和康復(fù)，在治療環(huán)境不斷變化的時候，無法避免會因醫(yī)院和社區(qū)服務(wù)的不銜接等各種因素導(dǎo)致醫(yī)療護理服務(wù)的中斷，這就可能導(dǎo)致病人不能很好地恢復(fù)疾病，因此完善機構(gòu)間的連續(xù)性服務(wù)不可忽視。延續(xù)護理在我國內(nèi)地的發(fā)展仍未成熟，它不僅涉及到醫(yī)務(wù)人員對出院病人的健康指導(dǎo)、上門隨訪等內(nèi)容，還需要廣泛的社會支持系統(tǒng)［12］。有調(diào)查顯示［13］，有33.3%的護士認(rèn)為病人出院意味著護理服務(wù)的結(jié)束，40.5%的病人出院時沒有獲得相應(yīng)的指導(dǎo)。

另一方面，我國社區(qū)護理尚處于初步發(fā)展階段，國內(nèi)各地區(qū)之間也存在顯著差異［14］。社區(qū)居民對社區(qū)護理的理解比較狹隘，不能充分理解社區(qū)護士價值，大部分人仍覺得社區(qū)護士只需打針、發(fā)藥，以至于很多時候社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的職能未能得到充分發(fā)揮［15］。目前國內(nèi)很多社區(qū)護理工作內(nèi)容仍偏重以二級預(yù)防為主的護理活動，例如靜脈輸液、肌內(nèi)注射、測量血壓、家庭訪視等［16］。

2.3 延續(xù)護理與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)展望 延續(xù)護理被認(rèn)為是高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)所必不可少的環(huán)節(jié)，對慢性病的康復(fù)、成本效益控制、有效利用醫(yī)療衛(wèi)生資源都起到至關(guān)重要的作用［17］。國外及我國香港地區(qū)進行的延續(xù)護理所取得的積極成效通常是由護士主導(dǎo)的多學(xué)科團隊共同協(xié)作的結(jié)果［18］，然而，我國要發(fā)展延續(xù)護理，還面臨著許多困難。其一，我國還未出臺有關(guān)延續(xù)護理的法規(guī)與制度，也就沒有相關(guān)的準(zhǔn)則約束或保護醫(yī)護人員及病人。其二，社區(qū)與醫(yī)院的轉(zhuǎn)診機制還不成熟，盡管已有醫(yī)院相繼開展延續(xù)護理服務(wù)，也僅僅是采用電話、門診、信件等方式，很少有醫(yī)院將出院病人轉(zhuǎn)診至社區(qū)進行后續(xù)治療及護理作為延續(xù)護理的一種方式。

3 小結(jié)

隨著社會的發(fā)展，人民生活水平的提高，人們對自身健康問題也愈加重視，尤其對延續(xù)護理的渴望更是日漸增加，延續(xù)護理必定會成為醫(yī)院工作的重要組成部分，如何使延續(xù)護理模式規(guī)范化、制度化仍需不斷研究。同時，在構(gòu)建合理的延續(xù)護理模式時，如何充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心這一資源，而不是單單就醫(yī)院的醫(yī)護人員對病人進行電話、隨訪等單一的延續(xù)護理方式，這也值得我們進一步研究。

［1］程 波，袁 芳.對腦卒中康復(fù)期患者實施延續(xù)護理的研究進展［J］.護理學(xué)雜志，2014，29(4):84－85.

［2］陳 燕.北京地區(qū)慢性心力衰竭患者延續(xù)性照護模式的初步探索［D］.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院碩士研究生學(xué)位論文，2013.

［3］潘美開，陳 茜，邱月群，等.糖尿病患者對醫(yī)院延續(xù)服務(wù)需求的調(diào)查研究［J］.醫(yī)學(xué)信息，2010，5(7):1687－1688.

［4］李 晴，周婷婷，李韜彧，等.延續(xù)護理在腹膜透析治療腎病綜合征伴急性腎損傷患者中的應(yīng)用［J］.中華護理雜志，2012，47(2):114－117.

［5］高凱霞.應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)對膀胱造瘺患者延續(xù)性護理干預(yù)和結(jié)局評價［D］.山西醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，2014.

［6］董玉靜，尚少梅，么 莉，等.國外延續(xù)性護理模式研究進展［J］.中國護理管理，2012，12(9):20－23.

［7］陳 曦，畢越英，陳海花.連續(xù)護理的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀及展望［J］.中華護理雜志，2012，47(8):758－760.

［8］Van Walraven C，Oake N，Jennings A，et al.The association between continuity of care and outcomes:a systematic and critical review.Journal of Evaluation in Clinical Practice，2010(16):947－956.

［9］巫云輝，曹世義，邱德星.基于家庭醫(yī)生團隊的社區(qū)護理模式探討［J］.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，2013，30(2):109－111.

［10］湯維娟.上海市癌癥病人連續(xù)性照護模式的構(gòu)建［D］.第二軍醫(yī)大學(xué)護理學(xué)院，2011.

［11］張秋娥.PICC 帶管出院患者延續(xù)護理中的并發(fā)癥發(fā)生狀況與對策［J］.當(dāng)代護士:?？瓢?下旬刊)，2012(11):66－68.

［12］徐建秀.我國延續(xù)護理模式研究進展［J］.中國護理管理，2012，12(9):18－19.

［13］付 偉，李 萍，鐘銀燕.延續(xù)性護理研究綜述［J］.中國實用護理雜志，2010，26(4):27－30.

［14］郭佳鈺，周 娟，劉秀娜.我國社區(qū)護理現(xiàn)狀［J］.社區(qū)護理，2012，26(12):3351－3354.

［15］王 茜，王 薇，胡 燕.中美社區(qū)護理現(xiàn)狀的比較及對我國的啟示［J］.全科護理，2014，12(8):679－682.

［16］李蘊明.國內(nèi)社區(qū)護理有待完善［N］.醫(yī)藥經(jīng)濟報，2010－04－12(W03).

［17］簡 平，劉義蘭，李保華，等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心延續(xù)護理現(xiàn)狀調(diào)查［J］.護理學(xué)雜志，2013，28(23):12－13.

［18］欒海麗，孫國珍，邵筱敏.慢性病患者延續(xù)護理研究進展［J］.護理學(xué)雜志，2014，29(7):92－94.