食管癌術(shù)后空腸造瘺雙向置管病人的臨床觀察及護(hù)理

孫櫻韜，蔣 莉，馮 臖，徐欣軼，楊安安

近年來(lái)，我國(guó)食管癌的發(fā)病率有上升趨勢(shì)［1］，食管癌根治術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥包括肺部感染、肺不張、吻合口瘺和切口感染等［2］，為了降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)傷口愈合，病人術(shù)后需留置胃管，引流胃液，減少胃部張力，促進(jìn)吻合口的愈合。研究顯示，留置胃管會(huì)導(dǎo)致病人咳嗽能力降低，易引起反流及肺部感染［3］。我院自2013年開(kāi)始應(yīng)用空腸造瘺雙向置管，手術(shù)過(guò)程中于腹部做一小切口，將胃管通過(guò)空腸逆行向上，通過(guò)幽門(mén)后進(jìn)入胃部行胃腸減壓，起到引流胃液的作用，同時(shí)在置入胃管腹部的切口旁再做一小切口，留置營(yíng)養(yǎng)管作為空腸造瘺，作為術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑。將負(fù)壓吸引器連接逆行置入胃部的胃管，利用重力引流的作用使胃液引流的效果更好，能降低病人術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生，同時(shí)病人的鼻腔不存在管道刺激，不影響病人術(shù)后咳嗽、排痰能力，能降低病人術(shù)后發(fā)生肺部感染的概率。但從腹部打孔通過(guò)空腸逆行插入胃管有引起腸瘺和腹部癥狀的可能，而且由于留置胃管位置與傳統(tǒng)位置不同，所以其護(hù)理方法也有所不同，ICU護(hù)理人員通過(guò)腹部體征觀察、沖洗胃管、觀察引流情況等，對(duì)2013年1月—12月在我院行食管癌空腸造瘺雙向置管的18例病人進(jìn)行觀察及護(hù)理。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年1月—12月在我院行食管癌根治術(shù)的 病人18例，均為男性，年齡（60.39±6.57）歲，體重指數(shù)（BMI）為（21.70±2.86）kg／m2。

1.2 置管方式 所有病人均在左側(cè)腹部行小切口，將無(wú)菌胃管經(jīng)腹部切口通過(guò)空腸逆行向上，通過(guò)幽門(mén)后進(jìn)入胃部行胃腸減壓，同時(shí)在置入胃管腹部的切口旁再做一小切口，留置無(wú)菌營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行空腸造瘺，作為術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑，留置導(dǎo)管均在腹部使用縫線與皮膚固定。

2 結(jié)果

18例病人在術(shù)后（14.78±7.45）d出院，1例病人術(shù)后發(fā)生食管氣管瘺，經(jīng)過(guò)護(hù)理于術(shù)后41d康復(fù)出院，其余病人未發(fā)生肺部感染等術(shù)后并發(fā)癥，所有病人均未發(fā)生自行拔管。

3 觀察與護(hù)理

3.1 導(dǎo)管的觀察與護(hù)理

3.1.1 胃管的觀察與護(hù)理 胃管接負(fù)壓吸引器，保持－0.2 kPa～－0.4kPa負(fù)壓，保持導(dǎo)管通暢，固定妥善，無(wú)扭曲、無(wú)打折。由于置胃管的方式與傳統(tǒng)方式不同，體外部位的導(dǎo)管使用縫針與皮膚固定，胃管一旦滑出將無(wú)法再次插入，所以必須每班檢查胃管的固定情況，縫線是否松脫，導(dǎo)管是否滑出，有異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。每班注意觀察引流胃液的性質(zhì)、顏色和量，由于腸道具有往下的蠕動(dòng)波，胃管有可能隨著蠕動(dòng)波從幽門(mén)進(jìn)入十二指腸，導(dǎo)致無(wú)法引流胃液，所以應(yīng)特別注意引流胃液量的變化［4，5］。每班2次使用溫水低壓沖洗胃管，防止管道被黏稠的胃液堵塞，避免高壓沖洗引起胃部不適。

3.1.2 胸管的觀察與護(hù)理 食管癌根治術(shù)后病人需要留置胸管以便引流胸液，為了更好地引流胸液，病人血壓平穩(wěn)后應(yīng)保持半臥位，抬高床頭30°，妥善固定胸管，為病人留出足夠的長(zhǎng)度以便翻身、活動(dòng)，但也不宜過(guò)長(zhǎng)，以免胸管受壓、扭曲。胸管接水封瓶，保持水封瓶?jī)?nèi)液面低于胸腔60cm，每班2次觀察水封瓶?jī)?nèi)水柱波動(dòng)情況，定時(shí)擠壓引流管，保持引流通暢，防止發(fā)生胸腔積液，每班觀察引流液的性質(zhì)、顏色和量，如果每小時(shí)引流液在100mL以上，呈血性，持續(xù)3h，則提示有活動(dòng)性出血，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系進(jìn)行處理。

3.2 腹部體征的觀察 因胃管及營(yíng)養(yǎng)管均從腹部切口進(jìn)入空腸，腹部及腸道均有創(chuàng)傷，所以有引起腸瘺的可能，應(yīng)密切觀察病人的腹部體征，每班2次觸診病人腹部，了解病人有無(wú)腹痛、腹脹；每班2次觀察腹部周?chē)袩o(wú)腸液滲出，若有異常及時(shí)通知醫(yī)生，并作好局部皮膚護(hù)理。

3.3 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

3.3.1 肺部感染及肺不張 術(shù)后早期鼓勵(lì)病人咳嗽，因胃管不經(jīng)鼻腔插入，所以病人的咳嗽能力不受管道刺激的影響，術(shù)后早期加強(qiáng)霧化及背部叩擊，協(xié)助病人咳嗽、咳痰［6，7］。對(duì)于傷口疼痛的病人，可讓病人環(huán)抱胸腹部，或按壓頸部傷口，減少病人因傷口而引起的疼痛及不適，促進(jìn)咳嗽、咳痰。

3.3.2 腹脹 全身麻醉手術(shù)會(huì)影響病人的腸道蠕動(dòng)能力，所以術(shù)后早期鼓勵(lì)病人在床上進(jìn)行腿部活動(dòng)，對(duì)于經(jīng)過(guò)評(píng)估活動(dòng)能力較好、生命體征平穩(wěn)的病人可以協(xié)助病人在術(shù)后早期下床活動(dòng)，避免腸粘連，同時(shí)促進(jìn)腸道活動(dòng)，有利于病人術(shù)后的恢復(fù)。每班詢問(wèn)病人排氣情況，以了解病人的腸道恢復(fù)情況。

3.3.3 代謝紊亂 食管癌病人術(shù)后需要禁食禁飲，營(yíng)養(yǎng)攝入以靜脈營(yíng)養(yǎng)或者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主，這與病人術(shù)前的飲食習(xí)慣、途徑、攝入量等都有所區(qū)別，同時(shí)部分病人術(shù)前因食管病變、吞咽困難而造成進(jìn)食減少，存在營(yíng)養(yǎng)不良的可能，病人術(shù)后有發(fā)生電解質(zhì)紊亂的可能，需密切觀察病人的出入量、電解質(zhì)變化，及時(shí)根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整攝入的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及補(bǔ)充電解質(zhì)。

3.3.4 腹瀉 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人易發(fā)生腹瀉［8，9］，主要原因有營(yíng)養(yǎng)液過(guò)冷、營(yíng)養(yǎng)液濃度過(guò)高、營(yíng)養(yǎng)液滴速過(guò)快等。所以在為病人實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)遵循從低濃度到高濃度，逐漸添加自備飲食，從少量逐漸增至人體需要量，使用加熱器使?fàn)I養(yǎng)液保持38℃～40℃，使用營(yíng)養(yǎng)泵等控制滴速，營(yíng)養(yǎng)液輸注結(jié)束后及時(shí)沖洗管道，避免營(yíng)養(yǎng)管堵塞。

食管癌根治術(shù)創(chuàng)傷大，病人術(shù)后的呼吸道護(hù)理及營(yíng)養(yǎng)尤為重要。雖然空腸造瘺雙向置管可能有造成腸瘺的可能，但是其對(duì)于病人術(shù)后的呼吸道護(hù)理及營(yíng)養(yǎng)支持較傳統(tǒng)的經(jīng)鼻置管具有一定的優(yōu)勢(shì)，而且病人的舒適度及耐受性更好，無(wú)咽部哽噎感，降低了病人的痛苦。

［1］ 任建松，李倩，關(guān)鵬，等.中國(guó)2008年消化道常見(jiàn)惡性腫瘤發(fā)病、死亡和患病情況的估計(jì)及預(yù)測(cè)［J］.中華流行病學(xué)雜志，2012，33（10）：1052－1055.

［2］ 唐夢(mèng)琳，陳克芳，嚴(yán)明霞.空腸雙向置管在食道癌三切口術(shù)后的應(yīng)用及護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2002，17（6）：445－446.

［3］ 華嘯，張雙民，唐曉燕.空腸雙向置管在胰－十二指腸切除術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用［J］.黑龍江醫(yī)學(xué)，2010，34（4）：270－272.

［4］ 張素蘭，向明芳，羅蕾，等.食管癌切除術(shù)后患者行空腸造瘺雙向置管的護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2007，22（12）：28－29.

［5］ 謝天鵬，李強(qiáng)，彭林，等.空腸造瘺雙向置管在食管癌手術(shù)中的應(yīng)用［J］.四川腫瘤防治，2007，20（4）：245.

［6］ 李玉，李宗峰.食管癌切除術(shù)附加雙向空腸造瘺的臨床觀察［J］.中國(guó)醫(yī)師雜志，2011，13（12）：1667－1668.

［7］ 肖平，榮昊，莊翔.空腸造瘺雙向置管在高齡食管癌手術(shù)中的臨床應(yīng)用［J］.腫瘤預(yù)防與治療，2011，24（3）：176－177.

［8］ 張霖，付茂勇，楊紹福，等.食管癌術(shù)后空腸穿刺造瘺腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的臨床效果［J］.世界華人消化雜志，2012，20（28）：2709－2712.

［9］ Tatsuo K，Yu Sato，Kazuhito Yajima，etal.Pedunculated gastric tube interposition in an esophageal cancer patient with prepyloric adenocarcinoma［J］.World J Gastrointest Oncol，2011，3（5）：75－78.